Клинические концепции лечения тяжелых пародонтальных заболеваний

Систематическая терапия пародонтита требует особенно в сильно компрометированных ситуациях междисциплинарного подхода к лечению. В первой документации случая объясняются границы сохранения зубов с пародонтологической точки зрения и документируется «успех» имплантируемой реставрации в течение пятилетнего периода. На основе второй и третьей документации пациентов обсуждаются возможные показания для сохранения или экстракции.

Случай 1

59-летний пациент, в целом здоровый, обратился с желанием функциональной реабилитации. На момент первого обращения имелась пародонтально компрометированная ситуация, которая была дополнена высоким уровнем консервативной реставрации. В верхней и нижней челюсти наблюдался горизонтальный костный дефект от 50 до 70 процентов на однокорневых и от 50 до 80 процентов на многокорневых зубах. Пародонтальная ситуация моляров и премоляров была доминирована наряду с увеличенными глубинами зондирования (ST) участками фуркации (степень II до III) и степенями подвижности (II до III) (Рис. 1 и 2). Согласно новой классификации имелся пародонтит стадии III, степень B.

План лечения предусматривал следующие шаги:

• антиинфекционная терапия с экстракцией зубов 16, 15, 14, 26, 27, 37, 36, 46, 47 – закрытая зубная ряд должен, если возможно, всегда сохраняться. В данной ситуации моляры в нижней челюсти и втором квадранте были поражены глубокой корневой кариесом, а также кариесом в области фуркации и не могли быть сохранены, несмотря на попытки лечения.
• Повторная оценка пародонтального состояния через три и шесть месяцев перед началом имплантационной фазы лечения
• Имплантация в регионах 16, 14, 26, 36 и 46 и протезирование (Рис. 3 и 4)

Имплантационная протезная система

После периода заживления в шесть месяцев пациенту удалось провести имплантацию без применения увеличительных методов. Без проведения синус-лифтинга, но с учетом более высокого риска для коротких имплантатов, в первом квадранте в области 16 было установлено имплантат длиной и диаметром 6 мм. Диаметры остальных имплантатов варьировались от 3,5 мм до 4 мм при единой длине 10 мм.

Контроль через четыре года эксплуатации

В ходе эксплуатации пациент регулярно проходил поддерживающую терапию пародонтита (ПТП) и демонстрировал очень хорошую приверженность гигиене полости рта. После протезирования наблюдается ремоделирование кости вокруг всех имплантатов в пределах от 0,5 мм до 1 мм (Рис. 5). Показатели зондирования на имплантатах варьировались от 3 мм до 5 мм. Участки, положительно реагировавшие на кровоточивость при зондировании (КПЗ), регулярно обрабатывались в ПТП с использованием порошково-водяного струйного метода субмукозно. В течение четырех лет ношения наблюдались технические осложнения на окклюзионно-винтовых супракonstrukциях 26, 36 и 46. Кроме керамических трещин (литийдисиликат), была зафиксирована декементация керамической коронки от клеевой основы (Рис. 6). Это может быть связано с относительно небольшой высотой клеевой основы по сравнению с высотой коронки.

Обсуждение

Закрытая зубная рядка не могла бы быть в лучшем состоянии. К сожалению, даже в таких ситуациях не всегда возможно сохранить все зубы. Особенно, когда некоторые зубы не подлежат сохранению, следует избегать компромиссов с точки зрения долгосрочного успеха. Это приводит к тому, что зубы с повышенными ST в непосредственной близости к позже установленным имплантатам скорее удаляются. Часто в этих планах лечения необходимо удалить «только» моляры, так как фронт в верхней и нижней челюсти можно хорошо зафиксировать стекловолоконными лентами – если это необходимо. Для пациента в данном случае это означало, что после экстракций ему не потребовался временный протез, и он сохранил свой внешний вид. Кроме того, благодаря избеганию зубного и съемного протеза зубы были сохранены.

Случай 2

На момент начала лечения пациентке было 57 лет. Из-за инфаркта миокарда она была некурящей в течение пяти лет (после примерно 25 лет курения). Пациентка принимала лекарства с двойной антиагрегантной терапией (Аспирин, Клопидогрел).

Причиной обращения и ее главной заботой было, помимо сохранения зубов, фиксированное протезирование в области свободного конца. На момент первичного обращения имелась консервативно пародонтально и протетически недостаточно обеспеченная ситуация с зубами (Рис. 7).

Начальный диагноз в начале антиинфекционной терапии

В верхней челюсти наблюдается преимущественно горизонтальная потеря костной ткани от 20 до 30 процентов на однокорневых зубах и потеря костной ткани от 50 до 70 процентов на многокорневых зубах. Зуб 24 показал вертикальный перелом. В нижней челюсти зубы 35 и 45 имели вертикальный костный перелом. Зубы 46 и 47 имели обесцвечивание в бифуркации.

