Полуиндивидуализированные трехмерные ультратонкие титановыми сетки в направленной регенерации костной ткани для имплантации при тяжелом дефекте альвеолярной кости: клинический случай

Аннотация

В данном клиническом случае представлено подробное описание простой и быстрой процедуры регенерации кости с использованием полукастомизированной трехмерной ультратонкой титановый сетки. 50-летний мужчина с тяжелым вертикальным и горизонтальным дефектом кости в передней части нижней челюсти прошел имплантационное лечение поэтапно. Автологичная кость была объединена с ксенографтом, и смесь была пересажена для увеличения дефекта кости и покрыта полукастомизированными ультратонкими титановыми сетками, которые были выбраны из различных типов в зависимости от размера и конфигурации дефекта кости, непосредственно соединены и зафиксированы на натяжных винтах с минимальной формовкой. На шестом месяце послеоперационного повторного вмешательства титановая сетка была удалена, имплантаты были установлены, и был получен биоптат костного мозга, который продемонстрировал удовлетворительное образование новой кости. Наконец, через два месяца была установлена окончательная протез. Эта полукастомизированная ультратонкая титановая сетка может помочь клиницисту-имплантологу получить более предсказуемые результаты в направленной регенерации кости (GBR).

Предыстория

Направленная регенерация костной ткани (GBR) — это техника, используемая для увеличения недостатка горизонтальной и/или вертикальной альвеолярной кости. Существует несколько важных принципов для успешного проведения GBR, включая исключение эпителиальной ткани, поддержание пространства для пересадки, стабилизацию фибринового сгустка и беспрепятственное заживление за счет закрытия раны без натяжения. Для достижения этих принципов в процедуры GBR должны быть включены рассасывающиеся или нерассасывающиеся барьерные мембраны. Рассасывающаяся коллагеновая мембрана легко манипулируется и не требует дополнительной операции для удаления, но трудно предсказать точное время деградации или рассасывания и поддерживать более крупное пространство для пересадки без коллапса. Напротив, нерассасывающаяся мембрана требует дополнительной операции для удаления, но, как правило, показывает лучший результат регенерации кости, если заживление не прерывается из-за воздействия.

Титанова сетка является представительным типом нерассасывающейся мембраны, которая характеризуется врожденной жесткостью и обеспечивает удовлетворительную регенерацию кости при больших дефектах. Однако регенерация кости с использованием титановый сетки может быть осложнена воздействием, что часто происходит из-за острых точек и углов, возникающих при ее резке, изгибе и обрезке, чтобы адаптировать титановую сетку для покрытия пересаженной кости. Более того, такие пересадки уязвимы к послеоперационной инфекции. В этом исследовании используется термин «полуиндивидуализированная», поскольку титановая сетка не является полностью индивидуализированной с использованием CAD/CAM. Вместо этого клиницист может выбрать из ряда стандартных сеток, доступных в различных размерах и конфигурациях для дефектов кости каждого пациента. В этом клиническом случае мы описываем простую и быструю процедуру GBR, которая использует полуиндивидуализированные ультратонкие титановый сетки для применения к большому костному дефекту.

Презентация случая

Пациенты и хирургическая процедура

50-летний мужчина с комбинированным вертикальным и горизонтальным дефектом альвеолярной кости в передней части нижней челюсти, возникшим в результате предыдущей травмы лица, был направлен на имплантацию. В его анамнезе была открытая репозиция и внутреннее фиксирование сложного перелома нижней челюсти, произошедшего в результате дорожно-транспортного происшествия. Левый боковой резец и canine нижней челюсти были выбиты вместе с переломом альвеолярной кости, а левый центральный резец и правый центральный резец и боковой резец нижней челюсти были удалены во время операции по поводу перелома. Перелом коронки правого canine нижней челюсти был восстановлен с помощью штифта и коронки после лечения корневых каналов. При предоперационной оценке с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) дефект в передней области нижней челюсти был измерен примерно в 7 мм по вертикали и 5 мм по горизонтали (Рис. 1a).

