Влияние условий экстирпации пульпы при автотрансплантации зубов на резорбцию и анкилоз у взрослых

Аннотация

Цели: Согласно исследованиям, лучшее время для эндодонтического лечения после случайной реимплантации не превышает двух недель. В отличие от случаев травмы зуба, при автотрансплантации все манипуляции проводятся в относительно стерильных условиях, и вероятность инфекции пульпы минимальна. Мы решили проверить скорость резорбции в случае различных сроков экстирпации пульпы и возможно ли реваскуляризация при благоприятном течении заживления.

Материалы и методы: В данном исследовании мы провели аутологичную трансплантацию закрытых верхушечных третьих моляров у 52 взрослых пациентов, разделенных на 3 группы. В 1-й группе (8 случаев) экстирпация пульпы была выполнена до операции, во 2-й группе она была проведена через 2 недели после операции (33 случая). В 3-й группе лечение вообще не проводилось (11 случаев).

Результаты: Результаты оценивались через 3, 6, 12, 24 месяца клиническим и рентгенографическим обследованием. Наблюдалась выживаемость и состояние пульпы трансплантированных зубов. Для отслеживания резорбционных процессов проводилось динамическое периотестометрическое обследование. Для статистической обработки данных мы использовали тест Манна-Уитни.

Выводы. Зависимость развития воспалительной и замещающей резорбции от времени экстирпации пульпы не была оценена. В течение этого наблюдательного периода прямое подтверждение реваскуляризации не было получено. Несмотря на возможный некроз пульпы внутри пересаженного зуба, риск воспалительной резорбции минимален при отсутствии инфекции. Данные периотестометрии показали, что процесс замещающей резорбции остановился после 6 месяцев в большинстве случаев.

Введение

При случайной реинтеграции рекомендуемое время для эндодонтического лечения не превышает двух недель. Это объясняется инфекцией пульпы и повреждением поверхности корня, что инициирует процесс воспалительной резорбции. Напротив, при автотрансплантации зуб, скорее всего, остается неинфицированным, что требует пересмотра сроков и необходимости эндодонтического лечения в целом. Воспалительная резорбция корня — это прогрессирующий процесс резорбции дентин, который происходит в пересаженном или реинтегрированном зубе с поврежденной периодонтальной связкой и инфицированной пульпой.

Бактерии и их метаболические продукты мигрируют по канальцам к корневой поверхности, вызывая воспалительный ответ в окружающих тканях. Это происходит, когда остеокласты проникают в цементный слой и вступают в контакт с дентинными канальцами, которые связаны с инфицированной тканью некротической пульпы. Однако, если резорбционная полость не проникает в промежуточный цементный слой, зуб с некротической пульпой будет вызывать только поверхностную резорбцию, и промежуточный цементный слой будет препятствовать распространению токсических элементов. Если происходит воспалительная резорбция, основной характеристикой ее присутствия является грануляционная ткань, которая содержит большое количество сосудов в резорбционных лакунах, что делает эту зону радиопрозрачной, поэтому мы можем наблюдать ее на рентгеновских снимках в течение 1 и 2 месяцев после трансплантации. В редких случаях задержанная воспалительная резорбция также может наблюдаться в шейной части корня через несколько лет после трансплантации. С другой стороны, некоторые исследования сообщают о полном отсутствии воспалительной резорбции. Отсутствие осложнений может быть обеспечено тщательной манипуляцией с трансплантатом и стерильной камерой пульпы. Согласно литературе, эндодонтическое лечение чрезвычайно важно для успеха автотрансплантации зуба с закрытым апексом. Однако рекомендованное время экстирпации пульпы остается спорным.

Рекомендации по срокам эндодонтического лечения варьируются в разных источниках от 7 до 14 дней. В некоторых исследованиях эндодонтическое лечение откладывалось или не проводилось вовсе, особенно у молодых пациентов с временной стадией развития апикальной трети, когда корень полностью сформирован, но апикальный канал все еще широкий. По мнению некоторых авторов, такие зубы не требуют экстирпации пульпы из-за шанса реваскуляризации.

