Клинический случай: Наращивание кости с использованием техники Tentpole

Применение гиалуроновой кислоты

В дальнейшем представлена успешная реконструкция дефекта верхнечелюстной кости с использованием модифицированной техники GBR. За счет стабилизации костных частиц с помощью сшитой гиалуроновой кислоты и поддержки коллагеновой мембраны несколькими опорными винтами достигается достаточная стабильность увеличения, что позволяет избежать технично чувствительного применения костных блоков или оболочек.

Для обеспечения фиксированной имплантации даже при наличии костных дефектов необходимы обширные увеличительные меры. К ним в основном относятся либо блоковые трансплантаты, либо мембранная поддержка с использованием частичного костного заменителя (GBR – Контролируемая регенерация кости). Техника GBR, сравнительно простая в применении, предпочитается многими специалистами. Однако ее эффективность ограничена, так как из-за закрытия раны и связанного с этим давления мягких тканей происходит апикальное движение увеличения, что приводит к неполному заполнению дефекта. Это явление можно обойти, «иммобилизировав» увеличивающий материал, чтобы создать стабильное пространство между твердыми и мягкими тканями.

По этой причине для предсказуемого лечения этих дефектов в основном применяются методы с «устойчивыми к положению» аугментатами. Наилучшим образом документированным методом здесь является использование аутогенных костных блоков, часто в сочетании с медленно рассасывающимся КЕМ и мембраной.

Аутогенные костные блоки считаются материалом выбора для горизонтальной регенерации. Однако использование аутогенной кости также имеет недостатки, такие как ограниченная доступность и необходимость времязатратного забора с риском заболеваемости в месте забора и резорбции в месте получения.

Аллогенные костные блоки часто описываются как равноценная альтернатива аутогенным, однако до сих пор неясно, сопоставимы ли ожидаемые показатели успеха и долгосрочные результаты.

Для обеспечения менее инвазивной и максимально бескомпликационной концепции лечения для пациента предлагается методика GBR с частицами КЕМ и подходящей барьерной мембраной. Однако для обеспечения сохранения объема и поддерживающей функции мембраны необходимо принять соответствующие меры для оптимизации устойчивости к положению частиц графта.

Техника Tentpole для стабилизации мембраны

С помощью так называемой техники Tentpole предлагается многообещающий минимально инвазивный вариант лечения, который до сих пор в основном применялся для регенерации вертикальных дефектов.

С помощью остеосинтетических винтов можно избежать коллапса мембраны под давлением лоскута и таким образом обеспечить стабильное пространство для регенерации. Увеличение объема теперь может происходить с использованием частиц костного заменителя. Для покрытия увеличенного объема и остеосинтетического винта используется барьерная мембрана. Автор использует либо штанговые винты, либо остеосинтетические винты с широкой и плоской головкой, чтобы обеспечить стабилизацию мембраны и избежать перфорации мембраны и находящегося над ней лоскута. Тем не менее, в принципе все еще существует риск дестабилизации частиц графта, особенно при использовании быстро рассасывающейся коллагеновой мембраны. Это приведет к увеличению давления мягких тканей на остеосинтетический винт, который со временем будет пробивать десну и таким образом может вызвать потерю объема. По этой причине в практике автора используется сшитая гиалуроновая кислота, которая служит как для смешивания костного заменителя, так и для «пропитки» мембраны.

Увеличение с помощью Sticky Bone

В следующем случае используется медленно рассасывающееся костное заменяющее вещество для обеспечения объемной стабильности увеличения. Вместо стандартного лечения на основе бычьего DBBM автор использует свиную костную минерал (Smartgraft, Regedent), который также обеспечивает высокую объемную стабильность увеличения, но лучше интегрируется в новую кость, чем DBBM.

Смешивание свиного костного минерала с сшитой гиалуроновой кислотой (xHyA – hyaDENT BG, Regedent) позволяет врачу получить формуемую пасту, которая обеспечивает улучшенную стабильность положения костных частиц. Другие преимущества гиалуроновой кислоты, которые на всех этапах заживления в практике автора ранее показали положительный эффект, варьируются от уменьшения отека на ранних стадиях, ускоренной реваскуляризации до значительно более короткого времени заживления и значительно лучшей костной интеграции KEM. Кроме того, известно, что сшитая гиалуроновая кислота замедляет профиль распада натуральных коллагеновых мембран.

Благодаря более продолжительному пребыванию мембраны, аугментат и остеосинтетические винты дольше защищены от проникающей мягкой ткани. Потенциал сшитой гиалуроновой кислоты в GBR был продемонстрирован в недавно опубликованном клиническом исследовании, в котором латеральная аугментация в нижней челюсти проводилась либо по классическому протоколу GBR с DBBM и натуральной коллагеновой мембраной, либо с комбинацией DBBM/мембрана и сшитой гиалуроновой кислотой. Через шесть месяцев группа xHyA показала значительно больший прирост объема (8 мм прирост ширины против 4 мм). Анализ структуры кости показал в группе xHyA значительно больше новообразованной кости и значительно меньше остаточных частиц авитального костного заменителя.

