Комплексная реабилитация и естественная эстетика с использованием имплантатов и ортодонтии (CRANIO): междисциплинарный подход к отсутствующим верхним боковым резцам

Аннотация

Фон: Отсутствие верхних боковых резцов создает функциональную и эстетическую проблему, которую можно решить различными методами лечения.

Представление случая: В данном случае описывается междисциплинарный подход, включающий ортодонтию и восстановительную стоматологию, для решения проблемы 24-летней женщины европеоидной расы с агенезией верхнего правого бокового резца, наличием верхнего правого клыка на месте бокового резца, микродонтией верхнего левого бокового резца и отклонением средней линии. Лечение включало открытие пространства и установку имплантата размером 3 мм, поддерживающего одиночную коронку, установленного с использованием компьютерной навигации и шаблонной хирургии.

Заключение: Комплексная междисциплинарная реабилитация в соответствии с философией CRANIO была эффективной для успешного восстановления функции и эстетики у молодой пациентки, страдающей от врожденного отсутствия верхнего бокового резца.

Введение

Врожденная агенезия зубов является распространенной стоматологической аномалией, с зарегистрированной частотой от 2,7% до 12,2%, исключая третьи моляры. В постоянном прикусе наиболее часто поражаются верхние боковые резцы, с распространенностью от 1% до 4% и преобладанием женщин примерно 2:1 по сравнению с мужчинами. Эта аномалия обычно не является изолированным явлением, а связана с другими стоматологическими аномалиями, такими как резцы контрлатеральной стороны в форме гвоздя. Таким образом, наличие нескольких стоматологических аномалий у одного пациента приводит к функциональным и эстетическим проблемам, которые, в свою очередь, могут повлиять на уверенность пациента в себе и его социальные отношения с самого раннего возраста.

Варианты лечения отсутствующих боковых резцов включают открытие пространства, за которым следует установка традиционного фиксированного моста или коронки на имплантате, а также ортодонтическое закрытие пространства с анатомическим контурированием клыков. Выбор наиболее подходящей терапии по-прежнему является задачей. Необходимо проанализировать множество клинических характеристик, таких как возраст пациента, окклюзионные отношения, профиль, линия улыбки, наличие или отсутствие третьих моляров, а также размер, форму и цвет клыков. Для максимизации эстетических и функциональных результатов стало необходимым междисциплинарное сотрудничество, включающее ортодонта, челюстно-лицевого хирурга и стоматолога-реставратора. Комплексная реабилитация и естественная эстетика с использованием имплантатов и ортодонтии (CRANIO) — это философия, основанная на междисциплинарных методах лечения для достижения стабильной окклюзии и здоровых твердых и мягких тканей, а также для улучшения естественного эстетического вида и последующего удовлетворения пациента.

Целью настоящего исследования было описать междисциплинарный подход к клиническому случаю, связанному с отсутствием верхнего бокового резца, который был лечен в два этапа: открытие пространства ортодонтическим методом, за которым последовало размещение узкого имплантата диаметром 3 мм и восстановление с помощью коронки из литий-дисиликата, удерживаемой винтом, с облицовкой на абатменте из циркония.

Клинический случай

24-летняя женщина-кавказка была направлена в нашу частную клинику для получения второго мнения по лечению, с основной жалобой на непривлекательную улыбку и подвижность первичного верхнего правого canine. Клиническое обследование и рентгенограммы подтвердили выраженную резорбцию корня первичного верхнего правого canine, агенезию постоянного верхнего правого бокового резца, с наличием постоянного canine на месте бокового резца и микродонтией верхнего левого бокового резца (Рис. 1a–c). Интраоральное наблюдение показало соотношение моляров и canine по классу II по Англу, увеличенный оверджет, нормальный овербайт и смещение нижней зубной средней линии на 3 мм влево по сравнению с верхней средней линией.