Материалы и методы

В данном исследовании третьи моляры были трансплантированы у взрослых в возрасте от 18 до 76 лет. Мы использовали рекомендованный протокол авто трансплантации: атравматическая экстирпация, внеоральное время не более 15 минут в влажной среде, использование 3D модели при необходимости, не жесткая шинирование в среднем на 4 недели. Сначала группы были разделены по анатомии корня на группу с полностью закрытыми апексами и группу с апексами диаметром 1 мм. Доноры с широкими апексами были трансплантированы без какого-либо лечения - (группа 1: 11 случаев). Трансплантаты имели один корень, и радиологически апикальное расстояние между стенками корня в апикальной трети составляло не менее 1 мм (Рис. 1). Таким образом, в оставшихся случаях необходимое эндодонтическое лечение было проведено до операции (группа 2: 8 случаев) и в течение 2 недель после трансплантации (группа 3: 33 случая). Это разделение было обусловлено возможностью надежного размещения резинки, так как в большинстве случаев донорный зуб не был полностью прорезан. Вот почему управление корневым каналом проводилось после операции, а зажим резинки был установлен на дистальном зубе, чтобы минимизировать периодонтальную травму (Рис. 2). Эндодонтическое лечение включало механическое расширение корневого канала до размера 35/02 профиля (Dentsply), ирригацию раствором гипохлорита натрия 3% (Par-can 3%, Septodont) и EDTA 17% (MD cleanser Meta biomed), вертикальную пломбировку гуттаперчей с герметиком AH plus (Dentsply). Во время лечения проводились контрольные рентгенограммы. Все трансплантированные зубы были введены в окклюзию в течение первых 6 месяцев после трансплантации с помощью протезирования или прямой реставрации смолой. Результаты были получены через 3, 6, 12, 24 месяца. Во время клинического осмотра мы оценивали цвет коронки, холодный тест, перкуссию, глубину прикрепления периодонта, измеренную в 6 точках. При рентгенологическом обследовании ширина пространства периодонтальной связки и признаки воспаления оценивались двумя специалистами. Для зубов, которые не прошли эндодонтическое лечение, применялся холодный тест.

Для этого исследования мы использовали устройство Periotest, которое состоит из ударного и измерительного устройства. Кончик передает электронно управляемый механический импульс на зуб; контрольная катушка обеспечивает постоянную частоту импульсов ударника с компенсацией трения и силы тяжести. Измерения Periotest могут варьироваться от –8 до +50. Значения от –8 до +9 считаются нормальными, от +10 до +19 соответствуют первому различимому признаку движения, от +20 до +29 - подвижности, определяемой визуально, когда коронка отклоняется в пределах 1 мм от своего нормального положения, от +30 до +50 - легко заметной подвижности [22]. Используя данные периотестометрии, мы проанализировали изменения подвижности зубов в течение 2 лет (Рис. 3). Перриотестометрия проводилась двумя специалистами в горизонтальном положении пациента. Для статистической обработки данных использовался тест Манна-Уитни.

Результаты

Во всех случаях отсутствия эндодонтического лечения (группа 1) во время клинического обследования признаки воспалительной резорбции не были обнаружены. Зубы также не изменили цвет. Глубина прикрепления периодонта не превышала 3 мм. Результат холодного теста во всех случаях был отрицательным. При анализе рентгеновских снимков признаки периапикального воспаления были обнаружены в 2 случаях, после чего было проведено эндодонтическое лечение (Рис. 4-7). В 5 случаях пространство периодонтальной связки было сужено или не было видно. Значения периотестометрии показали резкие изменения в первые 6 месяцев, однако впоследствии зубы оставались стабильными в 9 случаях в течение 2-летнего периода. Окончательные измерения через 2 года показали нормальную подвижность [-4, 5, 5 cu Periotest] во всех случаях (100%) (Рис. 8).

В группе, где эндодонтическое лечение проводилось перед операцией (группа 2), клинические признаки воспаления также не были обнаружены. В 2 случаях имелось локальное повреждение периодонтального прикрепления, приводящее к рецессиям на 3 мм. Данные периотестометрии показали резкое снижение значений в первые 6 месяцев в 3 случаях. Подвижность зубов не была обнаружена через 2 года, значения периотестометрии распределялись как нормальные в 7 случаях, анкилоз был обнаружен в 1 случае (Рис. 9). Рентгенограммы показали сужение периодонтальной щели в определенных областях в 3 случаях.

В 3-й группе лечение корневых каналов было проведено через 2 недели после операции и клинически не показало признаков воспаления. В 4 случаях наблюдалась частичная потеря пародонтальной прикрепленности на дистальной поверхности. Глубина рецессий составила 5 мм (3 случая) и 7 мм (1 случай).