Клинический случай

60-летний пациент обратился с пародонтально поврежденной ситуацией в верхней челюсти с левой стороны. Желанием пациента было – даже после потери боковых зубов – получить фиксированное протезирование. Из-за пародонтального заболевания пациента следовало ожидать значительных костных дефектов (Рис. 1 и 2). Мы решили провести двухэтапное вмешательство. На первом этапе был выполнен аугментационный процесс, который состоял из комбинации латерального/вертикального костного наращивания и внешнего синус-лифта, а имплантация была выполнена на двух последующих этапах лечения. Сначала были удалены не подлежащие сохранению зубы 14, 15 и 16, и пациент был приглашен на аугментационное вмешательство через четыре недели после заживления мягких тканей. После местной анестезии была выполнена кристальная инцизия и подготовка мукопериостального лоскута в комбинации с вертикальным расслаблением. Обнаружена выраженная костная атрофия в передней области и особенно выраженный костный дефект в задней области, а также в области синуса Q2 (Рис. 3). Чтобы обеспечить достаточное костное предложение для запланированного протезирования на двух имплантатах, должен был быть выполнен синус-лифт и латеральная аугментация в смысле GBR с барьерной мембраной и костным заменителем. Для этого было смешано свиное костное заменяющее вещество с медленным профилем резорбции с сшитой гиалуроновой кислотой, чтобы достичь более точной аугментации и лучшей стабильности положения (Рис. 4). Чтобы обеспечить дополнительную стабильность для аугментированной области и поддержать коллагеновую мембрану, были введены несколько тентирующих винтов (длина 8 мм, [ 1,4 мм, Ustomed) (Рис. 5). Передняя область была заполнена свиным костным минералом, стабилизированным xHyA, покрыта натуральной коллагеновой мембраной (SMARTBRANE, Regedent) и закрыта горизонтальными матричными швами в комбинации с одиночными кнопочными швами, чтобы обеспечить максимально бесстрессовое закрытие (Рис. 6 и 7). Рисунок 8 показывает рентгеновский снимок сразу после аугментации. Пациент был проинформирован после операции и получил как антибиотики, так и анальгетики. Антисептическое полоскание рта в нашей практике рекомендуется только с третьего дня после операции, чтобы не снизить экспрессию фибробластов на начальной стадии заживления раны.

Удаление швов произошло через десять дней. Обнаружилось хорошее раннее заживление раны (Рис. 10). Дальнейший процесс заживления прошел без осложнений. Через четыре недели после операции наблюдалась нераздраженная десна (Рис. 10).

Повторное вмешательство произошло через шесть месяцев после наращивания кости. После формирования мукопериостального лоскута обнаружился прекрасно консолидированный челюстной гребень без признаков резорбции трансплантата. Объем был полностью сохранен до головок винтов (Рис. 11). Винты удалось без проблем удалить, и установка двух имплантатов (Screw-Line [ 4,3, L11; Camlog) была возможна благодаря достаточному объему кости в правильном положении (Рис. 12–14). Рисунок 14 показывает рентгеновский снимок после имплантации, а рисунок 15 — бесстрессовое закрытие раны, при котором отказались от вертикальных разгрузок. В рамках обнажения следует предпринять меры для компенсации дефицита мягких тканей (Рис. 16). Здесь была использована ацеллюлярная дермальная матрица (Novomatrix) для оптимизации как ширины, так и высоты мягких тканей. Кроме того, реконструктивная тканевая матрица была смочена гиалуроновой кислотой. Затем были установлены два формирователя десны, операционная область была закрыта бесстрессовым швом, и гиалуроновая кислота была адаптирована для улучшения заживления раны (Рис. 17 и 18). Процесс заживления, а также дальнейшее лечение протекали без особенностей. Рисунок 19 показывает оптимизированные условия мягких тканей. Рисунки 20 и 21 показывают клиническую ситуацию после установки финальной работы с заключительным рентгеновским снимком (Рис. 21).

Резюме

В данном случае удалось провести сложную аугментацию, такую как реконструкция атрофированной верхней челюсти с помощью техники GBR, стабилизировав костные частицы с помощью сшитой гиалуроновой кислоты и поддерживая коллагеновую мембрану несколькими тентующими винтами. Это позволило избежать дополнительного забора костной ткани или использования аллогенных трансплантатов (костных блоков или пластин) для пациента.

Преимущества этой применяемой техники, по мнению автора, заключаются в стабильности объема увеличенной области и значительно лучшей интеграции медленно рассасывающихся частиц графта благодаря сшитой гиалуроновой кислоте. За счет уменьшения отека и благоприятного заживления твердых и мягких тканей снижается заболеваемость пациентов и послеоперационный риск. Комбинация и дополнительное использование ацеллюлярной дермальной матрицы для утолщения мягких тканей оказалась очень эффективной и особенно щадящей для наших пациентов.

Эта статья опубликована в IJ Implantologie Journal.