Оптимизированный полностью цифровой рабочий процесс для реабилитации беззубого пациента

Аннотация

Цифровая революция меняет мир, и стоматология не является исключением. Благодаря разработке нового оборудования и рабочих процессов диагностика и лечение пациентов становятся проще и эффективнее. Однако полностью цифровой подход к лечению беззубых пациентов может быть сложной задачей и требовать много времени, поскольку беззубые участки часто плоские, гладкие и плохо очерченные. Этот клинический случай хочет представить, шаг за шагом, полностью цифровой рабочий процесс для реабилитации 67-летнего беззубого пациента, носителя полной протезы. Лечение включает компьютерную томографию Cone Beam по модифицированному протоколу двойного сканирования, который предполагает: полную цифровизацию существующей полной протезы, размещение имплантата с помощью направляемой хирургии после компьютерного анализа, оптический слепок, снятый с модифицированной модели, производство CAD/CAM-бар в титане и фрикционной надстройки из хром-кобальта. Полностью цифровой рабочий процесс оказался эффективным в восстановлении функции и эстетики у пожилого, мужского, беззубого пациента, реабилитированного с помощью полностью поддерживаемой четырех имплантами овердентуры и CAD/CAM-бар в титане с системой низкопрофильных и сферических креплений.

Введение

Управляемая установка имплантата является ключевым фактором для успешной имплантационной терапии. Следовательно, компьютерно-ассистированная установка имплантатов все чаще используется благодаря более высокой планировке и точности передачи с виртуального плана на хирургический сайт по сравнению с установкой вручную. Тем не менее, точность компьютерно-ассистированной установки имплантатов зависит от различных факторов, начиная от сбора данных и заканчивая хирургическим вмешательством. Изначально хирургические протоколы с направлением выполнялись по протоколу двойного сканирования. Сегодня непрерывный технологический прогресс как в компьютерной разработке, так и в процессе производства стоматологических изделий предлагает дополнительные инструменты для планирования лечения, хирургической установки и протезирования в рамках междисциплинарного подхода.

Правильное соответствие между мастер-моделью и полостью рта отражается на окончательной точности полностью имплантируемого протеза. Отсюда, точный слепок имплантатов является основным предварительным условием для изготовления точной мастер-модели и, следовательно, правильного протеза. Существует несколько техник снятия слепков, разработанных для создания мастер-модели для производства полностью имплантируемого протеза. В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании авторы пришли к выводу, что клинический результат слепков из гипса для беззубых пациентов сопоставим со слепком VPS с опорой. Сегодня нет сомнений в потенциале современных систем оптического слепка, доступных на рынке, как в отношении диагностики и планирования лечения, так и для изготовления фиксированных протезов. Их точность сопоставима с традиционным слепком. Кроме того, интраоральные сканеры успешно использовались также для создания частичных и полных протезов. Тем не менее, сканирование беззубой области с помощью интраоральных сканеров может быть сложным и времязатратным, поскольку участки гладкие и лишены характерных особенностей. В результате создание полных реставраций беззубой челюсти остается вызовом, даже когда данные получены непосредственно с помощью интраорального сканера. Цель данного исследования заключается в представлении полностью цифрового протокола в подходе без моделей для реабилитации беззубого пациента в верхней челюсти с помощью имплантируемой надпротезы. Описана новая техника для разработки оптимального интраорального оптического слепка для лечения беззубого пациента.

Клинический случай

67-летний мужчина с частичной адентией, носитель съемного полного протеза на верхней челюсти и съемного частичного полного протеза на нижней челюсти, был направлен в частный центр, расположенный в Риме, для возможной реабилитации на имплантатах. У пациента на протяжении многих лет наблюдалась адентия на верхней челюсти. Тем не менее, он никогда не чувствовал себя комфортно с его съемным полным протезом и заявил о заинтересованности в фиксированном протезе на имплантатах.

