Некирургическое лечение воспалённого перимплантного дефекта

Неоперативное лечение пародонтальных и периимплантационных дефектов с помощью механической инструментальной обработки в сочетании с гелем для очистки на основе гипохлорита натрия и последующим нанесением сшитой гиалуроновой кислоты в очищенное раневое пространство представляет собой малоинвазивный первый вариант терапии для тяжелых пародонтальных и периимплантационных дефектов в целом.

Введение

Основной причиной пародонтита и периимплантационных заболеваний является накопление патогенного биопленки в карманах вокруг зубов или имплантатов, что часто приводит к неконтролируемой резорбции тканей.

Первый шаг и одновременно ключевой элемент для успешного удаления биопленки - это субгингивальная инструментальная обработка пародонтального или периимплантационного кармана. В клинической практике при легких и умеренных пародонтальных дефектах можно добиться очень предсказуемых результатов. При тяжелых пародонтальных и периимплантационных дефектах в целом успех лечения значительно ниже. В частности, поверхность имплантата, в отличие от корня зуба, имеет как резьбовую структуру, доступ к которой для инструментов затруднен, так и микроструктурированную поверхность, которую нельзя очистить классическими ручными инструментами. Поэтому менее инвазивные неоперативные методы лечения, к сожалению, в большинстве случаев не приводят к устойчивому улучшению местного воспаления (Renvert 2015).

Это может быть достигнуто, если вообще возможно, только с помощью инвазивных хирургических методов с подготовкой лоскута и очисткой поверхности зуба или имплантата (Schmidlin 2012, Renvert 2009, Almohandes 2019).

Помимо разрешения местных воспалений, мы надеемся на регенерацию костного дефекта и восстановление пародонтальной связки или реоссификацию имплантата для долгосрочного успеха лечения (Almohandes 2019).

На сегодняшний день не выработан стандарт лечения для лечения периимплантантных дефектов. Обычно терапия периимплантита осуществляется через многоступенчатую последовательность лечения (Smeets 2014).

Очистка и деконтаминация

Наибольшая проблема заключается в успешном удалении биопленки и инфицированной грануляционной ткани, находящейся в кармане. При нехирургическом подходе полная очистка поверхности имплантата и периимплантного дефекта, заполненного инфицированной грануляционной тканью, не достигается только механической инструментальной обработкой. Также добавление химических адъювантов не оказывает значительного влияния (Koo 2019, Stavropoulos 2019, Mordini 2021).

По этой причине наилучшие результаты обычно достигаются хирургическим доступом к дефекту и тщательной многоступенчатой очисткой с помощью механической инструментовки под визуальным контролем (Heitz-Mayfield 2014, Schwarz 2015).

Мы используем адъювант для нехирургической инструментовки пародонтальных и периимплантационных дефектов очищающий гель на основе гипохлорита натрия (NaOCl, PERISOLV, REGEDENT). Он состоит из 0,95%-ного раствора NaOCl, который перед использованием буферизуется раствором аминокислот.

Очищающий гель эффективно удаляет биопленку (Jurczyz 2015), как с дентиновых, так и с шероховатых поверхностей имплантатов (Bach 2016).

Еще одним преимуществом геля является его дегранулирующее свойство. Это улучшает очистку инфицированного кармана и, в первую очередь, сложной поверхности имплантата (Bach 2016).

Благодаря специальному составу PERISOLV® специфически воздействует на дегенерированные инфицированные тканевые структуры. Гель хорошо переносится и больше не обладает раздражающими свойствами для тканей, как это известно от гипохлорита в одиночку.

При лечении пародонтальных и периимплантярных костных дефектов рекомендуется многократное применение геля во время механической инструментальной обработки. Это может улучшить очистку инфицированного кармана и, в частности, поверхности имплантата.

В лечении пародонтита адъювантное применение очищающего геля при нехирургическом лечении пародонтальных карманов приводит к статистически значимому улучшению всех измеряемых параметров (TST, CAL, BAS) (Iorio-Siciliano 2021).

То же самое касается закрытого лечения периимплантярного мукозита (Iorio-Siciliano 2020). Инцидентность кровотечений при зондировании (BAS) через месяц была снижена на 70 процентов (по сравнению с 53 процентами в контрольной группе без применения геля). К сожалению, этот многообещающий краткосрочный результат не удалось стабилизировать в обеих группах. Через шесть месяцев только 45 процентов имплантатов в группе с гелем и 32 процента в контрольной группе не имели признаков воспаления.

