Тяжелые пародонтальные заболевания: клинические концепции лечения

Для пациентов течение пародонтита на протяжении многих лет является асимптоматичным и часто замечается только при функциональных нарушениях. Поэтому в начале терапии основное внимание уделяется функциональной реабилитации. Центральный вопрос «Сохранение зуба или экстракция» часто задается пародонтально скомпрометированному пациенту слишком рано и должен рассматриваться более осторожно с точки зрения имплантационного лечения. В данной статье на основе различных пародонтальных исходных ситуаций будут показаны возможности и ограничения терапии пародонтита в контексте долгосрочной протетической реабилитации.

Систематическая терапия пародонтита требует особенно в сильно скомпрометированных ситуациях междисциплинарного подхода к лечению. В первой документации случая будут объяснены границы сохранения зуба с пародонтологических позиций, а «успех» имплантируемой реставрации будет задокументирован на протяжении пятилетнего периода. На основе второй и третьей документации пациента будут обсуждены возможные показания для сохранения или экстракции.

Случай 1

59-летний пациент, не имеющий серьезных заболеваний, обратился с просьбой о функциональной реабилитации. На момент первого обращения была зафиксирована пародонтальная компрометированная ситуация, сопровождаемая высоким уровнем консервативных реставраций. В верхней и нижней челюсти наблюдалась горизонтальная потеря костной ткани от 50 до 70 процентов на однокорневых и от 50 до 80 процентов на многокорневых зубах. Пародонтальная ситуация моляров и премоляров была доминирована повышенными глубинами зондирования (СТ) с участием фуркаций (степень II до III) и степенями подвижности (II до III) (Рис. 1 и 2). Согласно новой классификации, была диагностирована пародонтит стадия III, степень B.

План лечения предусматривал следующие шаги:

• антиинфекционная терапия с экстракцией зубов 16, 15, 14, 26, 27, 37, 36, 46, 47 – закрытая зубная ряд должен, если возможно, всегда сохраняться. В данной ситуации моляры в нижней челюсти и втором квадранте были поражены глубокой корневой кариесом, а также кариесом в области фуркации и не могли быть сохранены, несмотря на попытки лечения.

• Повторная оценка пародонтального состояния через три и шесть месяцев перед началом имплантационной фазы лечения

• Имплантация в регионах 16, 14, 26, 36 и 46 и протезирование (Рис. 3 и 4)

Имплантационно-протезное обеспечение

После периода заживления в шесть месяцев пациент смог получить имплантационное обеспечение без применения увеличивающих мер. Без проведения синус-лифтинга – но с учетом более высокого риска для коротких имплантатов – в первом квадранте в области 16 был установлен имплантат длиной и диаметром 6 мм. Диаметры остальных имплантатов варьировались от 3,5 мм до 4 мм при единой длине 10 мм.

Контроль через четыре года эксплуатации

В ходе эксплуатации пациент регулярно участвовал в поддерживающей терапии пародонтита (UPT) и демонстрировал очень хорошую приверженность к домашней гигиене полости рта. После протезирования наблюдается ремоделирование кости вокруг всех имплантатов в пределах от 0,5 мм до 1 мм (Рис. 5). Показатели зондирования на имплантатах находились в пределах от 3 мм до 5 мм. Участки, положительно реагировавшие на Bleeding on Probing (BOP), регулярно обрабатывались в UPT с использованием порошково-водяного струйного метода субмукозно. В течение четырех лет ношения наблюдались технические осложнения на окклюзионно-винтовых супракonstrukциях 26, 36 и 46. Кроме керамических трещин (литийдисиликат), была зафиксирована декементация керамической коронки от клеевой базы (Рис. 6). Это может быть связано с относительно небольшой высотой клеевой базы по сравнению с высотой коронки.

Обсуждение

Закрытая зубная рядка не могла бы быть в лучшем состоянии. К сожалению, даже в таких ситуациях не всегда возможно сохранить все зубы. Особенно когда некоторые зубы не подлежат сохранению, следует избегать компромиссов с точки зрения долгосрочного успеха. Это приводит к тому, что зубы с повышенным ST в непосредственной близости к поздно установленным имплантатам чаще удаляются. Часто в этих планах лечения необходимо удалить "только" моляры, так как фронт в верхней и нижней челюсти можно хорошо укрепить стекловолоконными лентами – если это необходимо. Для пациента в данном случае это означало, что после экстракций ему не потребовался временный протез, и он сохранил свой внешний вид. Кроме того, избегая зубного и съемного протезирования, удалось сохранить зубы.

Случай 2

На момент начала лечения пациентке было 57 лет. Из-за инфаркта миокарда она была некурящей в течение пяти лет (после примерно 25 лет курения). Пациентка принимала лекарства с двойной антиагрегантной терапией (АСК, клопидогрел). Причиной обращения и её главной заботой, помимо сохранения зубов, было фиксированное протезирование в области свободного конца. На момент первичного обращения имелась консервативно пародонтально и протетически недостаточно обеспеченная ситуация с зубами (рис. 7).