Кроме того, эти трансплантаты имели чрезмерную подвижность через 3 месяца после операции, но подвижность не наблюдалась через два года (Рис. 10). В 17 случаях на рентгенограмме были определены участки сужения пространства периодонтальной связки. Значения периотестометрии, полученные через 2 года после операции в 30 случаях, показали нормальную подвижность; в 3 случаях была определена анкилоз.

Обработка статистических данных была выполнена с использованием теста Манна-Уитни для многомерного анализа несвязанных групп. Показано, что на уровне значимости 0.05 мы не можем отвергнуть нулевую гипотезу о том, что значения периотеста распределены идентично в зубах с экстирпированным пульпой и зубах без эндодонтического лечения (p-value = 0.43) (Рис. 11,12).

Заключение

Согласно результатам исследования, не была оценена зависимость развития воспалительной и замещающей резорбции от сроков экстирпации пульпы. Полученные результаты в 1 группе, где экстирпация пульпы не проводилась, не показали наличия воспалительного процесса в периодонте. Отсутствие потери прикрепления в этой группе, по всей видимости, обусловлено полным покрытием корня периодонтальной связкой и хорошим состоянием зоны рецепиента. Несмотря на отрицательные холодовые тесты и возможный некроз пульпы внутри трансплантированного зуба, риск воспалительной резорбции минимален при отсутствии инфекции. В течение наблюдательного периода в 2 года прямое подтверждение реваскуляризации не было получено, однако эти пациенты будут обследованы далее. Вероятно, имеет смысл использовать тест пульсоксиметрии для определения кровотока в полости пульпы. Данные периотестометрии показали, что процесс замещающей резорбции остановился после 6 месяцев в большинстве случаев.

В группах, где проводилось эндодонтическое лечение, риски, связанные с инфекцией полости пульпы и травмой периодонтальной связки во время лечения, были минимизированы. Тем не менее, анкилоз возник в 97% случаев, вероятно, из-за травмы корневого цемента во время авто трансплантации. Однако значения периотестометрии после шести месяцев оставались стабильными, что указывает на приостановленный процесс резорбции. Рецессии, произошедшие на дистальных поверхностях, скорее всего, были вызваны недостатком объема кортикальной кости рецепиента, что привело к образованию прикрепления на уровне существующей костной ткани.

В ходе этого исследования мы получили удовлетворительные результаты авто трансплантации. Стабильный результат в течение 2 лет после операции позволяет использовать эту операцию на постоянной основе. Исследование показало, что у взрослых пациентов нет необходимости в немедленной экстирпации пульпы при условии широкого апекса. Возможно, при авто трансплантации существует шанс восстановления кровоснабжения при отсутствии инфекции пульпы. В этом случае показанием для эндодонтического лечения будут симптомы апикального периодонтита или наличие воспалительной резорбции. Оба этих состояния необходимо регулярно контролировать.

Согласно литературе, восстановление чувствительности пульпы после травмы может произойти в течение нескольких лет. Более того, кровоснабжение может восстановиться гораздо раньше, что было определено некоторыми исследователями с помощью пульсоксиметрии. Из-за использования моляров для трансплантации этот метод исследования был недоступен из-за анатомической структуры корональной части. Тем не менее, этот регион представляет большой интерес и требует дальнейших наблюдений.

