Некирургическое лечение глубоких персистирующих пародонтальных карманов

Аннотация

Постоянные воспаленные пародонтальные карманы представляют собой большую проблему в нашей повседневной практике, особенно когда нехирургические методы оказываются неэффективными. Как для нас, врачей, так и для наших пациентов хирургическое вмешательство часто нежелательно. Благодаря так называемой концепции «Clean & Seal», которая может быть применена в рамках AIT или UPT, у нас есть дополнительный нехирургический вариант лечения, чтобы избежать хирургической пародонтальной терапии (CPT). Концепция основана на сочетании субгингивальной инструментальной обработки с использованием очищающего геля на основе гипохлорида, который способствует более эффективному удалению биопленки и грануляционной ткани. После этого начального этапа очистки следует применение сшитой гиалуроновой кислоты, которая поддерживает процессы заживления и приводит к «герметизации» очищенного раневого участка, защищая его от повторной инфекции.

Комбинированное лечение и новые рекомендации PAR

Пародонтальные заболевания характеризуются воспалительной реакцией, индуцированной биопленкой, которая сначала поражает пародонтальные мягкие ткани, а затем и зубодерживающий аппарат. Образование патогенных биопленок способствует глубоким карманам или разветвлениям, что в конечном итоге увеличивает риск потери зубов.

В 2021 году в Германии была внедрена EFP-S3-руководство по лечению пародонтита Немецким обществом пародонтологии e.V. (DG PARO; https://www.dgzmk.de/Die-Behandlung-von-Parodontitis-Stadium-I-bis-III).

Диагностика проводится в соответствии со стадиями стадирования и градации. Ключевыми элементами поэтапной терапевтической концепции являются активная терапия пародонтита (APT) и поддерживающая терапия пародонтита (UPT).

Если пациент не реагирует на нехирургические методы лечения и остаются персистирующие глубокие карманы с признаками воспаления, то, как правило, предусмотрено хирургическое лечение, чтобы можно было более эффективно удалить биопленку и грануляционную ткань «под контролем». Однако эти пародонтологические хирургические меры также связаны с некоторыми недостатками. Хирургическая терапия пародонтита (CPT) является инвазивной и поэтому часто нежелательна для наших пациентов. Кроме того, они технически сложны и требуют много времени, поэтому должны проводиться только опытными специалистами. В связи с недавним сокращением бюджета GKV сильно уменьшенная компенсация за хирургические методы не соответствует временным и техническим затратам.

По этой причине мы всегда ищем эффективные адъювантные, нехирургические протоколы для субгингивальной инструментализации. Однако ранее установленные протоколы не смогли продемонстрировать значительных преимуществ в улучшении глубины зондирования и клинической привязки по сравнению с инструментализацией только.

Нехирургическая инструментализация глубоких карманов десны

Успешная парадонтальная концепция может быть реализована только через контроль и удаление биопленки. В новых рекомендациях тщательная механическая субгингивальная инструментализация пораженных карманов с помощью ручных и/или ультразвуковых инструментов является ключевым элементом. В отдельных случаях можно рассмотреть возможность применения системных антибиотиков или местных адъювантов.

В нашей практике мы пытаемся повысить эффективность нехирургического парадонтального лечения с помощью двух ключевых элементов: сначала за счет более эффективной субгингивальной инструментализации с использованием подходящих адъювантов. Затем мы пытаемся снизить риск реконтаминации и улучшить процессы заживления с помощью «герметизации» очищенного кармана.

Мы применяем так называемую концепцию «Clean & Seal». Для этого в дополнение к механической очистке используется очищающий гель на основе гипохлорита (NaOCl), который буферизуется специальной формулой с аминокислотами (PERISOLV, REGEDENT GmbH). Затем дефект запечатывается с помощью сшитой гиалуроновой кислоты (hyaDENT BG, REGEDENT GmbH), чтобы предотвратить повторное инфицирование пародонтального кармана и способствовать пародонтальному заживлению на клеточном уровне.

