Лечение периимплантита – возможно ли это?

Имплантаты давно зарекомендовали себя как стандартная процедура. Как пациенты, так и специалисты ценят их значение и возможность предсказуемо восстанавливать беззубые участки челюсти. Новые поверхности имплантатов позволяют использовать их даже в компрометированных ситуациях с более короткими сроками заживления. Кажется, что рисков нет. Уровни выживаемости значительно выше 95 процентов считаются само собой разумеющимся. Так ли это просто? Является ли имплантат низкорисковым инструментом для лечения в стоматологической практике? Уровни выживаемости не равны успеху. Исследования показывают, что до 65 процентов случаев страдают от перимплантита и 47 процентов от перимплантита. Ранняя терапия перимплантита и предотвращение перимплантита имеют первостепенное значение.

Диагностика

Для диагностики перимплантита и перимплантита необходимы лишь пародонтальная зонд и рентгеновский снимок отдельного зуба.

Рекомендуется регулярное зондирование периимплантационных зондировочных глубин после фазы остеоинтеграции. При этом давление не должно превышать 0,25 Н. Опасения по поводу повреждения поверхности имплантата в процессе зондирования необоснованны, поэтому обычные измерительные зонды не нужно заменять на специальные измерительные зонды. Раннее выявление периимплантационного мукозита важно, так как переход к периимплантиту является плавным, и стадия заболевания в настоящее время не может быть определена с помощью доступных средств. Кроме зондировочных глубин, внимание уделяется Bleeding on Probing (BOP), который дает врачу первое представление о воспалительном состоянии мукозы. Положительный BOP как минимум указывает на наличие периимплантационного мукозита, в то время как суппурация является признаком наличия периимплантита. В литературе указаны предельные значения потери костной ткани от 0,4 мм до 5 мм, при которых можно говорить о периимплантите. Также сообщалось о случаях, когда потеря костной ткани до трех витков винта не считалась периимплантитом, а все еще входила в определение периимплантационного мукозита. Эти костные процессы ремоделирования можно увидеть только на рентгеновском снимке и оценить в зависимости от сделанного снимка.

Общепринято рекомендовать рентгеновский снимок одиночного зуба, который выполняется в прямоугольной технике. Чтобы лучше оценить процессы перестройки, рекомендуется, помимо зондирования на момент установки зубного протеза (ЗП), также сделать рентгеновский снимок. Исходная ситуация может быть лучше сопоставлена с возможными резорбционными процессами, возникающими в дальнейшем. Не каждый потеря костной ткани вокруг имплантатов равнозначна периимплантиту. Скорее, физиологические процессы ремоделирования после установки ЗП также могут привести к потере костной ткани. Они не являются воспалительными и не прогрессирующими по сравнению с периимплантитом.

Превалентность и факторы риска

Систематический обзор эпидемиологии периимплантного здоровья и заболеваний 2015 года касался постимплантационных осложнений. Превалентность периимплантного мукозита и периимплантита варьировала, в зависимости от используемых определений случаев, от 19 до 65 процентов и от 1 до 47 процентов. В последующих метаанализах средняя превалентность периимплантного мукозита была оценена в 43 (CI: 32–54 процента), а для периимплантита — в 22 процента (CI: 14–30 процентов).

Общие факторы риска

Поскольку периимплантит вызван бактериальной «плакой», особенно важно, насколько хорошо плака прилипает к поверхности имплантата. Было доказано, что на гладких поверхностях имплантатов прилипает меньше биопленки. Кроме того, в доклинических исследованиях было показано, что потеря костной ткани при имплантатах с полированными поверхностями была значительно меньше по сравнению с шероховатыми.

Курение считается одним из основных факторов риска для развития периимплантита.