Пациент дал информированное согласие, и была проведена поэтапная костная аугментация для установки имплантатов. После инфильтрации 2% лидокаином с 1:100,000 адреналином был выполнен срединный разрез с двумя вертикальными разрезами от левого нижнего первого премоляра до правого первого премоляра, и был отражен полнослойный мукопериостеальный лоскут. Пластины и винты из предыдущей операции по поводу перелома были удалены. Два опорных винта были вставлены в оптимальные позиции для последующих имплантатов, и размер и конфигурация костного дефекта, который был оценен предоперационно с помощью КТ, были подтверждены клинически и тщательно измерены. Аутологичная кость, которая была собрана из области пластин и винтов и частично измельчена специализированным трепанным сверлом (автобон коллектор, Osstem, Республика Корея), была смешана с ксенографтом (A-Oss, Osstem) в соотношении 1:1 по объему и пересажена для увеличения вертикального и горизонтального костного дефекта вокруг опорных винтов (Рис. 1b–f). Две полусобранные ультратонкие титановыми сетки (OssBuilder, Osstem), в горизонтальном типе с размерами длина 10 мм, ширина 9 мм, бугровая высота 11 мм и языковая высота 5.5 мм, были специально выбраны из различных доступных подмножеств (Рис. 2). Эти титановыми сетки были подогнаны для покрытия пересаженной области с минимальным резанием и моделированием и зафиксированы крышками. Рассасывающаяся коллагеновая мембрана (Oss-Mem hard, Osstem) была помещена поверх титановыми сеток, чтобы минимизировать преждевременное истончение наложенной десны. Наконец, было выполнено первичное закрытие без натяжения с разрезом на бугровом периосте (Рис. 3a–c).

Пациент получил пероральные антибиотики и анальгетики и был проинструктирован использовать раствор хлоргексидина глюконата 0,12% в течение 10 дней.

Результаты

За исключением небольшого обнажения полусобранной ультратонкой титановый сетки в области левого нижнего canine, осложнений не было. Размер обнажения постепенно увеличивался до примерно

5 мм в диаметре. Ткани вокруг обнажения имели красноватый цвет, но не проявляли никаких негативных признаков или воспаления. Через шесть месяцев была проведена повторная операция под местной анестезией, и титановая сетка была удалена. Макроскопическое исследование показало регенерированную кость, которая была кортикализована и выстлана тонким псевдопериостом. Однако в области, где была обнажена титановая сетка, присутствовал более толстый псевдопериост, переплетенный с сырыми частицами ксенографта. Этот псевдопериост легко отсоединялся от подлежащей регенерированной кости во время сверления имплантата (Рис. 3d–f).

Два импланта размером 4.0 × 10 мм (TS III SOI, Osstem) были установлены в регенерированную кость левого mandibular canine и правого латерального резца с моментом затяжки, превышающим 30 Ncm. Затем были подключены два заживляющих абатмента размером 5.0 × 3 мм. Перед сверлением импланта в области, соответствующей левому mandibular canine, был извлечен костный цилиндр для гистологического анализа с использованием трепан-бура диаметром 2.0 мм (Рис. 4). Срезы были окрашены гематоксилином и эозином (H&E) и были исследованы с помощью оптического микроскопа (Рис. 5). Области новой кости, остаточного материала графта и фиброваскулярных тканей были разделены, и были измерены их относительные проценты. Два месяца спустя были выполнены снятие слепков и доставка окончательной циркониевой реставрации. Постоперационная панорамная рентгенография показала стабильный уровень кости вокруг импланта, и, что примечательно, пациент выразил удовлетворение конечным результатом (Рис. 6 & 7).

Обсуждение

В случаях сочетанных тяжелых горизонтальных и вертикальных костных дефектов, костная пластика должна быть выполнена до установки имплантата. В рамках этого пошагового подхода к лечению стабильность пространства для костной пластики может быть нарушена рутинными событиями в полости рта, такими как жевание и речь. Поэтому, если пациенту требуется значительное количество костного трансплантата, титановая сетка считается наиболее подходящей несоответствующей барьерной мембраной для поддержания формы и объема костного трансплантата, поскольку, будучи легким металлом, она жесткая и экономически эффективная. По сравнению с микропорами других барьерных мембран, титановая сетка уникальна тем, что имеет макропоры, которые не избирательно блокируют или пропускают клетки. Благодаря своей биосовместимости и стабилизации кровяного сгустка, титановая сетка также широко используется в области стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Хотя титановая сетка гибкая и имеет гладкую текстуру, у нее есть критический недостаток - это экспозиция, которая в основном не покрывается снова десной. Частота экспозиции, связанной с титановыми сетками, сообщалась в диапазоне от 16 до 34%. Ее жесткость благоприятна для поддержания пространства для трансплантата, но она часто вызывает истончение наложенной слизистой во время сокращения раны в период заживления. Более того, использование титановый сетки в качестве барьерной мембраны является очень чувствительной к технике процедурой, поскольку она должна быть сформирована и жестко зафиксирована. Во время этой процедуры формирования острые точки и углы, возникающие в результате резки, изгиба и обрезки титановый сетки, могут способствовать ее экспозиции через десну.

