Отложенная немедленная имплантация с объемной стабилизацией

Имплантаты, которые устанавливаются одновременно с увеличением, показывают высокую выживаемость. Заполнение небольших костных дефектов вокруг имплантатов заменителем кости может значительно уменьшить открытую поверхность имплантата и существенно сократить время лечения для наших пациентов.

Барьерные мембраны могут дополнительно улучшить результаты увеличения небольших костных дефектов с заменителем кости вокруг имплантата. Тем не менее, классическая концепция увеличения, состоящая из медленно рассасывающегося бычьего заменителя кости (КЕМ) и быстро рассасывающейся, натуральной коллагеновой мембраны, несет в себе определенный риск. Часто невозможно понять, в какой степени этот подход к лечению может привести к полной регенерации дефекта.

Из лечения экстракционных альвеол с более выраженной костной резорбцией (например, с дефицитом бугристой ламели) известно, что увеличение с медленно рассасывающимся КЕМ и/или натуральной барьерной мембраной часто приводит лишь к недостаточной костной интеграции частиц трансплантата.

Кроме того, в литературе имеются данные о том, что уже при закрытии раны и связанном с этим давлении на мягкие ткани может происходить апикальное смещение аугмента, что приводит к неполной заполняемости дефекта.

Так, в многоцентровом исследовании показано, что дефекты декомпенсации вокруг имплантатов, которые были аугментированы медленно рассасывающимся бычьим костным заменителем и натуральной коллагеновой мембраной, могли быть заполнены только в среднем на 55 % по высоте и на 70 % по ширине. В дальнейшем наблюдении за пациентами этого исследования выяснилось, что имплантаты с остаточными декомпенсациями более 1 мм после аугментаций имеют более высокий риск периимплантитных заболеваний, чем имплантаты без остаточного дефекта. Имплантаты с костными остаточными дефектами также чаще демонстрировали рецессии мягких тканей, которые могут сильно скомпрометировать эстетический результат.

Учитывая уже упомянутые возможные проблемы, мы адаптировали нашу аугментационную концепцию для одновременной имплантации с букальной контурной аугментацией следующим образом:

Мы в основном используем адъювантно сшитую гиалуроновую кислоту (xHyA) в качестве ускорителя заживления ран для «биологизации» аугмента.

Теперь на основании литературы известно, что xHyA приводит к ускоренному заживлению костей. При смешивании частиц костного заменителя или аутологичной кости с xHyA получается приятно наносимая и стабильная по положению паста («Sticky Bone»), которая сопоставима с полученной из центрифугированных кровяных компонентов.

Кроме того, с помощью xHyA можно продлить срок службы коллагеновых мембран. Это позволяет более предсказуемо планировать аугментации и сокращать время лечения. Меньше отеков и сниженная заболеваемость пациентов в течение критически важных первых семи дней заживления являются приятным побочным эффектом гиалуроновой кислоты.

Вместо бычьего КЕМ мы используем костный материал свиного происхождения. Он имеет значительно более высокую скорость замещения благодаря большей пористости при высокой объемной стабильности по сравнению с бычьими препаратами. Для покрытия аугмента мы используем свиную перикардиальную мембрану с значительно продленным профилем резорбции по сравнению с классической.native коллагеновой мембраной, что снижает соединительнотканевую инвазии частиц графта.

Клинический случай

37-летний мужчина впервые обратился в нашу практику по поводу сломанного зуба 14 в верхней челюсти (рис. 1, 2). Он не имел значимых данных в общем медицинском анамнезе. В ходе специального стоматологического обследования были выявлены факторы риска, такие как наличие пародонтита и положительный анамнез курения.

Пациент выразил желание удалить зуб с последующим протезированием. После оценки протетических возможностей было решено провести имплантационное лечение.

Поскольку нельзя было исключить возможную апикальную инфекцию на сломанном зубе 14, мы решили провести лечение с временной задержкой. Первым шагом было удаление корневого остатка с максимальным сохранением твердых и мягких тканей (Рис. 3-5).

Введение имплантата

Восемь недель после удаления зуба имплантат был установлен в рамках отсроченной немедленной имплантации (BL, ø 4,1 мм RC, SLA 12 мм, Roxolid, Straumann). Разрез был выполнен кристально с единственным, C-образным вертикальным разрезом для снятия нагрузки в дистальном направлении (Рис. 6). Костная ткань показала недостаточное количество костной массы в буккальной области. Имплантат был установлен с первичной стабильностью в имеющуюся костную ткань (Рис. 7). Автологическая кость, образовавшаяся при подготовке ложа для имплантата, была собрана и добавлена к костному заменителю (Smartgraft (0,25 – 1,00 мм / 0,5cc, Regedent GmbH) (Рис. 8). Существующий костный дефект был увеличен с помощью “Sticky Bone“ и закрыт свиным мембраной (Smartbrane 15 мм x 20 мм, Regedent GmbH) (Рис. 10, 11). Sticky Bone создается путем добавления сшитой гиалуроновой кислоты (hyaDENT BG, Regedent GmbH) к костному заменителю и обеспечивает значительно повышенную стабильность графта (Рис. 9).

Затем края раны были адаптированы с помощью матрасного шва и первично закрыты одиночными узловыми швами (4-0 Biotex, Regedent GmbH) (Рис. 12).

Удаление швов

На момент удаления швов через семь дней у пациента наблюдалась декомпенсация раны – вероятно, из-за его сильного потребления табака (Рис. 13). Учитывая в целом безраздражающее, стабильное состояние и уже начавшуюся грануляцию обнаженной области без какой-либо миграции частиц, было решено не проводить хирургическое вмешательство. Пациенту было рекомендовано использовать дезинфицирующий ополаскиватель для рта и избегать механической травмы.

Заживление прошло хорошо (Рис. 14), на втором контрольном визите через 14 дней после операции рана была полностью закрыта (Рис. 15).

Открытие

Открытие и установка формирователя десны были выполнены через четыре месяца (Рис. 18). Из-за задержки заживления раны было открыто увеличенное пространство для контроля костного результата. Для этого достаточно было кристального разреза, который затем снова был закрыт двумя отдельными узловыми швами (5-0 Seralene, Serag Wiessner). Показало полное костное регенерированное увеличение без потери объема. Особенно в критическом кристальном аспекте, несмотря на декомпенсацию, удалось достичь достаточного костного покрытия имплантата (Рис. 16-18). Окончательное протезирование было выполнено через пять месяцев после имплантации с окклюзионно закрученной коронкой (Рис. 19-21).

Резюме

Имплантаты, которые устанавливаются в сочетании сaugmentation, имеют высокую выживаемость, однако на практике часто не достигается полное заполнение дефекта. Это увеличивает риск периимплантита. Дополнительное использование гиалуроновой кислоты приводит к лучшему заполнению дефекта, так как достигается более высокая стабилизация частичного графт-материала, снижение послеоперационной отечности, а также более быстрое заживление костной и мягкой ткани.