Первый прием

После составления анамнеза пациента были сделаны фотографии и предварительные рентгеновские снимки, а также проведено пародонтальное скринирование и изготовлены модели для предварительной оценки. Во время клинического осмотра также была оценена имеющаяся съемная полная протеза, а также функциональные и эстетические аспекты, с особым вниманием к форме протеза, вертикальному размеру окклюзии, поддержке лица и положению губ. Экстраоральное обследование пациента без протеза выявило широкий носогубной угол и недостаточную поддержку губ (Рис. 1, 2). Все возможные варианты лечения были обсуждены и оценены вместе с пациентом; фиксированные протезы на имплантатах были исключены из-за необходимости значительной поддержки губ. Таким образом, выбор пал на имплантоподдерживаемый овердентур, который был признан единственным возможным терапевтическим вариантом.

Запланированный рабочий процесс на протезном уровне был начат с модифицированного протокола двойного сканирования, нанося на съемный полный протез 4-6 капель текучего композита, вместо сферических маркеров из гуттаперчи (Рис. 3-6). Выполняется первое сканирование, компьютерная томография конусного луча (CBCT) (Cranex 3Dx, Soredex, Туусула, Финляндия) пациента с полным съемным зубным протезом. Использовалась жевательная воск для разделения зубных дуг (Рис. 3). Второе сканирование включает полный съемный зубной протез, выполненный с использованием оптического интраорального сканера (Carestream Dental LLC, Атланта, Джорджия, США), чтобы позволить слияние данных DICOM (Цифровая визуализация и коммуникации в медицине) с файлом STL (формат интерфейса стереолитографии) (Рис. 4-5). С использованием технологий обратной инженерии была создана виртуальная модель (Рис. 6).

Данные STL и DICOM были импортированы в программу 3D-планирования (3Diagnosys версия 4.2, 3DIEMME s.r.l., Кантù, Италия). Восстановленная поверхность, экстраполированная из данных DICOM, и поверхность протеза, сгенерированная в процессе сканирования, были наложены с помощью инструментов перенастройки программного обеспечения (3Diagnosys версия 4.2, 3DIEMME s.r.l.). На этом этапе было спроектировано размещение 4 имплантатов диаметром 3,5 и 4,5 мм и длиной 13 мм (Osstem TSIII, Osstem, Сеул, Южная Корея), учитывая качество/количество костной ткани, толщину мягких тканей, анатомические ориентиры, а также тип, объем и форму окончательной реставрации (New Ancorvis s.r.l., Баргельлино, Италия) (Рис. 7). После тщательной функциональной и эстетической оценки и окончательной проверки был утвержден протезный план, и хирургическая стереолитографическая модель была изготовлена с использованием новой технологии быстрого прототипирования (New Ancorvis s.r.l.) (Рис. 8).

Второй клинический визит

За час до имплантации пациенту была проведена профессиональная чистка зубов и антисептическая профилактика в течение одной минуты с использованием 0,2% раствора хлоргексидина (Curasept, Curaden Healthcare, Саронно, Италия) и антибиотика (2 г амоксициллина или 600 мг клиндамицина в случае аллергии на пенициллин). Правильное соответствие хирургических шаблонов было тщательно проверено непосредственно в ротовой полости пациента (fit Checker, GC - Токио, Япония). Пациенту была проведена местная анестезия с использованием артикаина с адреналином 1:100000, введенного за 20 минут до хирургического вмешательства. Хирургический шаблон был стабилизирован с помощью хирургического индекса из силикона, полученного из виртуального плана и пяти предустановленных анкерных штифтов (New Ancorvis s.r.l.). Запланированные имплантаты (Osstem TSIII, Osstem) были установлены с использованием безразрезной хирургии с применением специализированных сверл (OsstemGuide Kit, Osstem) (Рис. 9). Все имплантаты были установлены с минимальным моментом вставки 35 Ncm в соответствии с ранее опубликованными протоколами. Мультиюнитные абатменты были немедленно установлены на имплантаты (New Ancorvis s.r.l.) сразу после установки имплантата и больше никогда не снимались. Была снята цифровая оттиск (CS 3600 интраоральный сканер, Carestream Dental LLC) абатментов с использованием специализированных сканов абатментов (тип AQ, New Ancorvis s.r.l.) (Рис. 10a, b).