Авторы: Кристина Бадалян, Алёна Зедгенидзе

Ссылки

1. Андреасен JO. Связь между поверхностной и воспалительной резорбцией и изменениями в пульпе после реимплантации постоянных резцов у обезьян. J Endod. 1981;7(7):294-301.
2. Цукибоши M. Автотрансплантация зубов: требования для предсказуемого успеха. Dent Traumatol. 2002;18(4):157-80.
3. Андреасен JO. 1981 Влияние экстирпации пульпы или лечения корневых каналов на периодонтальное заживление после реимплантации постоянных резцов у обезьян. J Endod. 1981;7:245-52.
4. Андреасен JO, Хёртинг-Хансен E. Реимплантация зубов. I Рентгенографическое и клиническое исследование 110 человеческих зубов, реимплантированных после случайной потери. Acta Odontol Scand. 1966;24:263-86.
5. Андреасен JO, Хёртинг-Хансен E. Реимплантация зубов. II Гистологическое исследование 22 реимплантированных передних зубов у людей. Acta Odontol Scand. 1966;24:287-306.
6. Андреасен JO, Паулсен HU, Ю Z, Альквист R, Байер T, Шварц O. Долгосрочное исследование 370 автотрансплантированных премоляров. Часть I- хирургическая процедура и стандартизированные методы мониторинга заживления. Eur J Orthod. 1990;12:3-13.
7. Андреасен JO, Паулсен HU, Ю Z, Байер T, Шварц O. Долгосрочное исследование 370 автотрансплантированных премоляров. Часть II- выживаемость зубов и заживление пульпы после трансплантации. Eur J Orthod. 1990;12:14-24.
8. Андреасен JO, Паулсен HU, Ю Z, Шварц O. Долгосрочное исследование 370 автотрансплантированных премоляров. Часть III- периодонтальное заживление после трансплантации. Eur J Orthod. 1990;12:25-37.
9. Андреасен JO, Паулсен HU, Ю Z, Байер T. Долгосрочное исследование 370 автотрансплантированных премоляров. Часть IV. Развитие корня после трансплантации. Eur J Orthod. 1990;12:38-50.
10. Андреасен J. Атлас реимплантации и трансплантации зубов. Хирургическая анатомия заживления ран. 1992;15-56.
11. Шац JP, Жо хо JP. Клиническое и рентгенологическое исследование автотрансплантированных импактированных клыков. Int J Oral Maxillofac Surg. 1993;22(6):342-6.
12. Голт PC1, Вароккьер-Клеру R Ванг. Автотрансплантация зубов с двойной стимуляцией периодонтальной связки для замены зубов, подверженных пародонтальному поражению. J Periodontol. 2002;73(5):575-83.
13. Сугай T, Ёсизава M, Кобаяши T, Оно K, Такаги R, Китамура N и др. Клиническое исследование прогностических факторов для автотрансплантации зубов с полной формой корня. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010;39(12):1193-203.
14. Флорес MT, Андреасен JO, Бакленд LK, Фейглин B, Гуттман JL, Ойкаринен K и др. Рекомендации по оценке и лечению травматических стоматологических повреждений. Dent Traumatol. 2001;17(2):49-52.
15. Мальмгрен B, Андреасен JO, Флорес MT, Робертсон A, ДиАнджелис AJ, Андерссон L и др. Рекомендации Международной ассоциации стоматологической травматологии по лечению травматических стоматологических повреждений: 3 Повреждения в первичной dentition. Dent Traumatol. 2012;28(3):174-82.
16. Хинкфусс SE, Мессер LB. Оценка клинических рекомендаций для реимплантированных выброшенных зубов на основе доказательств. Часть I: время экстирпации пульпы. Dent Traumatol. 2009;25(1):32-42.
17. Гоннисен H, Политис C, Шеперс S, Ламбрихтс I, Врилинк L, Сун Y и др. Долгосрочный успех и показатели выживаемости автогенно трансплантированных клыков. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;110(5):570-8.
18. Кокай S, Канно Z, Койке S, Уэсуги S, Такахаши Y, Оно T и др. Ретроспективное исследование 100 автотрансплантированных зубов с полной формой корня и последующим ортодонтическим лечением. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015;148(6):982-9.
19. Муррис CFA, Фаннинг EA, Хант EE мл. Возрастные вариации стадий формирования для 10 постоянных зубов. J Dent Res. 1963;42:1490-502.
20. Калдейра CL, Барлетта FB, Илья MC, Абрао CV, Гавини G. Пульсоксиметрия: полезный тест для оценки жизнеспособности пульпы у травмированных зубов. Dental Traumatology. 2016;32(5):385-9.
21. Андреасен JO, Ахренсбург SS, Тендал B. Неправильное использование метаанализа в оценке клинических рекомендаций для реимплантированных выброшенных зубов. Время экстирпации пульпы, сроки шинирования и назначение системных антибиотиков. Dent Traumatol. 2009;25(1):32-42.
22. W Шульте, B Д'Хоедт, D Лукаc, M Маунц, M. Степпелер. Перийотест для измерения периодонтальных характеристик- Корреляция с потерей периодонтальной кости. J Periodontal Res. 1992;27(3):184-90.
23. Стюарт C1. Время экстирпации пульпы для реимплантированных выброшенных зубов. Evid Based Dent. 2009;10(3):72.
24. Ритвик P1. Экстирпация пульпы в течение 14 дней после реимплантации зуба снижает воспалительную резорбцию корня. J Am Dent Assoc. 2012;143(5):496-7.