Очищающий гель является двухкомпонентным препаратом, состоящим из 0,95 % NaOCl и раствора аминокислот. Оба компонента смешиваются непосредственно перед использованием (Рис. 5). В инвитро-исследениях гель продемонстрировал положительные антимикробные свойства, особенно против биопленки, состоящей из пародонтопатогенных микроорганизмов. Кроме того, гель обладает дегранулирующим действием, что поддерживает механическую инструментальную обработку дефектной области. В медицине аналогичные препараты применяются для успешного местного лечения хронических диабетических ран и кожных язв.

При субгингивальной инструментальной обработке благодаря повторному применению геля в течение одной сессии может быть достигнуто эффективное дебридирование раневой области и, таким образом, статистически значительное улучшение заживления раны. Благодаря специальному составу при субгингивальном применении очищающего геля осуществляется контролируемое воздействие на инфицированную грануляционную ткань, без значительного влияния на окружающую здоровую ткань. В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании было показано, что адъювантное применение геля NaOCl приводит к статистически значительному улучшению пародонтальных измерительных параметров. Через шесть месяцев в группе NaOCl по сравнению с контрольной группой было зарегистрировано статистически значимо меньше мест с повышенными значениями зондирования и также меньше признаков воспаления (кровотечение при зондировании). В другом клиническом сравнительном исследовании была оценена эффективность очищающего геля по сравнению с хлоргексидином (CHX), который часто используется в практике для субгингивального орошения. В группе, получавшей очищающий гель, по сравнению с группой CHX все клинические параметры (глубина зондирования, BOP и CAL) были значительно улучшены. Наиболее выраженный эффект наблюдался при изменении клинического прикрепления, которое в группе очищающего геля было статистически значимо лучше, чем в группе CHX.

Сетчатая гиалуроновая кислота (xHyA) для герметизации

Гиалуроновая кислота (ГК) имеет потенциал поддерживать процесс заживления, особенно в компрометированных ситуациях, таких как глубокие или недоступные пародонтальные карманы. 1 г гиалуроновой кислоты может поглотить до шести литров воды. Это позволяет ГК сразу связывать кровь, что приводит к более быстрому образованию коагулята и, следовательно, к стабилизации очищенной области раны. ГК обладает бактериостатическим действием и может уменьшить повторное бактериальное заселение раневого участка. При хирургическом применении ГК способствует ангиогенезу и ускоряет заживление ран. Даже на компрометированные раны, такие как у пациентов с диабетом, ГК оказывает положительное влияние.

Таким образом, не удивительно, что применение гиалуроновой кислоты после механической инструментальной обработки улучшает пародонтальные параметры по сравнению с лечением только SRP.

Обзор с метаанализом показал, что благодаря адъювантному введению ГК в средневзвешенной разнице всех оцененных исследований по сравнению с одной инструментализацией можно достичь как улучшения клинической привязки, так и уменьшения глубины зондирования.

HA также улучшает местные воспалительные параметры, что проявляется в значительном снижении кровоточивости при зондировании (BOP) по сравнению с SRP в одиночку.

Потенциал комбинированной терапии гелем для чистки/сшитой гиалуроновой кислотой

Положительный эффект адъювантного применения концепции «Clean & Seal» был клинически доказан как при AIT, так и при UPT.

В контролируемом сравнительном исследовании пациенты в рамках AIT лечились либо только с помощью инструментирования, либо с поддержкой протокола «Clean & Seal».

Девять месяцев после лечения группа «Clean & Seal» показала значительно лучшие парадонтальные параметры, что проявилось в > 1 мм большем снижении карманов, > 1 мм большем приросте прикрепления, а также на > 30 % снижении случаев кровоточивости при зондировании.

В клинической серии случаев при глубоких воспаленных персистирующих карманах, вместо запланированной CPT, было проведено инструментирование с поддержкой

Протокол «Clean & Seal» был выполнен. Была достигнута значительная редукция глубины зондирования, а также клинической потери прикрепления более чем на 2 мм.

Кроме того, местные воспалительные параметры удалось значительно снизить с почти 100 % до 40,1 %.