Для повышения точности цифрового слепка у полностью беззубого пациента был снят второй цифровой слепок с использованием специальной матовой модели, созданной на основе виртуального планирования, стабилизированной в ротовой полости пациента с помощью тех же штифтов, что и при направленной хирургии. Эта модель была изготовлена с учетом дизайна зубов, но с возможностью установки сканирующих опор (тип AQ, New Ancorvis s.r.l.) (Рис. 11). Таким образом, удалось наложить новый файл STL на предыдущее планирование (Рис. 12). Наконец, многосоставные абатменты были покрыты заживляющими столбиками, а существующий съемный протез был переработан в клинике с использованием самополимеризующейся смолы (Hydro-Cast, Sultan Healthcare, York, PA, USA), чтобы не нагружать заживляющие столбики. После установки имплантата пациенту были даны инструкции, в том числе в печатном виде, о применении лекарств, гигиене полости рта и диете.

Анатомическая титановая шина CAD/CAM (Computer-Aided Design/Computer-Assisted Manufacturing) была разработана опытным зубным техником и дизайнером CAD (M. A.) в зависимости от положения имплантата, а также формы и объема существующего протеза (Exocad DentalCAD Engine Build 6136, Exocad GmbH, Дармштадт, Германия) (Рис. 13). На шине были установлены три низкопрофильных резьбовых крепления (OT Equator, Rhein 83, Болонья, Италия) и два микро резьбовых шара (Rhein 83, Болонья, Италия) (Рис. 14). Затем была непосредственно спроектирована структура из кобальто-хромового сплава (Рис. 15) в соответствии с установкой зубов (exocad Partial Framework CAD V0.x, Exocad GmbH). Полученные файлы были переданы в производственный центр (New Ancorvis s.r.l.), где шина из титана была выфрезерована из цельного и однородного блока медицинского титана (Ti6Al4V), в то время как контршина была расплавлена с использованием технологии лазерного плавления (Рис. 16).

Третья клиническая встреча

Соединение шины с имплантатами, а затем соединение надстройки с шиной было клинически и рентгенографически протестировано в ротовой полости пациента в соответствии с установленными критериями (Рис. 17-18b). Затем была зарегистрирована центральная окклюзия нижней челюсти, и мастер-модели, изготовленные с использованием технологий быстрого прототипирования, с специально разработанными имплантационными аналогами были установлены в полностью регулируемом артикуляторе (KaVo Protar evo 7, KaVo Dental, Биберах, Германия) (Рис. 19). Цифровой анализ движения мыщелка был выполнен с использованием устройства Digma ARCUS (KaVo Dental) для проверки и документирования всех необходимых настроек для программирования артикулятора (например, наклон мыщелка, угол Беннетта, немедленный боковой сдвиг, угол сдвига). Наконец, овердентура была завершена с использованием силиконовой маски, полученной от нового зубного протеза, спроектированного с размещением предварительно изготовленных зубов и тщательной герметизацией всех контуров, чтобы минимизировать проникновение пищи, слюны и утечки воздуха.

Четвертый клинический визит

Титановая шина была прикреплена к абатментам в соответствии с инструкциями производителя, и надстройка была передана через 6 недель после первого визита (Рис. 20, 21). Пациент был включен в программу последующего наблюдения, в рамках которой контролировалось правильное соблюдение гигиены полости рта, и были сделаны рентгеновские снимки после передачи протеза. Также окклюзия проверялась на каждом визите.

Обсуждение

Этот клинический случай описывает новую технику изготовления полной зубной протезы, поддерживаемой имплантатами, с использованием цифрового внутриполостного сканера для регистрации положений имплантата и морфологии мягких тканей.

