Мягкие ткани: различия – оптимизация – влияние

Без функционирующей мягкой ткани проблемы и боли предопределены. То, что мягкая ткань не равна мягкой ткани, показывает нам простой, почти непрофессиональный взгляд в полость рта: язык, щека, небо — все выглядит по-разному, имеет разную структуру и разные функции. Но каждая мягкая ткань, как правило, заживает довольно хорошо. Трансплантации возможны. Мягкая ткань защищает кость, но без кости и мягкая ткань ничего не стоит.

Существует множество способов различать и описывать различные типы тканей в рту. Однако самым важным различием является то, является ли мягкая ткань "прикрепленной", то есть зафиксированной, или "неприкрепленной" и подвижной. Другие параметры для различения мягкой ткани — это кератинизация, толщина, текстура или общий фенотип. Насколько важны качество и количество мягкой ткани, чтобы зубы и особенно имплантаты имели прикрепленную мягкую ткань. Является ли она в конечном итоге кератинизацией или нет, второстепенно, пока мягкая ткань прикреплена.

Мягкие ткани вокруг зубов

Профиль прохождения зубов через мягкие ткани определяется сулкусом и обычно плотной десной, непосредственно прилегающей к зубу. Она имеет гирляндную форму и в зависимости от фенотипа может иметь более четырехугольные или треугольные зубы. Высшая точка десны — это папилла, которая заполняет межзубное пространство. Самая низкая точка, как правило, находится вблизи середины зубной коронки и немного смещена дистально. Дальше апикально находится неподвижная десна, которая отделена от прикрепленной десны мукогингивальной границей (МГГ). МГГ особенно важна для классификации рецессий и в случае покрытия рецессий для выбора оптимальной техники покрытия.

Мягкие ткани вокруг зубов не должны быть слишком заметны при улыбке (Gummy Smile), но при этом должны быть видимы в достаточной степени.

Мягкие ткани вокруг имплантатов

Для эстетических требований к имплантатам действуют те же правила, что и для зубов. Желателен более толстый фенотип, который более устойчив к рецессиям и внешним воздействиям. Насколько мы были уверены, что оптимальные мягкие ткани оказывают прямое положительное влияние на заболеваемость периимплантитом, настолько же разочаровывает, что это не так. Идеальные мягкие ткани вокруг имплантатов положительно влияют на индексы налета и кровоточивости. Мягкие ткани получают выгоду, на кость нет прямого влияния.

Если потребуется модификация мягких тканей, менее важно, произошла ли модификация до, во время или после костной аугментации. Важно, чтобы оптимизация мягких тканей была завершена на момент установки коронок, так как последующие вмешательства несут более высокий риск неудачи.

Оптимизация мягких тканей

Возможности оптимизации мягких тканей вокруг зубов и имплантатов разнообразны: от проверенных временем методов, таких как трансплантаты соединительной ткани (ТСТ) или свободные трансплантаты слизистой оболочки (СТС), до матриц коллагена различной плотности или техник, которые используют только матричные белки эмали или гиалуроновую кислоту.

Оптимизация мягких тканей не поддается простому сравнению. Хотя используются отчасти схожие техники, условия и показатели успеха значительно различаются. Если необходимо работать вокруг зубов с имеющейся ситуацией, которую можно изменить максимум с помощью ортодонтической терапии, то вокруг имплантатов следует создать ситуацию, которая, по возможности, не ухудшится.

Техники

Будь то стандартизированное покрытие рецессии с помощью классической или модифицированной туннельной техники или коронального смещенного лоскута – трансплантаты соединительной ткани или заменители материалов зарекомендовали себя как выгодные для этого применения. Хотя золотым стандартом по-прежнему остается аутологичный трансплантат, результаты с этими техниками вокруг зубов остаются стабильными в течение длительного времени, если первичное заживление прошло успешно. Ключевым фактором здесь часто является исходная ситуация. Чем менее благоприятна она, тем более вероятно, что полное покрытие не может быть достигнуто.

Если результат по зубам хорошо предсказуем, то шансы на успех при покрытии рецессий вокруг имплантатов значительно хуже. Даже с использованием аутогенных трансплантатов рецессии вокруг имплантатов нельзя надежно покрыть. По этой причине тщательная подготовка имеет решающее значение.

Еще одна техника, которая незаслуженно считается очень инвазивной, - это свободный слизистый трансплантат. Показания для этой техники можно свести к нескольким ситуациям: с одной стороны, передние зубы нижней челюсти с рецессиями вокруг зубов, с довольно тонким фенотипом и отсутствующей прикрепленной десной, с другой стороны, в ситуациях без прикрепленной слизистой вокруг имплантатов в нижней челюсти до или после протезирования. В верхней челюсти отсутствующая прикрепленная слизистая обычно восстанавливается с помощью пластики перемещения в рамках обнажения.