Цефалометрический анализ (Dolphin Imaging 11.7, Dolphin Imaging and Management Solutions, Chatsworth, Калифорния, США) выявил мезофациальный тип лица с классическим II сагиттальным скелетным соотношением (Рис. 2). У пациента было симметричное и пропорциональное лицо с плоским лицевым профилем, верхняя губа находилась на 4 мм, а нижняя губа на 2 мм позади линии Рикеттса E.

Ранее предложенное лечение заключалось в удалении первичного клыка с поддержанием пространства для будущей имплантации и замены клыка с помощью виниров. В отличие от этого, альтернативное предложенное лечение включало удаление первичного клыка, за которым следовало ортодонтическое восстановление пространства для размещения имплантата в области бокового резца, с выравниванием и нивелированием зубных дуг. Вариант коррекции соотношения класса II потребовал бы ортогнатической хирургии, от которой пациент отказался.

Пациент изначально был очень скептически настроен к такому комплексному варианту лечения. Однако после обсуждения с ортодонтом (CL) и имплантологом (MT) преимуществ и недостатков всех доступных вариантов лечения пациенту стало ясно, что общие преимущества предложенного междисциплинарного лечения, включающего ортодонтическое лечение, установку имплантатов и протезирование, обеспечат улучшенные эстетические и функциональные результаты. Недостатки предложенного лечения были связаны с затратами и более длительным временем лечения.

Ортодонтическое лечение длилось 18 месяцев. После удаления первичного клыка была выполнена полная ортодонтическая фиксация с использованием фиксированного эстетического многоBracket аппарата, а верхний правый клык был стратегически зафиксирован с мезиальным наклоном назад для улучшения контроля корня. Скелетная анкерная система с использованием ортодонтического минивинта (Система Орхуса, American Orthodontics, Шебойган, Висконсин, США; диаметр 1,5 мм, длина резьбы 6,0 мм) использовалась во время ретракции клыка с помощью скользящей механики, чтобы избежать побочных эффектов (т.е. ухудшения соотношения моляров). Использовались как прямое, так и косвенное натяжение к минивинту с эластомерными цепями для деротации для улучшенного контроля окончательной позиции коронки и корня (Рис. 3 & 4a–c). Завершающая фаза была выполнена с использованием плетеных многострунных нержавеющих дуг 0.018 × 0.025 дюйма и межчелюстных эластиков. Верхняя пластина Хоули использовалась для удержания после удаления аппарата в верхней челюсти, а фиксированный ретейнер был зафиксирован в переднем сегменте нижней челюсти.

После ортодонтического лечения пациент прошел предоперационное сканирование с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ; CRANEX 3Dx, SOREDEX, Тусула, Финляндия), и были сняты диагностические слепки с использованием полиэфирного материала (Impregum, 3M ESPE, Зефельд, Германия) с индивидуальной открытой ложкой (Diatray Top, Dental Kontor, Штокельсдорф, Германия). Кроме того, модели были отлиты из камня типа IV (Techim Super Stone, Techim Group, Милан, Италия), и был выполнен диагностический восковый шаблон. STL файлы, полученные из отсканированной модели и воскового шаблона, были объединены с данными DICOM, полученными из КЛКТ, в том же программном обеспечении для виртуального планирования имплантации (NobelClinician, Nobel Biocare, Клотен, Швейцария). Виртуальное планирование было завершено определением имплантации, ориентированной на протезирование. Из-за уменьшенного пространства между соседними корнями был запланирован имплантат диаметром 3,0 мм (Osstem TSIII, Osstem, Сеул, Южная Корея). После тщательной функциональной и эстетической оценки и окончательной проверки утвержденный виртуальный план был передан в фрезерный центр (Nobel Biocare) для производства стереолитографического хирургического шаблона (Рис. 5a–c).