Существующие технологии, такие как CBCT, в сочетании с трехмерной виртуальной реконструкцией позиционирования имплантата и изготовлением хирургических моделей с помощью стереолитографии, используются как в планировании лечения, так и в хирургическом позиционировании имплантата. Однако были зафиксированы ошибки в 1,5 мм и 1 мм в горизонтальных и вертикальных планах для техники CBCT. Кроме того, изображения CBCT также подвержены сильному загрязнению сигналами рассеяния, которые создают большие артефакты изображения, ограничивающие применение CBCT. Чтобы избежать таких неудобств и для повышения точности, съемный зубной протез был оцифрован с использованием внутриполостного сканера.

Интраоральные сканеры быстро распространяются в стоматологических клиниках для получения цифровых слепков зубов и имплантатов, улучшая также рабочий процесс с другими уже существующими цифровыми технологиями. Оптические слепки оказываются более комфортными для пациента, оптимизируются временные затраты и улучшаются точность и удобство работы для врача. Недавний систематический обзор литературы и мета-анализ, проведенные Chochlidakis и др., заключают, что интраоральный сканер может безопасно использоваться для получения слепков одиночных и множественных абатментов у пациентов с зубами. Однако все еще отсутствуют доказательства возможности использования интраоральных сканеров для получения слепков для обширных реставраций или в случае полностью беззубых пациентов. В недавнем in vitro исследовании Imburgia и др.21 CS 3600® показал лучшие результаты по соответствию и точности на частично и полностью беззубых моделях с шестью имплантами. Mangano и др. в другом in vitro исследовании не нашли различий в терминах соответствия и точности между частично и полностью беззубыми моделями. Однако этот результат может быть обусловлен тем, что трехмерные модели частично беззубого пациента не были секционированы и нарезаны, и расчеты, следовательно, были выполнены по всему арку.

В данном исследовании, помимо получения цифровых данных о морфологии мягких тканей и позиционировании имплантата, был снят второй оптический слепок с матового образца, специально разработанного в сочетании с теми же скан-абатментами (New Ancorvis s.r.l.) для получения точных цифровых данных об имплантате у полностью беззубых пациентов, как если бы это был частично беззубый пациент. Эта процедура может избежать необходимости в визите для проверки и подтверждения позиций аналогов имплантатов.

Представленная техника использует технологию CAD/CAM (Компьютерное проектирование/Компьютерное производство) с вычитающим производственным процессом для создания фрезерованной балки (первичная структура) и добавляющим процессом для создания фрикционной надстройки (вторичная структура). Этот путь цифрового восстановления может снизить дискомфорт пациента и уменьшить объем работы, связанной с изготовлением съемных протезов, поддерживаемых имплантатами. Полностью поддерживаемая четырех имплантами наддентура и балка CAD/CAM из титана с системой низкопрофильных креплений может считаться эффективным и предсказуемым вариантом для пациентов с атрофическими челюстями класса VI по Кавуду и Хауэллу. Со временем можно ожидать минимального краевого ремоделирования и ограниченных осложнений наряду с хорошим состоянием пародонта и удовлетворенностью пациента.

Заключение

Настоящий клинический случай подтверждает высокую точность установки имплантата с использованием компьютерной планируемой направленной хирургии и поддерживает использование интраоральных сканеров для получения оптимального слепка даже в случае беззубых пациентов. Необходимы дополнительные исследования с более широкими размерами выборки, чтобы подтвердить результаты, которые возникают из настоящей работы.

Авторы: Марко Талларико, Даниело Скиаппа, Франко Шипани, Фабио Кокки, Марко Аннукки, Эрта Ханари

Библиография

1. Tallarico M, Meloni SM, Canullo L, Xhanari E, Polizzi G. Направленная хирургия для установки одиночного имплантата: критический обзор. J Oral Science Rehabilitation. 2016 Дек; 2(4):8–14.
2. Polizzi G, Cantoni T, Pasini E, Tallarico M. Немедленная нагрузка имплантатов с переменной резьбой, установленных в верхней челюсти после удаления или заживления с использованием подхода направленной хирургии: ретроспективный анализ за пять лет. J Oral Science Rehabilitation. 2016 Сен; 2(3):50–60.
3. Tallarico M, Meloni SM, Canullo L, Caneva M, Polizzi G. Пятилетние результаты рандомизированного контролируемого испытания, сравнивающего пациентов, восстановленных с помощью немедленно загруженной фиксированной зубной протезы на верхней челюсти, поддерживаемой четырьмя или шестью имплантатами, установленными с использованием направленной хирургии. Clin Implant Dent Relat Res. 2016 Окт;18(5):965-972.
4. Pozzi A, Tallarico M, Marchetti M, Scarfo B, Esposito M. Компьютерно-направленная установка против свободной установки немедленно загружаемых зубных имплантатов: результаты через 1 год после загрузки многоцентрового рандомизированного контролируемого испытания. Eur J Oral Implantol. 2014 Осень; 7(3):229-42.
5. Vermeulen J. Точность установки имплантатов опытными хирургами: направленный против свободного подхода в смоделированной пластиковой модели. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017 Мар/Апр;32(3):617–624.
6. Van Steenberghe D., Glauser R., Blomback U., Andersson M., Schutyser F., Pettersson A., Wendelhag I. Индивидуальный хирургический шаблон и фиксированный протез, полученные с помощью компьютерной томографии, для безфлапной хирургии и немедленной нагрузки имплантатов в полностью беззубых верхних челюстях: проспективное многоцентровое исследование. Clin Implant Dent Relat Res. 2005; 7 Suppl 1:S111-20.
7. Jemt T. & Hjalmarsson L. (2012) Измерения точности установки каркасов, поддерживаемых имплантатами, в условиях in vitro: сравнение «виртуальных» и «физических» оценок установки с использованием двух различных методов измерений. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 Май; 14 Suppl 1:e175-82.
8. Pozzi A., Tallarico M., Mangani F., Barlattani A. Различные техники снятия слепков для беззубых пациентов, леченных с помощью CAD/CAM полных протезов: рандомизированное контролируемое испытание с данными через 3 года после загрузки. Eur J Oral Implantol. 2013 Зима; 6(4):325-40.
9. Papaspyridakos, P., Chen C.J., Gallucci G.O., Doukoudakis A., WeberH.P. & Chronopoulos V. (2014) Точность слепков имплантатов для частично и полностью беззубых пациентов: систематический обзор. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 Июл-Авг; 29(4):836-45.
10. Amin S., Weber H.-P., Finkelman M., Rafie El K., Kudara Y., Papaspyridakos P. Цифровые против традиционных слепков для полного протезирования: сравнительное исследование. Clin Oral Implants Res. 2016 31 Дек.
11. Kattadiyil M.T., Mursic Z., AlRumaih H., Goodacre C.J. Интраоральное сканирование твердых и мягких тканей для изготовления съемных зубных протезов. J Prosthet Dent. 2014 Сен; 112(3):444-8.
12. Wu J., Li Y., Zhang Y. Использование интраорального сканирования и 3D-печати для изготовления съемного частичного протеза для пациента с ограниченным открытием рта. J Am Dent Assoc. 2017 Май; 148 (5):338-341.
13. Fang J.-H., An X., Jeong S.-M., Choi B.-H. Разработка полных протезов на основе цифровых интраоральных слепков - Кейс-отчет. J Prosthodont Res. 2017 15 Июн. pii: S1883-1958(17)30049-X.
14. Tallarico M., Meloni S.M. Открытое когортное проспективное исследование ранних неудач имплантатов и физиологической маргинальной ремоделирования, ожидаемого при использовании пескоструйных и кислотно-этчированных имплантатов уровня кости с соединением Морса 11° в течение одного года после загрузки. J Oral Science Rehabilitation. 2017 Мар; 3(1):68–79.