Клинический случай

Пациентка обратилась в нашу практику с жалобами на пародонтальные проблемы (Рис. 1). Пациентка сообщила, что в прошлом уже проходила пародонтальное лечение. Кроме того, пациентка выразила желание о протезировании. В рамках комплексного плана лечения были удалены зубы, не подлежащие сохранению, и была запланирована комбинация несъемного и съемного протезирования как в верхней, так и в нижней челюсти.

Пародонтологически были выявлены множественные углубленные глубины зондирования карманов. Особенно в области дистально от зуба 12 был обнаружен сильно выраженный рентгенологически видимый костный дефект в сочетании с глубиной зондирования кармана 7 мм и положительным кровотечением при зондировании (BOP) (Рис. 2 и 3).

Мы отказались от пародонтальной хирургической терапии на описанном зубе в I квадранте. Вместо этого мы использовали новую нехирургическую пародонтальную процедуру «Clean & Seal». Как предусмотрено нашим протоколом, была проведена тщательная чистка корней и планирование корней (SRP) с использованием ручных и ультразвуковых инструментов под инфильтрационной анестезией и сопутствующим применением очищающего геля (PERISOLV, REGEDENT GmbH) для поддержки удаления биопленки. После смешивания двух компонентов (рис. 4 и 5) гель вводится глубоко в карман с помощью тупой канюли, и после времени воздействия около 60 секунд продолжается механическая чистка. Эта процедура повторяется несколько раз, пока из кармана не начнут выходить видимые конкременты. После завершения инструментирования карман заполняется перекрестно-сшитой гиалуроновой кислотой (xHyA; hyaDENT BG, REGEDENT GmbH; рис. 6) для содействия процессу заживления (рис. 7). Преимущество применения hyaDENT BG по сравнению с белками матрицы эмали заключается в том, что раневая поверхность не должна быть ни сухой, ни малокровной, и не требуется кондиционирование поверхности корня.

В рамках комплексного подхода была проведена субгингивальная инструментальная обработка как в целом в I квадранте, так и на других пародонтально компрометированных зубах и имплантатах с периимплантитом в сочетании с концепцией «Clean & Seal». Таким образом, была значительно снижена общая нагрузка биопленки, и максимальная регенеративная способность пародонта была стимулирована. В дальнейшем, через три дня после терапии, в углубленные карманы с глубиной зондирования от 5 мм была введена сетчатая гиалуроновая кислота.

После шестимесячного ожидания была проведена оценка результатов. Здесь уже была отмечена значительная редукция глубины зондирования карманов и разрешение воспалительных параметров (рис. 8 и 9). Кроме того, в дальнейшем также рентгенологически наблюдалось начальное костное заживление как вокруг ранее пародонтально инфицированных зубов, так и вокруг изначально инфицированных имплантатов в нижней челюсти (рис. 8). Благодаря успеху терапии с использованием концепции «Clean & Seal» пациентке удалось избежать хирургического вмешательства, и зубной протез был успешно установлен. Рисунок 10 показывает рентгенологический результат с сильно улучшенной костной консолидацией зуба 12 через двенадцать месяцев.

Также через 18 месяцев после «Clean & Seal» наблюдается стабильная пародонтальная ситуация (Рис. 11 и 12). По-прежнему низкие глубины зондирования карманов вокруг зуба 12 — 3 мм и почти полное рентгенологическое заживление первоначального обширного дефекта. Также можно отметить стабильные пародонтальные и периимплантационные соотношения при комплексном рассмотрении. Они проявляются как клинически, так и рентгенологически.

Вывод

Адъювантное использование гипохлоритного геля при закрытой субгингивальной инструментальной обработке поддерживает механическое удаление биопленки.

Последующая герметизация раневого пространства с помощью сшитой гиалуроновой кислоты улучшает стабилизацию раневого пространства, ускоряет заживление раны и поддерживает регенеративные процессы для пародонтальной и периимплантационной регенерации тканей. Это улучшает важные критерии успеха для предсказуемого регенеративного лечебного результата при сложных дефектах и снова расширяет и оптимизирует спектр терапии нашей нехирургической пародонтальной терапии.

Авторы: Александр Мюллер-Буш, Фредерик Кауфманн