В отличие от обычной титаново-й сетки, полупользовательская ультратонкая титановая сетка может быть настроена просто путем выбора наиболее подходящего варианта из различных типов и подтипов в зависимости от размера и конфигурации костного дефекта. Таким образом, ее можно использовать просто и быстро, поскольку настройка позволяет минимальные изменения, устраняя острые точки и углы во время обычной формовки. Обычно, поскольку полупользовательская ультратонкая титановая сетка выбирается путем точной оценки типа, длины, ширины и высоты периимплантного костного дефекта с помощью пародонтального зонда или измерителя глубины импланта и непосредственно соединяется с имплантом, костная пластика может быть выполнена специфически и эффективно для достижения наилучшего результата. Более того, ее жесткая фиксация и стабильная иммобилизация также достигаются легко и быстро. Учитывая, что трехмерная печать титаново-й сетки, специфичной для пациента, на основе предоперационного набора данных CBCT является дорогостоящей и требует сложного цифрового рабочего процесса, эта полупользовательская ультратонкая титановая сетка является экономически эффективной и готовой к использованию, как готовая титановая сетка. При необходимости эту полупользовательскую ультратонкую титановую сетку можно модифицировать минимальной подрезкой и изгибом для лучшего соответствия костному дефекту. Более того, титановая сетка и ее компоненты, использованные в этом случае, были универсальными, расширяя их применение для имплантатов с внутренними и внешними соединениями от других производителей.

Полуиндивидуализированная трехмерная ультратонкая титановая сетка состоит из титана коммерческой чистоты 2-го сорта с толщиной 0,1 мм. Она имеет три поры разных размеров: 1,0 мм вокруг имплантата, 0,6 мм на расширении и 0,5 мм по бокам титановый сетки. Поры размером 1,0 мм обеспечивают надлежащее кровоснабжение и диффузию факторов роста для содействия заживлению. Поры размером 0,6 мм также позволяют обеспечить адекватное кровоснабжение и могут предотвратить миграцию костного трансплантата. Кроме того, полуиндивидуализированная ультратонкая титановая сетка имеет поры размером 0,5 мм по бокам, которые предназначены для сохранения механической жесткости во время ее формовки.

Автологичная кость, золотой стандарт материала для костных трансплантатов благодаря своему остеогенным эффекту, была собрана, частично измельчена и использована в данном случае. Кортикально-губчатая кость использовалась для эффекта поддержания объема жесткой кортикальной кости и плюрипотентного эффекта рыхлой губчатой кости. Общие интраоральные места для сбора автологичной кости включают симфиз челюсти, верхнечелюстную бугристость, ветвь, торусы или экзостозы. В нашем случае операционным сайтом была передняя область нижней челюсти, поэтому автологичная кость была собрана из симфиза нижней челюсти с небольшим расширением отражения лоскута, что не требовало дополнительного хирургического места. Снижение количества хирургических мест имеет преимущества быстрого восстановления и меньшего количества осложнений. Кроме того, в автологичную кость была добавлена бычья ксенотрансплантата, которая показала небольшую или нулевую резорбцию во время остеокондукции. В гистоморфометрическом анализе удаление полуиндивидуализированных ультратонких титановый сеток продемонстрировало успешную регенерацию кости, выстланной тонким псевдопериостом. Гистологически было измерено, что она состоит из 36,6% новой кости, 36,0% остаточного материала трансплантата и 27,4% фиброваскулярной ткани на повторном входе (Рис. 5).

Однако в области экспозиции титановых сеток псевдопериост был значительно толще, а качество подлежащей регенерированной кости было настолько плохим, что регенерированная кость не могла выдержать сверление импланта и отломилась, и было необходимо дополнительное ксенографтирование для покрытия двух открытых витков верхней части импланта. В предыдущем исследовании также было показано, что возможно оставить титановую сетку на месте после экспозиции, хотя в открытой области было найдено меньше регенеративной кости. Применение рассасывающей коллагеновой мембраны над титановыми сетками, как в этом случае, в настоящее время является спорным. Наша цель заключалась в том, чтобы способствовать клеточной окклюзии и предотвратить преждевременное истончение надлежащей десны, создав четкое разделение между отсеками для костной и эпителиальной регенерации.

Заключение

В заключение, данный случай продемонстрировал, что GBR можно выполнить просто и быстро с помощью полупользовательской ультратонкой титановый сетки. Полупользовательская ультратонкая титановая сетка должна быть правильно выбрана в зависимости от размера и конфигурации костного дефекта, а затем соединена и зафиксирована к имплантату или винту для натяжения. Эта полупользовательская ультратонкая титановая сетка может помочь клиницисту-имплантологу получить более предсказуемые результаты в GBR для серьезных горизонтальных и вертикальных дефектов альвеолярной кости.

