Осложнения во время и после стоматологической профилактики

Профессиональная чистка зубов и терапия пародонтита часто делегируются стоматологами специально обученным стоматологическим ассистенткам и гигиенисткам. При проведении чистки зубов и лечении пародонтита, помимо стоматологического инструментария, используются, среди прочего, ультразвуковые насадки, порошково-водяные струйные устройства, различные растворы для полоскания и полировочные пасты. Хотя в большинстве случаев процесс проходит гладко, могут возникнуть осложнения. В следующей статье объясняется, почему важно, чтобы ассистент всегда консультировался с лечащим врачом.

Стоматологические гигиенистки и стоматологические ассистентки - это обученный и квалифицированный персонал, чьи компетенции в основном связаны с профилактикой и терапией пародонтита. Здесь они значительно облегчают работу стоматолога. Однако, несмотря на всю осторожность и рутину в лечении, время от времени могут возникать осложнения. Особенно подвержены риску группы, к которым относятся, например, пациенты с иммунодефицитом, пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нарушениями обмена веществ или аллергиями, а также пациенты с поврежденным эндокардом, кардиостимуляторами, пересадками органов или диабетики. Также у пациентов с сильно запущенным пародонтитом могут возникать осложнения при лечении. Поэтому всегда важно перед лечением консультироваться с лечащим стоматологом и, при необходимости, немедленно информировать его о возникающих осложнениях.

Эмфизема

Эмфиземой называют непатологическое накопление воздуха или газов в мягких тканях. Это может происходить, например, во время чистки зубов с использованием порошковых водоструйных устройств (рис. 1a и b). Проблематичными и особенно уязвимыми являются зубы с пародонтальными повреждениями или измененные ткани вокруг имплантатов, где нет плотного и жесткого края, который бы герметично прилегал. Специально разработанные насадки для чистки карманов для порошковых водоструйных устройств обычно имеют как мезальные, так и дистальные отверстия, из которых может выходить порошок или вода. Таким образом, порошковая водоструйка попадает не только на поверхность зуба, но и распыляется непосредственно в мягкие ткани с другой стороны (рис. 1c). В случае эмфиземы пациенты часто жалуются на внезапно возникающую сильную боль. Из-за накопления воздуха возникает отек и, возможно, хрустящий звук при пальпации. Однако эти симптомы нередко ошибочно принимаются за аллергические реакции, например, из-за местного анестетика.

Важно, чтобы при подозрении на эмфизему мягких тканей был привлечен стоматолог. Если эмфизема имеет большое распространение или оказывает давление на дыхательные и/или кровеносные сосуды, это может привести к угрожающим жизни обстоятельствам. В этом случае направление к специалисту по челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) или в клинику становится неизбежным. Выбор терапии - антибиотики и обезболивание. В большинстве случаев пациенты не показывают симптомов через три дня.

Совет для практикующего врача

Перед использованием порошково-водяных струйных устройств проверьте глубину зондирования. Если имеются очень глубокие карманы без буковичной костной границы, используйте устройство очень осторожно или прибегните к ручной чистке. Если, несмотря на осторожность, что-то произойдет, проинформируйте пациента и выпишите как антибиотики, так и анальгетики. Контроль на следующий день рекомендуется.

Пародонтальные абсцессы после чистки зубов

У пациентов с тяжелым пародонтитом и высокой микробной нагрузкой с секрецией из карманов или в ситуациях с нераспознанным эндо-паро поражением может произойти образование абсцесса в результате профессиональной чистки зубов (ПЧЗ) на этапе гигиенической обработки. Причина этого заключается в том, что при чистке зубных поверхностей может произойти спонтанное заживление воспаленного края десны. В этом случае волокна в десне становятся упругими, плотно прилегают к зубу и образуют своего рода «герметик». Однако из-за чистки зубов микробная нагрузка в глубоких пародонтальных карманах не уменьшается, и теперь здоровая десна, герметизируя, препятствует оттоку секрета из кармана. Это приводит к накоплению воспалительного секрета и образованию абсцесса (рис. 2a и b). Это вызывает болезненное опухание десны. Поэтому стоматолог должен заранее решить, имеет ли смысл в таких случаях пропустить этап гигиенической обработки перед терапией пародонтита и сразу начать терапию пародонтита или провести эндодонтическое лечение, чтобы предотвратить «герметизацию» и, таким образом, образование абсцесса. Однако, если происходит абсцедирование, карман необходимо немедленно очистить или в более серьезных случаях абсцесс хирургически открыть. В исключительных случаях может потребоваться дополнительная антибиотикотерапия.

Совет для практикующего врача

Точная оценка ситуации перед лечением важна. Если причина первично эндодонтическая, следует провести трепанацию, а карман, который в этих случаях представляет собой свищевой ход, оставить в покое. Если имеется пародонтальная поражение, целесообразно сразу провести пародонтальное дебридирование.