Начальный диагноз в начале антиинфекционной терапии

В верхней челюсти наблюдается преимущественно горизонтальная потеря костной ткани от 20 до 30 процентов на однокорневых зубах и потеря костной ткани от 50 до 70 процентов на многокорневых зубах. Зуб 24 показал вертикальный облом. В нижней челюсти зубы 35 и 45 имели вертикальный перелом кости. Зубы 46 и 47 имели обесцвечивание в бифуркации.

Клинически премоляры показали степень подвижности II до III, что было связано с потерей опорных зон в первом и третьем квадранте. Зуб 24, помимо степени подвижности, также имел степень фуркации III (Рис. 8).

Пародонтальные диагнозы

В соответствии с обновленной классификацией после оценки имеющихся пародонтальных данных были установлены следующие диагнозы:

• локализованный умеренный до тяжелого хронический пародонтит (стадия III, градация B)

• вторичная окклюзионная травма зуба на конечных премолярах в результате протетически недостаточного лечения

Предварительная прогностическая оценка

Согласно проценту потери прикрепления только зуб 47 из-за удлиненной позиции имел безнадежный прогноз. Зубы 24 и 46 имели сомнительный прогноз из-за степени фуркации III, так же как и зуб 35 из-за степени подвижности III и прогрессирующей потери прикрепления (Рис. 9). План лечения предусматривал, что с помощью систематической пародонтальной терапии должно быть остановлено прогрессирование пародонтального заболевания. Кроме того, планировалось регенеративное терапевтическое вмешательство (GTR 35 и 45) и фиксированное протезирование односторонних свободных концов в верхней и нижней челюсти (Рис. 10).

План предусматривал следующие шаги:

• антиинфекционная терапия с пародонтальной шинированием на зубе 35 и экстракция зуба 47

• экстракция зуба 24

• регенеративная пародонтальная хирургия в области 45 и туннелирование зуба 46

• регенеративная пародонтальная хирургия в области 35 с имплантацией в области 36

• имплантация в области 15 и 24

• имплантопротезирование в области 15, 24 и 36

Обсуждение

После завершения антиинфекционной терапии зуб 24 по-прежнему не показал улучшений. Из-за повышенной подвижности зуб 24 причинял пациентке ежедневные неудобства, поэтому была рекомендована экстракция. Из-за поражения фуркации и, как это типично для премоляров, значительной потери прикрепления нельзя было ожидать улучшения ситуации после хирургического вмешательства. Чтобы минимизировать количество имплантатов, была применена концепция укороченной зубной дуги, и были восстановлены только беззубые участки. Из-за потери костной ткани зуб 24 был восстановлен с помощью имплантата, а не моста. Первоначальный интервал повторного осмотра в три месяца был увеличен до двух раз в год.

Случай 3

51-летняя пациентка без значимых анамнестических данных обратилась с беспокойством о спонтанной потере зуба. На тот момент имелась консервативно и протезно недостаточно обеспеченная ситуация в полости рта. Лечение пародонтита до сих пор не проводилось. Пациентка сообщила, что всю жизнь была некурящей. Зуб 42, причина обращения, имел подвижность III степени с вертикальной компонентой. Зуб 46 также показал подвижность III степени с поражением фуркации III степени. Реакция на холодовой тест была отрицательной для обоих зубов. В исходном обследовании доля ST ≥ 6 мм составила 30 процентов. Кроме явно покрасневшей и отечной десны, множественные участки (регион 15, 26, 36, 42) показали признаки суппурации. Были выявлены твердые и мягкие отложения в супра- и субгингивальных областях, которые были ассоциированы с выраженной пародонтальной воспалительной ситуацией (рис. 11). С использованием новой классификации пародонтальных заболеваний была диагностирована пародонтит стадии III, степени A.

Клинический диагноз (ноябрь 2014)

Единичный рентгеновский снимок показывает в верхней челюсти обобщенную горизонтальную потерю костной ткани от 30 до 90 процентов. Кроме того, зубы 26 и 27 показывают интрарудикуллярные просветления в смысле участия в форкации. Зуб 15 показывает медиально вертикальный костный дефект с образованием конкрементов. В нижней челюсти наблюдается обобщенная потеря костной ткани от 10 до 50 процентов, которая дополнительно характеризуется вертикальными костными дефектами на зубах 37, 35, 42 и 46. Зуб 42 показывает на медиальной корневой поверхности 100-процентную потерю костной ткани с апикальным просветлением. Участия в форкации наблюдались на зубах 37 и 46 (Рис. 12).

Пародонтальные диагнозы

В соответствии с классификацией Американской академии пародонтологии были установлены следующие диагнозы на основе оценки имеющихся данных:

• тяжелый генерализованный хронический пародонтит (новая классификация стадия III, степень C)

• Паро-Эндо-лезиия на зубе 46

• Эндо-Паро-лезиия на зубе 42

Предварительная прогностическая оценка

Зуб 42 был классифицирован как безнадежный из-за потери прикрепления, достигающей до верхушки. Зубы 26, 27 и 46 были классифицированы как сомнительные из-за вовлечения фуркации и тяжелой потери прикрепления. Первоначально установленный безнадежный прогноз для зуба 42 не означал в данном случае обязательную экстракцию, а в основном зависел от успеха антиинфекционного лечения (Рис. 13).

