Осложнения во время и после стоматологической профилактики

Профессиональные  чистки  зубов  (ПЧЗ)  и  терапии  пародонтита часто делегируются стоматологами специально обученному стоматологическому персоналу. При проведении чисток зубов и лечении пародонтита, помимо стоматологического инструментария, используются, среди прочего, ультразвуковые насадки, устройства для порошково-водной струи, различные растворы для полоскания и полировочные пасты. Хотя в большинстве случаев процесс проходит гладко, могут возникнуть осложнения.

Консультация со стоматологом

Стоматологические гигиенисты и медицинские ассистенты по стоматологии — это обученный и квалифицированный персонал, чьи компетенции в основном связаны с профилактикой и терапией пародонтита. Здесь они значительно облегчают работу стоматолога. Однако, несмотря на всю осторожность и рутину при лечении, время от времени могут возникать осложнения. Особенно подвержены этому группы риска, к которым, например, относятся пациенты с иммунодефицитом, пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями или аллергиями, а также пациенты с предшествующими повреждениями эндокарда, кардиостимуляторами, органными трансплантациями или диабетики. Также у пациентов с сильно запущенным пародонтитом могут возникать осложнения при лечении. Поэтому всегда важно перед лечением проконсультироваться с лечащим стоматологом и, при необходимости, немедленно информировать его о возникших осложнениях.

Эмфизема

Эмфиземой называют непатологические включения воздуха или газа в мягкие ткани. Они могут возникать во время чистки зубов, например, при использовании порошково-водяных струйных устройств (рис. 1a и b). Проблематичными и особенно уязвимыми являются пародонтально поврежденные зубы или измененные ткани вокруг имплантатов, где нет плотного и герметичного края. Специально разработанные насадки для очистки карманов для порошково-водяного струйного устройства обычно имеют как мезальные, так и дистальные отверстия, из которых может выходить порошок или вода. Таким образом, порошково-водяная струя попадает не только на поверхность зуба, но и с другой стороны распыляется прямо в мягкие ткани (рис. 1c). В случае эмфиземы пациенты часто жалуются на внезапно возникающую сильную боль. Из-за включения воздуха возникает отек и, возможно, хрустящий звук при пальпации. Однако эти симптомы часто ошибочно принимаются за аллергические реакции, например, из-за местного анестетика.

Важно, чтобы при подозрении на эмфизему мягких тканей был привлечен стоматолог. Если эмфизема имеет большое распространение или оказывает давление на дыхательные и/или кровеносные сосуды, это может редко привести к угрожающим жизни обстоятельствам. В таком случае направление к специалисту по челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) или в клинику становится необходимым. Выбор терапии - это антибиотикотерапия и обезболивание. В большинстве случаев пациенты не показывают симптомов через три дня.

Совет для практикующего врача: Проверьте глубину зондирования перед использованием порошково-водяных струйных устройств. Если имеются очень глубокие карманы без буковичной костной границы, используйте устройство очень осторожно или вернитесь к ручной чистке. Если, несмотря на осторожность, что-то произойдет, проинформируйте пациента и выпишите как антибиотики, так и анальгетики. Контроль на следующий день рекомендуется.

Пародонтальные абсцессы после чистки зубов

У пациентов с тяжелым пародонтитом и высокой микробной нагрузкой с секрецией из карманов или в ситуациях с нераспознанным эндо-паро-очагом может произойти образование абсцесса в результате профессиональной чистки зубов на этапе гигиены. Причина этого заключается в том, что при очистке зубных поверхностей может произойти спонтанное заживление воспаленного края десны. В этом случае волокна в десне становятся более упругими, плотно прилегают к зубу и образуют своего рода «герметик». Однако из-за того, что при чистке зубов микробная нагрузка в глубоких пародонтальных карманах не уменьшается, теперь здоровая десна, герметизируя, препятствует оттоку секрета из кармана. Это приводит к накоплению воспалительного секрета и образованию абсцесса (рис. 2a и b). Это вызывает болезненное опухание десны. Поэтому стоматолог должен заранее решить, целесообразно ли в таких случаях пропустить этап гигиены перед терапией пародонтита и сразу начать терапию пародонтита или провести эндодонтическое лечение, чтобы предотвратить образование «герметика» и, следовательно, абсцесса. Однако если происходит абсцедирование, карман необходимо немедленно очистить или, в более тяжелых случаях, абсцесс хирургически вскрыть. В исключительных случаях может потребоваться также антибиотикотерапия.