Бактериемия

Бактериемия - это попадание бактерий в кровоток. Полость рта с более чем 700 различными видами бактерий является не только источником инфекции, но и входными воротами в кровеносную систему, дыхательный и пищеварительный тракт. Даже небольшие повреждения слизистой оболочки полости рта могут привести к тому, что бактерии будут переноситься в другие части тела. Во время домашней чистки зубов бактериемия имеет распространенность до 26 процентов, а риск при стоматологической профилактике возрастает до 40 процентов.

В терапии пародонтита распространенность бактериемии достигает даже 80 процентов, так как субгингивальное дебридирование является инвазивным лечением.1 Однако это зависит прежде всего от состояния воспаления десен и пародонта, а также от гигиены полости рта пациента. При этом правило таково: чем выше степень воспаления и чем хуже гигиена полости рта, тем выше риск бактериемии. Краевой эпителий, являясь переходом от десны к зубу и в зубную лунку, представляет собой единственное место в организме, где бактерии могут проникать в другие области из-за нарушения эпителия и переноситься через кровоток. Например, у пациентов с тяжелыми пародонтитами могут быть обнаружены повышенные воспалительные показатели в анализе крови. В бактериальных культурах крови также могут быть обнаружены патогенные микроорганизмы из полости рта. Особенно у пациентов с риском, имеющих предшествующие заболевания эндокарда или сердечных клапанов, лечение в стоматологической практике может вызвать эндокардит. Но также плохо контролируемые диабетики, пациенты после замены суставов или трансплантации органов, а также пациенты с ревматизмом могут быть подвержены риску бактериемии. Поскольку это представляет собой значительный риск для здоровья, такие рекомендации, как от Немецкого общества кардиологии, рекомендуют предохранять этих пациентов антибиотиками перед лечением. Таким пациентам необходимо за час до начала лечения принять 2 г амоксициллина или альтернативно при непереносимости пенициллина 600 мг клиндамицина перорально. Дополнительно полезно полоскание рта 0,2% раствором хлоргексидина. Особенно у пациентов с риском крайне важно провести подробное обсуждение между стоматологом и ассистентом по профилактике. Кроме того, настоятельно рекомендуется при неясностях консультироваться с лечащим врачом или специалистом.

Но даже пациенты без риска могут жаловаться на дискомфорт после терапии пародонтита. Из-за высокой бактериальной нагрузки могут возникнуть не только боли в области десен, но и реакция в виде лихорадки. Из-за высвобождения бактерий из их связки и последующего переноса патогенных микробов и их токсинов в кровоток иммунная защита пациента может значительно активироваться. Пациенты должны быть заранее проинформированы о возможных побочных эффектах.

Совет для практикующего врача

Для пациентов с риском всегда следует помнить о необходимости актуального анамнеза. В случае неясностей помогут рекомендации AWMF (Рабочая группа научных медицинских обществ e.V.).7 В случае сомнений необходимо согласование с врачом-специалистом.

Пациенты с нарушениями свертываемости крови

Известно, что пациенты с измененной свертываемостью крови представляют собой риск осложнений в стоматологической практике, особенно при хирургических вмешательствах. Но даже при лечении пародонтита, реже при профессиональной гигиене полости рта, могут возникать повышенные кровотечения. Если у пациентов известно о приеме антиагрегантов, таких как, например, АСК, риск кровотечения можно оценить или обсудить с лечащим врачом. Большая опасность существует у пациентов, страдающих еще не диагностированной гемофилией или синдромом Виллебранда, и имеющих выраженный гингивит (рис. 3). В случае сильных кровотечений необходимо немедленно сообщить стоматологу. Меры, такие как полоскание с транексамовой кислотой или наложение повязки на десну, могут быть использованы для остановки кровотечения. Рекомендуется оставить пациента с сильными кровотечениями на дополнительное наблюдение еще на час в приемной, чтобы контролировать течение. Особенно это следует учитывать после введения местных анестетиков с адстрингентами. Тем не менее, следует отметить, что профессиональная гигиена полости рта или лечение пародонтита имеет гораздо более благоприятные прогнозы у пациентов с нарушениями свертываемости крови, чем постоянно воспаленные десны. Особую осторожность следует проявлять у пациентов, принимающих антикоагулянты, такие как, например, кумарины. Если они дополнительно получают антибиотик в рамках терапии, это может привести к сильным нарушениям из-за измененного усвоения витамина К в кишечнике. Эти инциденты крайне редки.

Совет для практикующего врача

При сильном кровотечении пациент должен оставаться в практике на некоторое время после лечения для наблюдения, и при необходимости его следует пригласить на контроль на следующий день. В любом случае: антикоагулянты или ингибиторы агрегации тромбоцитов ни в коем случае не должны быть отменены или заменены в практике.

Вывод

Как ПЗР, так и закрытая терапия пародонтита могут иметь осложнения, которые не всегда предсказуемы и могут иметь серьезные последствия. Особенно пациенты с риском должны быть обсуждены с дантистом и, при необходимости, с терапевтом перед началом лечения. Если возникает осложнение, необходимо быстрое и правильное действие как со стороны специалиста, так и со стороны дантиста.

Статья опубликована в Prophylaxe Journal.