Научно обсуждается, играет ли отсутствие или наличие прикрепленной/кератинизации десны роль в качестве еще одного фактора риска для возникновения периимплантных заболеваний. Существует исследование, в котором не было установлено значительной ассоциации между прикрепленной десной и периимплантитом. В другом исследовании, наоборот, было доказано, что как для мукозитов, так и для периимплантита существует повышенный риск при наличии прикрепленной/кератинизации десны. Также на периимплантные заболевания может влиять тип протезирования имплантатов, фиксированные или съемные, а также так называемая несоответствие протезов или «неправильная супраконструкция». Для обоих факторов пока нет научных результатов. Дополнительно обсуждается возможность гигиенического ухода. Серино и Стрём (2009) установили, что имплантаты с несмываемыми супраконструкциями чаще страдали от периимплантита.

Кроме того, в систематическом обзоре Деркаса и Томаси (2015) была описана положительная корреляция между «возрастом имплантата» и преобладанием периимплантита.

Пародонтит как фактор риска

Множество исследований учитывают состояние пародонтального здоровья в оценке, что позволяет выявить возможные ассоциации между периимплантными заболеваниями и пародонтитом.

Марроне и др. 2013 года показали, что пациенты с активным пародонтитом подвержены риску возникновения периимплантита.

Также в исследованиях Колдсланда и др. 2011 года и Феррейры и др. 2006 года была установлена положительная корреляция между наличием пародонтального заболевания и периимплантитом.

Пациенты с пародонтальными заболеваниями показывают статистически значимо более высокий риск периимплантных заболеваний.

В поперечном исследовании Мир-Мари и др. 2012 года была изучена преобладание периимплантных заболеваний в группе пациентов, включенной в программу пародонтального наблюдения. Все испытуемые происходили из одной частной практики, и программа наблюдения включала непрерывные повторные осмотры каждые три-шеесть месяцев.

После завершения исследований было показано, что преобладание периимплантита у пациентов частной практики с пародонтальным лечением составляет от 12 до 22 процентов. У почти 40 процентов наблюдалась периимплантитная мукозит. Эти показатели преобладания сопоставимы с результатами, полученными от пациентов университетских клиник.

Терапия

Хотя терапия периимплантита не всегда приводит к полному заживлению, она лучше и более экономична для пациента, но должна контролироваться через короткие интервалы в три месяца. Рекомендуемая терапия ограничивается регулярным, систематическим и профессионально проведенным удалением налета и улучшением домашней гигиены полости рта. Дополнительные средства, такие как полоскания, мази с различными ингредиентами, антибиотики или лазеры, не имеют дополнительной пользы в лечении периимплантита. Курение следует, если возможно, прекратить, а протез следует проверить на правильность установки и, если необходимо, скорректировать. Терапия периимплантита делится на (1) нехирургическую терапию и (2) хирургическую терапию.

Хотя при периимплантите адъювантные меры не принесли дополнительной пользы, их следует применять для нехирургической терапии периимплантита. Наряду с рекомендацией использовать устройства для порошково-водяного распыления с порошком глицина, лазер Er:YAG также показывает преимущества в отношении успеха терапии. Местные антибиотики (доксициклин) и чипсы CHX также могут быть рекомендованы в качестве адъювантов. Даже при наличии периимплантита следует учитывать снижение факторов риска (неподходящее протезирование, курение). Если уже имеется костная деструкция более 7 мм, остановка прогрессии (стабильный результат более шести месяцев) с помощью исключительно нехирургической терапии маловероятна. В этих случаях следует предпочесть раннюю хирургическую терапию. Ни один из исследованных хирургических подходов не показал преимущества в прямом сравнении. Существует единодушие только в том, что грануляционная ткань должна быть полностью удалена, а очистка поверхности имплантата играет центральную роль.

Дефекты, возникающие после очистки, могут быть заполнены костным заменителем. Рецессии все же очень вероятны.