План включал следующие шаги:

• пародонтальная предварительная обработка (гигиеническая фаза, пародонтальная шинирование и эндодонтическая предварительная обработка зубов 42 и 46)

• антиинфекционное лечение (скейлинг и планирование корней с дополнительным введением антибиотиков)

Пародонтальная предварительная обработка

Сначала пациентке была продемонстрирована установка оптимальной гигиены полости рта (модифицированная техника Баса, межзубные щетки). Перед началом эндодонтической терапии зубы 42 и 43 были первично заблокированы с использованием адгезивной техники и стекловолоконной ленты. Эндодонтическая терапия на зубе 46 проводилась без первичной блокировки (Рис. 14).

Консервативная терапия пародонтита

Нек chirurgische пародонтальное лечение проводилось с использованием кюреток Gracey и ультразвуковых скалеров в два сеанса в течение 24 часов. После завершения второго визита пациентке была назначена комбинация из 500 мг амоксициллина и 400 мг метронидазола три раза в день в течение семи дней (коктейль ван-Винкелхоффа).

Первая переоценка (три месяца)

В течение первого периода переоценки доля карманов глубиной ≥ 6 мм была снижена с 30 до 13 процентов. Зафиксированные в исходном обследовании степени подвижности зубов снизились на всех зубах и составили максимум I степень. Повторное нек chirurgische лечение в областях с карманами глубиной от 4 мм до 6 мм позволило достичь дальнейшего снижения во время второго периода переоценки.

После завершения нехирургической фазы терапии были инициированы следующие терапевтические шаги:

• эндодонтическая ревизия зубов 24, 26

• частичная резекция и туннелирование зуба 26

• аугментация синусового дна в области 16 и пародонтальная регенерация на зубе 15

• протезирование зубов 24, 25 и 26

• имплантация в области 16 и имплантопротезная реабилитация

Антиинфекционная терапия продолжалась в течение хирургической фазы лечения с интервалом в три месяца.

Контроль пародонтального течения

Во время хирургической фазы терапии участки с первоначальными инфраоссеозными компонентами имели физиологические ST. Ранее вертикальный пародонтальный дефект на зубе 15, который был регенеративно обработан в рамках аугментации синусового дна, показал клинически незначимые ST и отсутствие признаков воспаления. Области 33 и 36 также показали радиологически признаки консолидации ранее вертикальных дефектов (рис. 15). Через двенадцать месяцев после начала эндодонтической и антиинфекционной терапии радиологический контроль показал признаки минерализации в области бывших пародонтальных и эндодонтических дефектов зубов 42 и 46 (рис. 16).

Предварительный итоговый отчет

В течение 27-месячной активной терапии удалось значительно стабилизировать пародонтальное состояние. Локально оставались остаточные ПД от 4 мм и 5 мм на зубе 27. Фуркации III степени на зубах 26 и 46 были туннелированы и очищались пациенткой с помощью межзубных щеточек (Рис. 17). Прогнозы по отдельным зубам были улучшены благодаря пародонтальным и эндодонтическим мерам в ходе активной терапии (Рис. 18). Продолжение пародонтальной поддерживающей терапии проводилось после завершения активного лечения с интервалом в три месяца.

Обсуждение

Сохранение изначально безнадежных зубов часто оказывается очень успешным, если отсутствуют острые боли. Зубы с потерей прикрепления, но без увеличенной глубины зондирования карманов в непосредственной близости к имплантатам, помогают избежать экстракций. Особенно передние зубы нижней челюсти можно сохранить с помощью эндодонтии и шинирования без осложнений. Также поражение в области разветвлений и потеря кости до верхушки в зависимости от ситуации не являются прямым показанием для экстракции.

Вывод

Представленные клинические случаи ясно показывают, что структурированный и междисциплинарный подход особенно необходим для пациентов с пародонтальным компромиссом. Можно отметить, что зубы, изначально оцененные как сомнительные, стабилизируются в ходе антиинфекционной терапии, и их прогноз улучшается. Особенно для пациентов с пародонтитом максимальное сохранение зубов является приоритетом. Закрытая зубная рядка должна, если это возможно, всегда сохраняться. Необходимые экстракции должны проводиться только после повторной оценки. Показано, что для лечения этих пациентов часто необходимо вовлечение всех стоматологических специальностей для успешной концепции. В заключение, имплантационная терапия у стабильных пациентов с пародонтитом может рассматриваться как дополнительная возможность с хорошо прогнозируемыми результатами. Кроме того, имплантационная терапия может помочь сохранить зубы в долгосрочной перспективе, если можно обойтись без зубных протезов на зубах.

Статья опубликована в ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis.