Техника опорных столбов с использованием сетчатой гиалуроновой кислоты

Представлена успешная реконструкция атрофированной верхней челюсти с использованием модифицированной техники GBR. За счет стабилизации костных частиц с помощью сшитой гиалуроновой кислоты и поддержки коллагеновой мембраны несколькими тентующими винтами достигается достаточная стабильность увеличения, что позволяет избежать технично чувствительного применения костных блоков или оболочек. Кроме того, сшитая гиалуроновая кислота способствует улучшению заживления ран и значительно ускоряет заживление кости медленно рассасывающегося увеличения.

Для обеспечения имплантируемого протезирования в беззубой верхней челюсти даже при сильной атрофии необходимы обширные увеличительные меры. К ним в основном относятся либо блоковые трансплантаты, либо мембранно-опорное строение с частичным костным заменителем (управляемая регенерация кости, GBR).

Оперативно простая в применении техника GBR предпочитается многими пользователями. Однако ее эффективность ограничена, так как из-за закрытия раны и связанного с ним давления мягких тканей происходит апикальное смещение увеличения, что приводит к неполному заполнению дефекта. Это явление можно обойти только путем иммобилизации увеличения, чтобы создать стабильное пространство между твердыми и мягкими тканями. По этой причине для предсказуемого лечения этих дефектов в основном применяются методы с «позиционно стабильными» увеличениями.

Наилучшим образом документированная методика здесь - использование аутогенных костных блоков, часто в сочетании с медленно рассасывающимся КЕМ и мембраной.

Аутогенные костные блоки всегда считались материалом выбора для горизонтальной регенерации. Однако использование аутогенной кости имеет недостатки, такие как ограниченная доступность и необходимость времязатратного забора, с риском заболеваемости в месте забора и резорбции в месте приема.

Аллогенные костные блоки часто описываются как равноценная альтернатива аутогенным, однако до сих пор неясно, сопоставимы ли ожидаемые показатели успеха и долгосрочные результаты.

Для обеспечения менее инвазивной и максимально бескомпликационной концепции лечения для пациента предлагается методика GBR с частицами КЕМ и подходящей барьерной мембраной. Однако для обеспечения сохранения пространства и поддерживающей функции мембраны необходимо принять соответствующие меры для оптимизации стабильности положения частиц графта.

Техника Tentpole для стабилизации мембраны

Техника Tentpole предлагает минимально инвазивный вариант лечения, который до сих пор в основном применялся для регенерации вертикальных дефектов. С помощью остеосинтетических винтов можно избежать коллапса мембраны под давлением лоскута и таким образом обеспечить стабильное пространство для регенерации. Увеличение объема теперь может быть выполнено с использованием частиц КЕМ. Для покрытия увеличенного объема и остеосинтетического винта используется барьерная мембрана.

Автор использует либо так называемые штанговые винты, либо остеосинтетические винты с широкой и плоской головкой, чтобы обеспечить стабилизацию мембраны и избежать перфорации мембраны и находящегося над ней лоскута. Тем не менее, в принципе все еще существует риск дестабилизации частиц графта, особенно при использовании быстро рассасывающейся коллагеновой мембраны. Это приведет к увеличению давления мягких тканей на остеосинтетический винт, который со временем может перфорировать десну и таким образом привести к потере объема. По этой причине используется сшитая гиалуроновая кислота, которая служит как для смешивания КЕМ, так и для «пропитки» мембраны.

Увеличение с помощью Sticky Bone

Автор использует медленно рассасывающийся КЕМ, чтобы обеспечить объемно стабильную ситуацию для увеличения. Вместо стандартного бовинного материала DBBM используется свиной заменитель кости (SMARTGRAFT, REGEDENT), который также обеспечивает высокую объемную стабильность увеличения, но лучше интегрируется в новую кость, чем бовинный заменитель кости.

Смешивание свиного костного минерала с сшитой гиалуроновой кислотой (xHyA – hyaDENT BG, REGE- DENT) дает формируемую пасту, которая значительно улучшает стабильность положения костных частиц. Другие преимущества гиалуроновой кислоты, которая оказывает положительное влияние на всех стадиях заживления, варьируются от уменьшения отека на ранней стадии, ускоренной реваскуляризации до значительно более короткого времени заживления и значительно лучшей костной интеграции КЕМ.

Также известно, что сшитая гиалуроновая кислота замедляет профиль распада натуральных коллагеновых мембран. Благодаря более длительному пребыванию мембраны, увеличивающий материал и остеосинтетические винты дольше защищены от проникающей мягкой ткани.

Большой потенциал сшитой гиалуроновой кислоты в GBR был продемонстрирован в недавно опубликованном клиническом исследовании, в котором латеральная аугментация в нижней челюсти проводилась либо по классическому протоколу GBR с DBBM и натуральной коллагеновой мембраной, либо с использованием комбинации DBBM/мембрана и сшитой гиалуроновой кислоты. Через шесть месяцев группа xHyA показала значительно больший прирост объема (8 мм прирост ширины против 4 мм). Анализ структуры кости показал в группе xHyA значительно больше новообразованной кости и значительно меньше остаточных частиц авитального KEM.