Бактериемия

Бактериемией называют попадание бактерий в кровоток. Полость рта с более чем 700 различными видами бактерий является не только источником инфекции, но и воротами в кровеносную систему, дыхательные и пищеварительные пути. Даже небольшие повреждения слизистой оболочки полости рта могут привести к тому, что бактерии будут переноситься в другие области тела. Во время домашней чистки зубов бактериемия имеет преобладание до 26 процентов, тогда как риск при стоматологической профилактике возрастает до 40 процентов. В терапии пародонтита преобладание бактериемии достигает даже 80 процентов, поскольку субгингивальное дебридирование является инвазивным лечением. Однако это зависит прежде всего от воспалительного состояния десен и пародонта, а также от гигиены полости рта пациента. При этом правило таково: чем выше степень воспаления и чем хуже гигиена полости рта, тем выше риск бактериемии. Пограничный эпителий, представляющий собой переход десны к зубу и в зубную лунку, является единственным местом в организме, где бактерии могут проникать в другие области из-за прерывания эпителия и переноситься через кровоток. Например, у пациентов с тяжелыми пародонтитами могут быть обнаружены повышенные воспалительные показатели в анализе крови. В бактериальных культурах крови также можно выявить патогенные микроорганизмы из полости рта. Особенно у пациентов с риском, имеющих предшествующие заболевания эндокарда или сердечных клапанов, лечение в стоматологической практике может вызвать эндокардит. Но также плохо контролируемые диабетики, пациенты после замены суставов или трансплантации органов, а также ревматики могут быть подвержены риску бактериемии. Поскольку это представляет собой серьезный риск для здоровья, такие рекомендации, как от Немецкого общества кардиологии, советуют предохранять этих пациентов антибиотиками перед лечением. Эти пациенты должны получить 2 г амоксициллина или альтернативно 600 мг клиндамицина перорально за час до начала лечения в случае непереносимости пенициллина. Дополнительно рекомендуется полоскание рта 0,2% раствором хлоргексидина. Особенно у пациентов с риском крайне важно провести подробное обсуждение между стоматологом и ассистентом по профилактике. Кроме того, настоятельно рекомендуется в случае неясностей проконсультироваться с лечащим врачом или специалистом.

Но даже пациенты, не относящиеся к группе риска, могут жаловаться на дискомфорт после терапии пародонтита. Из-за высокой бактериальной нагрузки, помимо болей в области десен, может возникнуть реакция в виде лихорадки. Из-за высвобождения бактерий из их связей и последующего переноса патогенных микробов и их токсинов в кровоток иммунная защита пациента может значительно активироваться. Пациенты должны быть заранее проинформированы о возможных побочных эффектах.

Совет для практикующего врача: если возникает сильное кровотечение, пациент должен оставаться в практике на некоторое время после лечения для наблюдения, а при необходимости его следует пригласить на контроль на следующий день. В любом случае: антикоагулянты или ингибиторы агрегации тромбоцитов ни в коем случае не должны быть отменены или заменены в практике.

Пациенты с нарушениями свертываемости крови

Как известно, пациенты с измененной свертываемостью крови, особенно при хирургических вмешательствах, представляют собой риск осложнений в стоматологической практике. Но даже при терапии пародонтита, реже при профессиональной гигиене полости рта, могут возникать повышенные кровотечения. Если у пациента известно о приеме ингибиторов агрегации тромбоцитов, таких как, например, Аспирин, риск кровотечения можно оценить или обсудить с лечащим врачом. Большая опасность существует у пациентов, страдающих еще не диагностированной гемофилией или синдромом Виллебранда, а также имеющих выраженный гингивит. Если возникают сильные кровотечения, необходимо немедленно сообщить стоматологу. Такие меры, как полоскание с транексамовой кислотой или наложение повязки на десну, могут быть использованы для облегчения кровотечения. Рекомендуется оставить пациента с сильными кровотечениями на дополнительный час в ожидании, чтобы можно было контролировать течение. Особенно это следует учитывать после введения местных анестетиков с адстрингентами. Тем не менее, терапия пародонтита или профессиональная гигиена полости рта имеет гораздо более благоприятные прогнозы для пациентов с нарушениями свертываемости крови, чем постоянно воспаленные десны. Особую осторожность следует проявлять у пациентов, принимающих антикоагулянты, такие как, например, кумарины. Если они дополнительно получают антибиотик в рамках терапии, это может привести к сильным нарушениям из-за дополнительно измененного усвоения витамина К в кишечнике. Эти инциденты крайне редки.

Совет для практикующего врача: у пациентов с риском всегда следует помнить о необходимости актуального анамнеза. В случае неясностей помогут рекомендации AWMF (Рабочей группы научных медицинских обществ e.V.).7 В случае сомнений необходимо согласование с врачом-специалистом.

Вывод

Как ПЗР, так и закрытая терапия пародонтита могут привести к осложнениям, которые не всегда предсказуемы и могут иметь серьезные последствия. Особенно пациенты с риском должны быть согласованы с стоматологом и, при необходимости, с терапевтом перед началом лечения. Если возникает осложнение, необходимо быстрое и правильное действие как со стороны ассистента, так и со стороны стоматолога.

Статья опубликована в Dental Tribune .