Чтобы избежать повторной инфекции кармана, после инструментирования мы используем специальные биологические препараты. Мы хотим добиться более быстрого заживления и «запечатать» карман, чтобы предотвратить повторное загрязнение биопленкой.

Поддержка заживления раны и мягких тканей с помощью сшитой гиалуроновой кислоты

Гиалуроновая кислота (ГК) ускоряет все процессы заживления, что особенно важно в компрометированных ситуациях, таких как пародонтальные и периплантные дефекты, для успешного лечения. ГК может стабилизировать область раны, так как благодаря своему сильному «клеевому эффекту» (1 г ГК может поглотить до шести литров воды; Rajan 2013) после применения она сразу связывает кровь в дефектной области. Особенно сшитая гиалуроновая кислота обладает выраженным бактериостатическим действием и защищает область раны от реколонизации микроорганизмами (Carlson 2004, Zhu 2024).

Гиалуроновая кислота значительно улучшает все процессы заживления: она приводит к более быстрому неоангиогенезу после операции и сокращает время заживления раны (Yildirim 2017, King 1991). Кроме того, ГК стимулирует настоящую пародонтальную регенерацию (Shirakata 2021) и даже ускоряет регенерацию кости (Alcantara 2018, Stiller 2014). Комбинированная терапия адъювантного применения геля для очистки с натриевым гипохлоритом и сшитой гиалуроновой кислотой («CLEAN&SEAL») показывает превосходные результаты при лечении пародонтальных карманов по сравнению с одной лишь инструментальной обработкой. Это было продемонстрировано как при использовании в AIT (Ramanauskaite 2023), так и в UPT при лечении глубоких резидуальных пародонтальных карманов (Benyei 2024). Таким образом, перенос концепции на нехирургическое лечение периплантных дефектов представляется логичным.

Кейс

Пациент обратился в нашу практику по поводу имплантации и желания закрыть пробел в области 24 зуба. Удаление зуба с одновременной аугментацией, по словам пациента, произошло примерно двенадцать месяцев назад. Качество кости во время имплантации было очень хорошим, и имплантат удалось установить без дополнительных аугментационных процедур с первичной стабильностью (Рис. 1). Мы решили провести трансгингивальное заживление, чтобы на этом этапе сформировать мягкие ткани и избежать пациенту еще одной хирургической процедуры. Первичное заживление раны прошло без особенностей. В рамках дальнейшего лечения в сочетании с отзывом пациента мы заметили через три месяца как клинические, так и рентгенологические проблемы. Пациент сообщил о плохом вкусе и отечности области десен. Клинически мы обнаружили увеличенную глубину зондирования карманов (ГЗК) и положительное кровотечение при зондировании (ПКЗ) (Рис. 2).

Рентгенологически наблюдается сильная резорбция кости (Рис. 3). Особенно на ранней стадии лечения эта находка представляет для нас большие проблемы. Один из вариантов - это экстракция с повторным наращиванием кости, что для пациента означает дополнительные хирургические вмешательства, время и, возможно, дополнительные расходы. Другой вариант - оставить имплантат и провестиaugmentation существующего дефекта. Однако и этот, казалось бы, «легкий» путь для пациента также означает еще одно хирургическое вмешательство, и, к сожалению, по-прежнему существует высокий риск того, что эта аугментация в воспаленной перимплантантной области потерпит неудачу.

Мы выбрали описанный выше минимально инвазивный и инновационный метод лечения (CLEAN&SEAL).

Всего за одну процедуру, после удаления формирователя десны, был применен раствор для очистки (PERISOLV) (Рис. 4). Время воздействия и применение проводились в соответствии с нашей концепцией очистки. Рисунок 5 показывает, как грануляционная ткань отслаивается, и воспаленные участки очищаются. Грануляционная ткань может быть очень легко механически удалена после применения. После многократного применения и тщательного повторения инструментирования мы обнаружили очищенную периимплантантную область (Рис. 6). Раннее пространство было заполнено сшитой гиалуроновой кислотой (hyaDENT BG, REGEDENT) и затем запечатано очищенным формирователем десны (Рис. 7 и 8). Через четыре месяца рентгенологически наблюдается полностью заживший костный дефект (Рис. 9). Клинически наблюдается зажитая, свободная от воспаления ситуация с мягкими тканями, а также снижение TST и отсутствие BAS (Рис. 10).

Благодаря минимально инвазивной и инновационной концепции лечения удалось избежать повторного хирургического вмешательства и возможной экстракции. Имплантат был спасен, а периимплантантный уровень кости полностью восстановлен с помощью нехирургической терапии периимплантита.