Клинически премоляры показали степень подвижности II до III, что было связано с потерей опорных зон в первом и третьем квадранте. Зуб 24, помимо степени подвижности, также имел степень бифуркации III (Рис. 8).

Пародонтальные диагнозы

В соответствии с обновленной классификацией, после оценки имеющихся пародонтальных данных были установлены следующие диагнозы:

• локализованный умеренный до тяжелого хронический пародонтит (стадия III, градация B)
• вторичная окклюзионная травма зуба на конечных премолярах в результате протетически недостаточного лечения

Предварительная прогностическая оценка

Согласно процентной потере прикрепления, только зуб 47 из-за удлиненной позиции имел безнадежный прогноз. Зубы 24 и 46 имели сомнительный прогноз из-за степени фуркации III, так же как и зуб 35 из-за степени подвижности III и выраженной потери прикрепления (рис. 9). План лечения предусматривал, что с помощью систематической пародонтальной терапии должно быть остановлено прогрессирование пародонтального заболевания. Кроме регенеративного терапевтического метода (ГТР 35 и 45), была предусмотрена фиксированная конструкция для односторонних свободных ситуаций в верхней и нижней челюсти (рис. 10).

Планирование предусматривало следующие шаги:

• антиинфекционная терапия с пародонтальной шинированием на зубе 35 и экстракция зуба 47
• экстракция зуба 24 Регенеративная пародонтальная хирургия Регион 45 и туннелирование зуба 46
• регенеративная пародонтальная хирургия Регион 35 с имплантацией Регион 36
• имплантация Регион 15 и 24 имплантопротезирование Регион 15, 24 и 36

Обсуждение

После завершения антиинфекционной терапии зуб 24 продолжал оставаться без улучшений. Из-за повышенной подвижности зуб 24 вызывал у пациентки ежедневные жалобы, поэтому была рекомендована экстракция. Из-за поражения фуркации и, как это типично для премоляров, значительной потери прикрепления нельзя было рассчитывать на улучшение ситуации с помощью хирургического вмешательства. Чтобы минимизировать количество имплантатов, была применена концепция укороченной зубной дуги, и были обеспечены только беззубые участки. Из-за потери костной ткани зуб 24 был обеспечен имплантатом, а не мостом. Первоначальный интервал повторного осмотра в три месяца был увеличен до двух раз в год.

Случай 3

51-летняя анамнестически невыдающаяся пациентка обратилась с беспокойством о спонтанной потере зуба. На тот момент имелась недостаточная консервативная и протетическая обработка зубного ряда. Терапия пародонтита до сих пор не проводилась. Пациентка сообщила, что всю жизнь была некурящей. Зуб 42, причина обращения, имел подвижность III степени с вертикальной компонентой. Зуб 46 также показал подвижность III степени с участием в области разветвления III степени. Реакция на холодовой тест оказалась отрицательной для обоих зубов. В исходном обследовании доля ST ≥ 6 мм составила 30 процентов. Наряду с явно покрасневшей и отечной десной, множественные участки (регион 15, 26, 36, 42) показали признаки гнойного воспаления. Были идентифицированы твердые и мягкие отложения в супра- и субгингивальных областях, которые были ассоциированы с выраженной пародонтальной воспалительной ситуацией (рис. 11). С использованием новой классификации пародонтальных заболеваний была диагностирована пародонтит стадии III, степени A.

Клинический диагноз (ноябрь 2014) Статус одиночного снимка показывает в верхней челюсти генерализованную горизонтальную потерю костной ткани от 30 до 90 процентов. Кроме того, зубы 26 и 27 показывают интрарадикулярные просветления в смысле участия в форкации. Зуб 15 показывает медиально вертикальный костный дефект с образованием конкрементов. В нижней челюсти наблюдается генерализованная потеря костной ткани от 10 до 50 процентов, дополненная вертикальными костными дефектами на зубах 37, 35, 42 и 46. Зуб 42 показывает на медиальной корневой поверхности 100-процентную потерю костной ткани с апикальным просветлением. Участия в форкации наблюдались на зубах 37 и 46 (Рис. 12).

Пародонтальные диагнозы

В соответствии с классификацией Американской академии пародонтологии4 после оценки имеющихся данных были установлены следующие диагнозы:

• тяжелый генерализованный хронический пародонтит (новая классификация стадия III, степень C)
• Паро-Эндо-Лезия на зубе 46
• Эндо-Паро-Лезия на зубе 42

Предварительная прогностическая оценка

Зуб 42 был классифицирован как безнадежный из-за потери прикрепления, доходящей до верхушки. Зубы 26, 27 и 46 были оценены как сомнительные из-за участия в форкации и значительной потери прикрепления. Изначально установленный безнадежный прогноз для зуба 42 не означал в данном случае обязательной экстракции, а в основном зависел от успеха антиинфекционного лечения (Рис. 13).