Перед установкой имплантата стереолитографический хирургический шаблон был адаптирован к мастер-модели. Пациент прошел профессиональную гигиену полости рта и получил профилактическую антисептическую (0,2% хлоргексидин на 1 мин) и антибиотикотерапию (2 г амоксициллина и клавулановой кислоты). Местный анестетик был введен с помощью 4% раствора артикаина с эпинефрином 1:100 000 (Ubistein, 3M ESPE). Хирургический шаблон был установлен интраорально относительно противоположной дуги с использованием силиконового хирургического индекса, полученного из смонтированных моделей, и стабилизирован двумя анкерными штифтами. Использовался направляющий пилотный сверло без разреза с применением хирургического шаблона, и непрерывность места установки имплантата оценивалась с помощью пародонтального зонда (PCPUNC156, Hu-Friedy, Милан, Италия). Имплантат был установлен вручную в запланированном анатомическом месте по одноэтапному подходу, без пересадки тканей. Окончательный крутящий момент вставки составил 37,5 Н см (iChiro Pro, Bien-Air Dental, Биль, Швейцария).

Был сделан новый окончательный слепок верхней челюсти с использованием полиэфирного материала (Impregum) и отлит в камне типа IV (Techim Super Stone). Этот мастер-оттиск был установлен в полу-регулируемый артикулятор, и была изготовлена временная акриловая реставрация с использованием временного титаново́го абатмента (Osstem). Временная реставрация была прикреплена к имплантату с помощью протезных винтов, затянутых в соответствии с инструкциями производителя (30 Н см) через 24 часа после установки имплантата, согласно протоколу немедленной нагрузки. Предварительно изготовленная временная акриловая реставрация была обрезана и отполирована в кресле стоматолога. Была предоставлена неокклюзионная окклюзионная схема (Рис. 6). После установки имплантата пациент получил устные и письменные инструкции относительно медикаментов, поддержания гигиены полости рта и диеты. Снимок перiapical был сделан с использованием параллельной техники для исключения радиолусентности или других осложнений.

Окончательная реставрация была выполнена через три месяца после установки имплантата. Каркас из циркония был изготовлен с использованием технологии CAD/CAM (New Ancorvis, Bargellino, Italy) и облицован керамикой. Окончательная реставрация, удерживаемая винтом, была окончательно установлена с моментом затяжки, рекомендованным производителем (30 Н см; Рис. 7 и 8). Окклюзия была тщательно отрегулирована, и пациенту назначались визиты каждые 4 месяца для поддержания гигиены и ежегодно для коррекции окклюзии (Рис. 9 и 10).

Обсуждение

В данном отчете случай был успешно лечен с помощью ортодонтического открытия пространства и протезирования отсутствующего бокового резца с помощью одиночной коронки на имплантате. Цель данного клинического случая заключалась в описании нового имплантата Osstem TSIII 3.0 мм (Osstem), который позволяет заменять верхние боковые резцы и нижние резцы. Быстрая диагностика и междисциплинарный подход, руководствуясь функциональными и эстетическими требованиями, имеют решающее значение для правильного управления такими сложными случаями. Подростки с поздним смешанным прикусом или только что сформировавшимся постоянным прикусом часто обращаются за лечением по поводу врожденного отсутствия верхних боковых резцов, поскольку в этот период эстетическая проблема становится более очевидной. Когда верхние боковые резцы отсутствуют, необходимо учитывать несколько факторов перед лечением с открытием или закрытием пространства. Эти факторы включают тип неправильного прикуса, скученность/промежутки, соотношение размеров зубов, положение клыков, форму и цвет клыков, а также длину верхней губы. Выбор между этими двумя методами лечения не должен основываться на эмпирических данных. В большинстве случаев наличие или отсутствие серьезных окклюзионных проблем служит основным критерием для закрытия или открытия пространства. Боковые резцовые промежутки следует закрывать в случаях, когда неправильные прикусы требуют удаления постоянных нижних зубов. Удаление нижних зубов может быть показано для устранения недостатка длины переднего или заднего дуги, для уменьшения выступания нижней челюсти или для компенсации соотношения моляров класса II. У некоторых ортодонтических пациентов может отсутствовать несколько постоянных зубов, включая верхние боковые резцы. Если зубы отсутствуют в течение нескольких лет, оставшиеся зубы могут сместиться. У этих пациентов ортодонты и стоматологи-ортопеды могут не знать, каковы восстановительные требования или каков должен быть окончательный план восстановительного лечения. Для таких пациентов рекомендуется заранее определить окончательные окклюзионные и восстановительные результаты, создавая диагностические восковые модели. Кроме того, пробная установка позволит определить поверхности зубов, которые требуют функционального и эстетического уменьшения, чтобы можно было начать уравновешивание как в начале, так и во время ортодонтического лечения.

Диагностика и лечение растущих детей с отсутствующими боковыми резцами могут быть проблемой для многих клиницистов. Если пациент и его или её родители планируют, что он или она в будущем пройдут лечение имплантами, важно, чтобы большая часть вертикального роста лица и прорезывания зубов была завершена до установки импланта. После завершения роста в высоту тела последовательные цефалометрические или рентгенограммы кисти и запястья подтверждают прекращение роста лица в течение примерно шести месяцев до одного года. Последовательность лечения в случаях агенезии передних зубов должна быть тщательно объяснена как пациенту, так и его или её родителям. Они должны осознавать, что ортодонтическое лечение является началом процесса, за которым последует планирование пародонтальной терапии и окончательных реставраций. Крайне важно, чтобы все варианты лечения обсуждались с междисциплинарной командой, так же как все варианты объясняются на этапе ортодонтического лечения.

Закрытие пространства рекомендуется для отсутствующих боковых резцов у пациентов с длинными лицами, так как это предпочтительное лечение для сохранения анкерной опоры и избежания часовой ротации нижней челюсти. Кроме того, это лечение является выбором для пациентов с бимаксиллярной зубной протрузией, чтобы избежать ухудшения профиля или в случаях раннего лечения у подростков. Закрытие пространства также может рассматриваться при двух типах неправильного прикуса: переднем нижнем с сильным зубным скученностью и неправильном прикусе класса I, при котором удаляются первые премоляры и клыки для достижения мезиализации (тем самым получая молярный и клыковый прикус класса I), а также неправильном прикусе класса II без скученности и протрузии нижней челюсти. Более того, закрытие пространства может быть полезно для пациентов с определенными передними отношениями, в частности, для тех, у кого увеличенный оверджет и уменьшенный овербайт. Наконец, наличие третьих моляров является дополнительным фактором, который будет поддержан механикой закрытия пространства. Цвет натурального клыка должен быть примерно таким же, как у центрального резца. Не редкость, что клык имеет более насыщенный цвет, в результате чего зуб оказывается на один-два оттенка темнее, чем центральный резец.

Открытие пространства (между canine и центральным резцом) является вторым терапевтическим вариантом в лечении отсутствующих боковых резцов. Открытие пространства и протезирование показаны у пациентов с низким углом и у тех, у кого есть ретрудированные профили, с целью улучшения лабиального сагиттального соотношения. Это также является методом выбора у пациентов с тенденцией к молярному классу I или III для сохранения идеального окклюзионного соотношения спереди и сзади. Открытие пространства также полезно в случаях с уменьшенным оверджетом и увеличенным овербайтом. Как упоминалось ранее, важным фактором, который клиницисты должны учитывать при принятии решения о лечении, является возраст пациента. Открытие пространства не рекомендуется до 13 лет, чтобы предотвратить рецидив и прогрессирование атрофии кости. В случае односторонней агенезии зуба открытие пространства часто рекомендуется для улучшения эстетики и сохранения симметрии улыбки.

Согласно Магне и Бельсеру, существуют различные субъективные и объективные критерии для оценки идеальной улыбки. Средняя линия — это воображаемая линия, расположенная в центре лица, перпендикулярная межзрачковой линии. В полностью симметричном лице зубная средняя линия и лицевая средняя линия должны совпадать, но это часто не так. Согласно Спиру и др., отклонение средней линии более 4 мм может быть обнаружено широкой аудиторией, в то время как отклонение средней линии в 2 мм остается недоступным для непрофессионалов.

Учитывая эти соображения, выбор места для имплантата у нашего пациента был особенно обусловлен наличием микродонтии верхнего левого бокового резца и отклонением средней линии более чем на 3 мм.

При оценке эстетики передних зубов и общей улыбки клиницист должен учитывать морфологию контуров десен, контакты зубов, морфологические проблемы зубов и размеры зубов. Для достижения идеальных эстетических результатов следует учитывать изношенные режущие края, форму зуба, контакт в области резцов, контуры десневых краев и черные треугольники перед началом ортодонтического лечения. Решение о переработке или добавлении структуры зуба должно оцениваться с учетом соотношений ширины и длины золотого сечения.16 Клинически наблюдается, что длинные, сужающиеся треугольные верхние резцы имеют тонкую, арочную десневую ткань с более длинной, деликатной сосочковой областью и тонкой костью с меньшей точкой контакта в области резцов. В отличие от этого, зубцы прямоугольной формы, как правило, имеют более толстую десну с более плоским и широким свободным десневым краем. Более того, эти последние зубы имеют широкие контакты. В общем, чем более прямоугольные зубы, тем толще альвеола и десна, которые их содержат.

Современные требования и ожидания в эстетической стоматологии растут. Чтобы обеспечить эстетическую форму передних зубов и исправить агенезию, пациенты должны быть информированы о своих полных стоматологических потребностях, а не только о тех, которые связаны с ограниченной специальностью. Для интеграции и координации лечения пациентам необходимо предложить комплексный подход к лечению, который максимизирует функцию, эстетику и здоровье полости рта. Во многих распространенных стоматологических аномалиях прикуса ортодонтического лечения может быть недостаточно.

Имплантация с использованием компьютерной помощи и шаблонов может помочь клиницистам успешно проводить имплантацию, избегая поднятия больших лоскутов или даже полностью исключая лоскуты, тем самым вызывая меньше боли и дискомфорта у пациентов, особенно в сложных случаях. Правильная оценка состояния кости и положения импланта, а также точное сверление в кости в соответствии с предоперационным планированием могут быть важны для обеспечения успешной установки импланта.

Заключение

Комплексная междисциплинарная реабилитация согласно философии CRANIO была эффективной в успешном восстановлении функции и эстетики у молодой женщины, страдающей от врожденного отсутствия верхнего бокового резца.