Во всех случаях аутологичные трансплантаты берутся с неба. Для получения BGT доступны две основные техники: получение в виде субэпителиального трансплантата, например, с помощью одной инцизии или техники Trap-Door, а также в виде FST, который затем депителиализируется. Однако ткани, полученные таким образом, значительно отличаются друг от друга.

Субэпителиальные BGT

В глубоких слоях находятся железистая и жировая ткани, которые на полученном трансплантате явно видны и нередко составляют значительную часть трансплантата.

Депителизированное FST

В верхних слоях практически нет железистой и жировой ткани. Полученный трансплантат очень компактный и почти полностью состоит из соединительной ткани.

Разница также заметна интра- и послеоперационно. С одной стороны, оба BGT отличаются по обработке. В процессе заживления субэпителиальное BGT подвержено большему усадке, в то время как депителизированное FST со временем даже склонно к некоторой пролиферации.

Но и заменяющие материалы вносят ценный вклад в улучшение ситуации с мягкими тканями. В дефектах переключения эти заменяющие материалы могут надежно заполнить небольшую вестибулярную впадину или также использоваться вокруг зубов в рамках покрытия рецессий. Следует только учитывать, что заменяющие материалы не должны быть подвергнуты воздействию и нельзя рассчитывать на такой же прирост объема, как при использовании аутологичных трансплантатов.

Влияние на мягкие ткани и заживление ран

Забор мягких тканей с неба по-прежнему является одной из процедур с самой высокой заболеваемостью. Хотя научные данные указывают на то, что не столько размер трансплантатов, сколько глубина забора имеет решающее значение, было бы хорошо иметь материалы, которые не только ускоряют заживление ран для улучшения результата, но и уменьшают дискомфорт для пациента.

PRP/PRGF – PRF

Концентраты собственных кровяных клеток пользуются хорошей репутацией и были прекрасно исследованы научно. Кроме того, что забор крови для некоторых пациентов воспринимается как очень неприятная процедура, данные о улучшении заживления мягких тканей очень хорошие. В области операции можно наблюдать улучшение заживления ран, уменьшение отека и снижение заболеваемости. В сочетании с костными увеличениями можно получить "липкую кость" с помощью кровяных концентратов, что упрощает обработку и улучшает результат.

Если кровяной концентрат используется для хирургического вмешательства, нет ничего против дополнительного применения на небе.

Коллаген

Коллагеновые мембраны зарекомендовали себя не только для улучшения заживления, но и как носитель или для профилактики кровотечений. Здесь также данные показывают значительное улучшение заживления ран и меньшее количество рубцовой ткани. Отказ от использования коллагеновых матриц при БГТ/ФСТ значительно снижает заболеваемость. Дополнительные расходы и происхождение коллагена (чаще всего свиной) также не следует оставлять без внимания.

Белки матрицы эмали

Если в рамках покрытия рецессии используются белки матрицы эмали, остаток можно без опасений применять в области раны на небе. Данные здесь очень однозначны и показывают значительно более быстрое восстановление сосудов в первые дни после операции. Белки матрицы эмали также могут использоваться только для заживления ран, при этом они раскрывают свой полный потенциал скорее в области пародонтальной регенерации.

Гиалуроновая кислота (гилауронан)

Гиалуроновая кислота в последние годы вышла из ниши в центр внимания. Гиалуроновая кислота, производимая сегодня с помощью бактериальной ферментации, идентична той, что содержится в организме человека. Гиалуроновая кислота положительно влияет на снижение отека, уменьшение заболеваемости и дополнительно способствует снижению образования рубцов. При использовании с костнымиaugmentation, гиалуроновая кислота, аналогично "Sticky Bone", полученному из концентрации собственной крови, может стабилизировать аугментат. Если гиалуроновая кислота используется во время операции, она может быть применена для улучшения заживления раны также на нёбе. И здесь использование носителя является преимуществом для дополнительного увеличения времени действия.

Резюме

Управление мягкими тканями является важной частью почти всех хирургических вмешательств. При костныхaugmentation оно обеспечивает отсутствие деhисценций и предсказуемое заживление кости. Вокруг имплантатов оно приводит к снижению индексов кровотечения и налета, а вокруг зубов восстанавливает естественную эстетику. Достаточно толстая мягкая ткань защищает кость от резорбции. Как бы важны ни были мягкие ткани, мы не должны забывать, что это всего лишь один из элементов мозаики, который приводит к желаемому успеху. Твердые ткани не менее важны. Но также не следует забывать о факторах, связанных с пациентами. В заключение можно привести слова профессора доктора Стефана Фикла: “Кость стоит твердо, но мягкие ткани — это охрана!”

Этот материал опубликован в Implantologie Journal.