Планирование предусматривало следующие шаги:

• пародонтальная предобработка (гигиеническая фаза, пародонтальная шинирование и эндодонтическая предобработка зубов 42 и 46)
• антиинфекционное лечение (скейлинг и планирование корней с адъювантным назначением антибиотиков)

Пародонтальная предобработка

Сначала пациентке была продемонстрирована установка оптимальной гигиены полости рта (модифицированная техника Басса, межзубные щетки). Перед началом эндодонтической терапии зубы 42 и 43 были первично заблокированы с помощью адгезивной техники и стекловолоконной ленты. Эндодонтическая терапия на зубе 46 проводилась без первичной блокировки (Рис. 14).

Консервативная терапия пародонтита Некирургическое пародонтальное лечение проводилось с использованием кюреток Грейси и ультразвуковых скалеров в две сессии в течение 24 часов. После завершения второго приема пациентке была назначена комбинация из 500 мг амоксициллина и 400 мг метронидазола три раза в день в течение семи дней (коктейль ван-Винкельхоффа).

Первая переоценка (три месяца) В течение первого периода переоценки доля ПД от ≥ 6 мм была снижена с 30 до 13 процентов. Зафиксированные в исходном обследовании степени подвижности зубов уменьшились на всех зубах и составили максимум степень I. Повторное нек хирургическое лечение в областях с ПД от 4 мм до 6 мм позволило достичь дальнейшего снижения во время второго периода переоценки.

После завершения нек хирургической терапевтической фазы были инициированы следующие терапевтические шаги:

• эндодонтическая ревизия зубов 24, 26
• частичная резекция и туннелирование зуба 26
• аутоимплантация синусового дна в области 16 и пародонтальная регенерация на зубе 15
• протезирование зубов 24, 25 и 26
• имплантация в области 16 и имплантологическая реабилитация

Антиинфекционная терапия продолжалась в течение трех месяцев в качестве сопроводительного лечения во время хирургической фазы.

Параодонтальный контроль В ходе хирургической терапии участки с первоначальными инфраоссеозными компонентами имели физиологические ST. Ранее вертикальный парадонтальный дефект на зубе 15, который был регенеративно обработан в рамках увеличения синусового дна, показал клинически незначительные ST и отсутствие признаков воспаления. Области 33 и 36 также показали радиологические признаки консолидации ранее вертикальных дефектов (Рис. 15). Двенадцать месяцев после начала эндодонтической и антиинфекционной терапии радиологический контроль показал признаки минерализации в области бывших парадонтальных и эндодонтических дефектов зубов 42 и 46 (Рис. 16).

Предварительный итоговый отчет

В течение 27-месячной активной терапевтической фазы удалось стабилизировать пародонтальное состояние. Локально оставались резидуальные ST 4 мм и 5 мм на зубе 27. Фуркация III степени на зубах 26 и 46 была туннелирована и очищалась пациенткой с помощью межзубных щеток (Рис. 17). Прогнозы по отдельным зубам были улучшены благодаря пародонтальным и эндодонтическим мерам в ходе активной терапевтической фазы (Рис. 18). Продолжение пародонтальной поддерживающей терапии проводилось после завершения активного лечения с интервалом в три месяца.

Обсуждение

Сохранение изначально безнадежных зубов часто оказывается весьма успешным, если отсутствуют острые боли. Зубы с потерей прикрепления, но без увеличенной глубины зондирования карманов в непосредственной близости к имплантатам, помогают избежать экстракций. Особенно передние зубы нижней челюсти можно сохранить с помощью эндодонтии и шинирования без осложнений. Также поражение фуркаций и потеря костной ткани до апекса в зависимости от ситуации не являются прямым основанием для экстракции.

Вывод

Представленные клинические случаи ясно показывают, что структурированный и междисциплинарный подход особенно необходим для пациентов с пародонтальным компрометом. Можно отметить, что зубы, изначально оцененные как сомнительные, в ходе антиинфекционной терапии стабилизируются и их прогноз улучшается. Особенно для пациентов с пародонтитом максимальное сохранение зубов является приоритетом. Закрытая зубная рядка должна, если возможно, всегда сохраняться. Необходимые экстракции должны проводиться только после повторной оценки. Показано, что для лечения этих пациентов часто необходимо действие и вовлечение всех стоматологических специальностей для успешной концепции. В заключение, имплантационная терапия у стабильных пациентов с пародонтитом может рассматриваться как дополнительная возможность с хорошо прогнозируемыми результатами. Кроме того, имплантационная терапия может способствовать долгосрочному сохранению зубов, если можно обойтись без зубных протезов на зубах.