Дэ‑Хо Пак, Чонг‑Хун Чун, Сео‑Хён Юн, Бэк‑Сун Чой, Джозеф П. Фиореллини, Марко Талларико, Кюн‑Гюн Хван и Чан‑Джу Пак

Ссылки

1. Лю J, Кернс DG. Дополнение 1: механизмы направленной регенерации костной ткани: обзор. Open Dent J. 2014;8:56.
2. Ван Х‑Л, Бояпати Л. Принципы "PASS" для предсказуемой регенерации костной ткани. Implant Dent. 2006;15(1):8–17.
3. Дахлин C, Линде A, Готтлов J, Ниман S. Заживление костных дефектов с помощью направленной регенерации тканей. Plast Reconstr Surg. 1988;81(5):672–6.
4. Дахлин C, Сеннерби Л, Лекхольм У, Линде A, Ниман S. Генерация новой кости вокруг титановый имплантатов с использованием мембранной техники: экспериментальное исследование на кроликах. Int J Oral Maxillofac Implants. 1989;4(1):19–25.
5. Беккер W. Направленная регенерация тканей для имплантатов, установленных в лунки после экстракции, и для декомпенсаций имплантатов: хирургические техники и клинические случаи. Int J Periodont Rest Dent. 1990;10:377–91.
6. Беккер W. Образование кости в местах декомпенсации зубных имплантатов, обработанных материалом для увеличения имплантатов: пилотное исследование на собаках. Int J Periodont Rest Dent. 1990;10:93–101.
7. Рахматия YD, Аюкава Y, Фурухаси A, Кояно K. Современные барьерные мембраны: титановая сетка и другие мембраны для направленной регенерации костной ткани в стоматологических приложениях. J Prosthodont Res. 2013;57(1):3–14.
8. Талларико M, Черузо FM, Мудзи L, Мелони SM, Ким Y‑J, Гаргари M и др. Влияние одновременного немедленного размещения имплантата и направленной костной реконструкции с использованием ультратонких титановый мембран на радиографические и клинические параметры через 18 месяцев нагрузки. Materials. 2019;12(10):1710.
9. Йованович SA, Невинс M. Образование кости с использованием титаноусиленных барьерных мембран. Int J Periodontics Restorative Dent. 1995;15(1):56–69.
10. Малькьоди L, Скаранo A, Куаранта M, Пиаттели A. Жесткая фиксация с помощью титановый сетки при расширении беззубого гребня для горизонтального увеличения гребня в верхней челюсти. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13(5):701–5.
11. Барбоза E, Каула A, Мачадо F. Потенциал рекомбинантного человеческого морфогенетического белка‑2 в регенерации костной ткани. Implant Dent. 1999;8(4):360–7.
12. дал Поло MR, Поли PP, Ранчителли D, Беретта M, Майорана C. Реконструкция альвеолярного гребня с использованием титановый сеток: систематический обзор литературы. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014;19(6): e639.
13. Хартманн A, Зайлер M. Минимизация риска обнажения индивидуальных титановый сеток — ретроспективный анализ. BMC Oral Health. 2020;20(1):1–9.
14. Ван EA, Розен V, Д’Алессандро JS, Бодуй M, Кордес P, Харада T и др. Рекомбинантный человеческий морфогенетический белок вызывает образование кости. Proc Natl Acad Sci. 1990;87(6):2220–4.
15. Ториуми DM, Котлер HS, Люксенберг DP, Холтроп ME, Ван EA. Реконструкция нижней челюсти с использованием рекомбинантного фактора, индуцирующего кость: функциональная, гистологическая и биомеханическая оценка. Arch Otolaryngol‑Head Neck Surg. 1991;117(10):1101–12.
16. де Фария ABC, Чиантия FB, Тейшейра ML, Алоизе AC, Пелегрини AA. Сравнительное исследование между мезенхимальными стволовыми клетками, полученными из костного мозга и из жировой ткани, в сочетании с ксенографтом, в аппозиционных реконструкциях: гистоморфометрическое исследование на черепах кроликов. Int J Oral Maxillofac Implants. 2016;31(6):e155–61.
17. Пруссаефс P. Клиническая и гистологическая оценка использования торусов нижней челюсти в качестве донорского места для блоковых аутогrafts нижней челюсти: отчет о трех случаях. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26(1):43–51.
18. Хер S, Кан Т, Фиен MJ. Титановая сетка как альтернатива мембране для увеличения гребня. J Oral Maxillofac Surg. 2012;70(4):803–10.
19. Лим J, Чун SH, Талларико M, Пак JB, Пак DH, Хван KG, Пак CJ. Рандомизированное контролируемое исследование направленной регенерации костной ткани для дефектов декомпенсации вокруг имплантатов с двумя неорганическими бычьими костными материалами, покрытыми титановыми сетками. Materials. 2022;15(15):5294.