Перспективы

Исследования последних лет ясно показывают, насколько по-разному определяются и наблюдаются темы периимплантита и периимплантита. Однако нельзя говорить о неконтролируемой волне периимплантита, и опасения последних лет, к счастью, не подтвердились. Чтобы создать больше ясности для лечащих врачей и предоставить им лучшие протоколы для терапии периимплантита и периимплантита, необходимо провести еще много исследований. Также необходимо повысить понимание относительно имплантатов и окружающего их воспаления. Имплантация рекламируется как простой и безопасный метод быстрого обеспечения беззубых челюстных участков фиксированными зубами. Это действительно так, но условия должны быть подходящими, чтобы свести к минимуму необходимость в последующих вмешательствах. Имплантаты по сравнению с другими методами лечения являются еще молодой областью в стоматологии. Изменение материалов, поверхность, тип имплантата (однокомпонентный, многокомпонентный), соединение абатмента, был ли зубной протез цементирован или прикручен, сам зубной протез, пациент (курильщик, диабет, гигиена полости рта и т.д.) и, наконец, лечащий врач влияют на вероятность развития периимплантита. Нам остается только ждать, приведут ли новые имплантаты из керамики или лечение периимплантных воспалений с помощью пробиотиков к снижению риска. Это остается интересным.

Вывод

Периимплантитная мукозит является воспалением без потери костной ткани/уменьшения уровня кости. Наличие данного воспаления затрагивает слизистую оболочку, прилегающую к имплантату, в то время как при наличии периимплантита воспаление сопровождается потерей костной ткани. В качестве этиологического фактора указывается "налет". Подобно гингивиту, который представляет собой воспаление маргинальной слизистой оболочки рта, налет приводит к мукозиту. Считается, что некоторые, но не все мукозитные изменения могут перейти в периимплантит.

Диагностика осуществляется с помощью пародонтального зонда и рентгеновского снимка. Рекомендуется регулярный контроль глубины зондирования периимплантата после фазы заживления. При этом давление не должно превышать 0,25 Н. Кроме того, следует определить Bleeding on Probing (BOP).

Превалентность периимплантитной мукозы и периимплантита в исследованиях, в зависимости от используемых определений случаев, достигает значений от 19 до 65 процентов и от 1 до 47 процентов. В следующих метаанализах среднее значение превалентности для периимплантитной мукозы было оценено в 43 процента, а для периимплантита — в 22 процента.

Доказано, что на гладких поверхностях имплантатов меньше прилипает биопленка. В систематическом литературном обзоре была описана явная связь между курением и периимплантными осложнениями. Научно обсуждается, является ли отсутствие прикрепленной/кератинизированной десны возможным фактором риска для возникновения периимплантных заболеваний. Существуют как исследования, которые не смогли установить связь между пародонтитом и периимплантитом, так и исследования, которые показывают значительную ассоциацию между этими двумя заболеваниями. Рекомендуется информировать пациентов с пародонтитом о возможном повышенном риске заболеть периимплантитом.

Раннее выявление и последующая терапия периимплантного мукозита являются главной целью в профилактике периимплантита. Рекомендуемая терапия для периимплантного мукозита ограничивается регулярным, систематическим и профессионально проводимым удалением налета и улучшением домашней гигиены полости рта. В то время как адъювантные меры при периимплантном мукозите не принесли дополнительной пользы, их следует применять для нехирургической терапии периимплантита. Помимо рекомендации аппаратов для струйной очистки с порошком глицина, также лазер Er:YAG или местные антибиотики (доксициклин) и чипсы CHX показывают преимущества в отношении успеха терапии. Если уже имеется костная деструкция более семи миллиметров, маловероятно, что остановка прогрессии (стабильный результат более шести месяцев) будет достигнута исключительно нехирургической терапией. В этих случаях следует предпочесть раннюю хирургическую терапию. Несмотря на различные методы операций, существует согласие в том, что грануляционная ткань должна быть полностью удалена, а очистка поверхности имплантата играет центральную роль.

В будущем остается много потребностей в исследованиях, чтобы постоянно снижать показатели распространенности периимплантита, выявлять негативное влияние факторов риска на периимплантное здоровье и разрабатывать новые подходы к лечению периимплантного мукозита и периимплантита.