Клинический случай

85-летняя пациентка обратилась с сильно выраженным карманным абсцессом в области 14/15. Как клинически, так и рентгенологически наблюдалась далеко зашедшая пародонтальная деструкция, что привело к удалению зубов. Мы изначально с осторожностью отнеслись к желанию пациентки о постоянном протезировании из-за массивного клинического воспаления и очень выраженного костного разрушения. Кроме того, также наблюдалась выраженная потеря объема в передней части верхней челюсти (Рис. 1–4).

На первом приеме были удалены не подлежащие восстановлению зубы 14 и 15, и пациентка была приглашена через четыре недели после заживления мягких тканей на аугментационную процедуру.

После местной анестезии была выполнена кристальная инцизия и подготовка мукопериостального лоскута. Обнаружена выраженная атрофия кости в виде узкой костной пластинки в передней области и особенно выраженный костный дефект в задней и синусной области Q1 (Рис. 5). Для обеспечения достаточного костного материала для запланированного протезирования на четырех имплантатах должен быть выполнен синус-лифтинг и латеральная аугментация в виде GBR с барьерной мембраной и КЕМ. Для этого было смешано свиное КЕМ с медленным профилем резорбции (SMARTGRAFT, REGEDENT) с сетчатой гиалуроновой кислотой (hyaDENT BG, REGEDENT), чтобы достичь более точной аугментации и лучшей стабильности положения. Для дополнительной стабильности аугментированной области и поддержки коллагеновой мембраны были введены несколько тендинговых винтов (USTOMED, длина 8 мм, Ø 1,4 мм) (Рис. 6).

Передняя область была заполнена стабилизированным xHyA свиным костным минералом, покрыта натуральной коллагеновой мембраной (SMARTBRANE, REGEDENT) и закрыта горизонтальными матрацными швами в сочетании с одиночными кнопочными швами, чтобы обеспечить максимально бесстрессовое закрытие раны (Рис. 7). Из-за ограниченного предложения мягких тканей в задней области Q1 полное закрытие раны не было желаемым, чтобы через открытую грануляцию, вторую фазу заживления раны, сгенерировать кератинифицированную ткань. По этой причине после заполнения синуса и латеральной аугментации дефект был покрыт долговечной сахарно-сшитой мембраной (OSSIX Plus, REGEDENT). Мембрана не была полностью закрыта и была зафиксирована глубокими матрацными швами, чтобы обеспечить достаточную стабильность положения (Рис. 8).

Рисунок 9 показывает рентгеновский снимок сразу послеaugmentation. Пациент был проинформирован после операции и был защищен как антибиотиками, так и анальгетиками. Антисептическое полоскание рта в нашей практике рекомендуется только с третьего дня после операции, чтобы не снизить экспрессию фибробластов на начальной стадии заживления раны. Удаление швов произошло через десять дней. Наблюдалось хорошее раннее заживление, также в области экспонированной мембраны, которая уже частично была покрыта вторичной эпителизацией (Рис. 10). Дальнейшая фаза заживления прошла без осложнений. Через четыре недели после операции наблюдалась безраздражающая десна, и ранее экспонированная задняя область Q1 была полностью закрыта (Рис. 11).

Повторное вмешательство было проведено через шесть месяцев после наращивания кости. После формирования мукопериостального лоскута был обнаружен прекрасно консолидированный челюстной гребень без признаков резорбции трансплантата. Объем был полностью сохранен до головок винтов (Рис. 12). Винты удалось без проблем удалить, и установка четырех имплантатов (MegaGen AnyRidge) была возможна благодаря достаточному объему кости в правильном положении (Рис. 13–15). Гистологическое исследование образца кости, взятого перед имплантацией, показало очень хорошую структуру кости, характеризующуюся высоким содержанием минерализованной ткани, в основном из новообразованной кости (синий) и лишь несколькими остаточными частицами КЕМ (красный; Рис. 16).

Ход заживления, а также дальнейшее обслуживание протекали без особенностей (Рис. 17–19). Рисунок 20 показывает клиническую ситуацию после установки финальной реставрации.

Резюме

Стабилизация костных частиц с помощью сшитой гиалуроновой кислоты и поддержка коллагеновой мембраны несколькими тентующими винтами позволяет реконструировать даже сложныеaugmentation и большие дефектные ситуации с помощью техники GBR. Это позволяет избежать дополнительного забора костной ткани у наших пациентов или использования аллогенных трансплантатов (костные блоки или пластины).

Преимущества этой техники заключаются, в частности, в объемной стабильности увеличенной области и значительно лучшей интеграции медленно рассасывающихся частиц трансплантата благодаря сшитой гиалуроновой кислоте. Снижение отека и способствующее заживлению жестких и мягких тканей также уменьшают заболеваемость пациентов и послеоперационный риск.