15. Tallarico M., Xhanari E., Kadiu B., Scrascia R. Реабилитация имплантатов крайне атрофированных нижних челюстей (класс VI по Кавуду и Хауэллу) с фиксированным-съемным решением, поддерживаемым четырьмя имплантатами: результаты через год из предварительного проспективного исследования серии случаев. J Oral Science Rehabilitation. 2017 Июн; 3(1):32–40.
16. Abduo J., Bennani V., Waddell N., Lyons K., Swain M. Оценка установки фиксированных протезов на имплантатах: критический обзор. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010 Май-Июн; 25(3):506-15.
17. Eisenmann E., Mokabberi A., Walter M.H., Freesmeyer W.B. Улучшение установки супраструктур, поддерживаемых имплантатами, с использованием технологии искровой эрозии. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004 Нояб-Дек; 19(6):810-8.
18. Jabero M., Sarment D.P. Передовые технологии хирургического наведения: обзор. Implant Dent. 2006 Июн; 15(2):135-42.
19. Loubele M., Bogaerts R., Van Dijck E., Pauwels R., Vanheusden S., Suetens P., и др. Сравнение эффективной дозы радиации CBCT и MSCT сканеров для дентомаксиллярных приложений. Eur J Radiol. 2009 Сен; 71(3):461-8.
20. Niu T., Zhu L. Обзор рассеяния рентгеновских лучей в конусно-лучевой компьютерной томографии и его методов коррекции. Текущие медицинские обзоры изображений. 2010; 6 (2):82–89.
21. Марио Имбурджия, Сильвия Логоззо, Ули Хаусчильд, Джованни Веронези, Карло Мангано и Франческо Гвидо Мангано. Точность четырех интраоральных сканеров в оральной имплантологии: сравнительное исследование in vitro. BMC Oral Health. 2017 Июн; 17: 92.
22. Mangano F.G., Veronesi G., Hauschild U., Mijiritsky E., Mangano C. Точность и прецизионность четырех интраоральных сканеров в оральной имплантологии: сравнительное исследование in vitro. PLoS One. 2016 29 Сен; 11 (9):e0163107.
23. Chochlidakis K.M., Papaspyridakos P., Geminiani A., Chen C.J., Feng I.J., Ercoli C. Цифровые против традиционных слепков для фиксированного протезирования: систематический обзор и мета-анализ. J Prosthet Dent. 2016 Авг; 116(2):184-190.e12.
24. Wismeijer D., Mans R., van Genuchten M., Reijers H.A. Предпочтения пациентов при сравнении аналоговых слепков имплантатов с использованием полиэфирного слепкового материала и цифровых слепков (интраоральное сканирование) зубных имплантатов. Clin Oral Implants Res. 2014 Окт; 25 (10):1113-8.
25. Joda T., Lenherr P., Dedem P., Kovaltschuk I., Bragger U., Zitzmann N.U. Эффективность времени, сложность и предпочтения оператора при сравнении цифровых и традиционных слепков имплантатов: рандомизированное контролируемое испытание. Clin Oral Implants Res. 2016 5 Сен. doi:10.1111/clr.1298.
26. Tsirogiannis P., Reissmann D.R., Heydecke G. Оценка маргинальной установки одиночных, полностью покрытых керамических реставраций, изготовленных после цифровых и традиционных слепков: систематический обзор и мета-анализ. J Prosthet Dent. 2016 Сен; 116 (3):328-335.e2.
27. Almeidae Silva J.S., Erdelt K., Edelhoff D., Araújo E., Stimmelmayr M., Vieira L.C., Güth J.F. Маргинальная и внутренняя установка четырехзубных фиксированных зубных протезов на основе цифровых и традиционных техник снятия слепков. Clin Oral Investig. 2014; 18 (2):515-23.
28. Ender A., Zimmermann M., Attin T., Mehl A. Точность в vivo традиционных и цифровых методов получения квадрантных зубных слепков. Clin Oral Investig. 2016 Сен; 20 (7):1495-504.
29. Lin W.S., Chou J.C., Metz M.J., Harris B.T., Morton D. Использование интраорального цифрового сканирования для изготовления фрезерованной штанги и каркаса супраструктуры для съемного полного зубного протеза, поддерживаемого имплантатами. J Prosthet Dent. 2015 Июн; 113 (6):509-15.