Марко Талларико, Чезаре Луци, Джорджия Галаззо, Роберта Лионед & Паола Коззад

Ссылки

1. Килиаридис С, Сидира М, Кирманида Ю, Михалаксис К. Варианты лечения врожденного отсутствия боковых резцов. Eur J Oral Implantol. 2016;9 Suppl 1:S5–24.
2. Мюллер ТП, Хилл ИН, Питерсон АС, Блейни ДжР. Опрос о врожденном отсутствии постоянных зубов. J Am Dent Assoc. 1970 Jul;81(1):101–7.
3. Стаматийу Дж, Симонс АЛ. Агенезия постоянного бокового резца: распределение, количество и места. J Clin Pediatr Dent. 1991 Summer;15(4):244–6.
4. Андраде ДК, Лоурейро КА, Араужо ВЕ, Риера Р, Атталлах АН. Лечение агенезии верхних боковых резцов: систематический обзор. Orthod Craniofac Res. 2013 Aug;16(3):129–36.
5. Силвейра ГС, Муча ЖН. Агенезия верхних боковых резцов: лечение включает гораздо больше, чем просто руководство клыками. Open Dent J. 2016 Feb;10:19–27.
6. Тордарсон А, Захриссон БУ, Мйор ИА. Ремоделирование клыков в форму боковых резцов путем шлифовки: долгосрочная клиническая и рентгенографическая оценка. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1991 Aug;100(2):123–32.
7. Кокич ВО мл. Врожденные отсутствующие зубы: ортодонтическое лечение у подростков. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002 Jun;121(6):594–5.
8. Робертссон С, Мохлин Б. Врожденный отсутствующий верхний боковой резец. Ретроспективное исследование ортодонтического закрытия пространства против восстановительного лечения. Eur J Orthod. 2000 Dec;22(6):697–710.
9. Захриссон БУ. Улучшение ортодонтических результатов в случаях отсутствия верхних резцов. Am J Orthod. 1978 Mar;73(3):274–89.
10. Кокич ВГ, Спир ФМ. Рекомендации по управлению ортодонтическими и восстановительными пациентами. Semin Orthod. 1997 Mar;3(1):3–20.
11. Бейер А, Тауше Е, Бёниг К, Харцер В. Ортодонтическое открытие пространства у пациентов с врожденным отсутствием боковых резцов. Angle Orthod. 2007 May;77(3):404–9.
12. Роза М, Захриссон БУ. Альтернатива закрытию пространства для отсутствующих верхних боковых резцов: обновление. J Clin Orthod. 2010 Sep;44(9):540–9; quiz 561.
13. Магне П, Бельсер У. Связанные фарфоровые реставрации в переднем зубном ряду: биомиметический подход. Чикаго: Квинтэссенция. 2002. 406 с.
14. Пиньо С, Чириако К, Фабер Дж, Ленза МА. Влияние зубных асимметрий на восприятие эстетики улыбки. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007 Dec;132(6):748–53.
15. Спир ФМ, Кокич ВГ, Мэтьюс ДП. Междисциплинарное управление эстетикой передних зубов. J Am Dent Assoc. 2006 Feb;137(2):160–9.
16. Рикеттс РМ. Биологическое значение божественной пропорции и последовательности Фибоначчи. Am J Orthod. 1982 May;81(5):351–70.
17. Морли Дж, Юбанк Дж. Макроэстетические элементы дизайна улыбки. J Am Dent Assoc. 2001 Jan;132(1):39–45.
18. Кавадия С, Пападиоху С, Пападиохос И, Зафириадис Л. Агенезия верхних боковых резцов: глобальный обзор клинической проблемы. Orthodontics (Chic.). 2011 Winter;12(4):296–317.
19. Талларико М, Мелони СМ, Канулло Л, Полицци Дж. Направляемая хирургия для установки одиночного имплантата: критический обзор. J Oral Science Rehabilitation. 2016 Dec;2(4):8–14.
20. Талларико М, Мелони СМ, Канулло Л, Канева М, Полицци Дж. Пятилетние результаты рандомизированного контролируемого испытания, сравнивающего пациентов, реабилитированных с немедленно загруженными верхними фиксированными зубными протезами, поддерживаемыми четырьмя или шестью имплантатами, установленными с помощью направляемой хирургии. Clin Implant Dent Relat Res. 2016 Oct;18(5):965–72. doi:10.1111/cid.12380. Epub 2015 Oct 7.
21. Поцци А, Талларико М, Марчетти М, Скарфо Б, Эспозито М. Компьютерно-направленная установка немедленно загруженных зубных имплантатов против свободной установки: результаты через 1 год после загрузки многоцентрового рандомизированного контролируемого испытания. Eur J Oral Implantol. 2014 Autumn;7(3):229–42.
22. Поцци А, Талларико М, Мангани Ф, Барлаттани А. Разные техники снятия слепков для беззубых пациентов, леченных с помощью CAD/CAM полных протезов: рандомизированное контролируемое испытание с данными через 3 года после загрузки. Eur J Oral Implantol. 2013 Winter;6(4):325–40.