Улучшенный полностью цифровой рабочий процесс для реабилитации беззубого пациента с имплантируемым протезом за 4 визита: клинический случай

Аннотация

Фон: Цифровая революция меняет мир, и стоматология не является исключением. Благодаря разработке нового оборудования и рабочих процессов диагностика и лечение пациентов становятся проще и эффективнее. Однако полностью цифровой подход к лечению беззубых пациентов может быть сложным и трудоемким, поскольку беззубые участки часто плоские и гладкие, с небольшим количеством особенностей.

Презентация случая: Эта клиническая презентация случая демонстрирует шаг за шагом полностью цифровой рабочий процесс реабилитации 67-летнего беззубого пациента с съемным полным зубным протезом. Лечение включало сканирование с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии, выполненное в соответствии с модифицированным протоколом двойного сканирования, цифровизацию существующего съемного полного зубного протеза, имплантацию с использованием компьютерного шаблона, оптический слепок, снятый с модифицированным шаблоном, CAD/CAM титановую шину и каркас суперструктуры из кобальт-хрома с фрикционным соединением.

Заключение: Полностью цифровой рабочий процесс оказался эффективным для восстановления функции и эстетики у беззубого пациента мужского пола, который был лечен с использованием съемного протеза, полностью поддерживаемого четырьмя имплантатами и титановым баром CAD/CAM с системой крепления низкого профиля.

Введение

Имплантация, основанная на протезировании, является ключевым фактором успешной имплантологической терапии. Поэтому установка имплантатов с использованием компьютерных шаблонов становится все более популярной благодаря улучшенному планированию и более высокой точности переноса виртуального плана на хирургический участок по сравнению с установкой вручную или финальным сверлением вручную. Тем не менее, точность установки имплантатов с использованием компьютерных шаблонов зависит от нескольких факторов, начиная от получения данных и заканчивая хирургической процедурой. Изначально протоколы направленной хирургии рекомендовали двойной сканирующий протокол. Сегодня непрерывный технологический прогресс как в области компьютерной разработки, так и в процессе стоматологического производства предлагает дополнительные инструменты для планирования лечения, хирургической установки и протезирования в междисциплинарном подходе.

Точное соответствие мастер-оттиска имплантата влияет на пассивное соответствие фиксированного полного зубного протеза на имплантатах. Таким образом, точный оттиск имплантата является необходимым условием для изготовления точного мастер-оттиска и, следовательно, точно подходящего протеза. Существуют различные техники оттисков имплантатов, которые использовались для изготовления окончательного оттиска для производства точно подходящего фиксированного полного зубного протеза на имплантатах. В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании было установлено, что клинический результат оттисков из гипса для полностью беззубых пациентов оказался таким же, как и для оттисков из сплинтованного поливинилсилоксана. Сегодня нет сомнений в потенциале современных интраоральных оптических систем оттисков, доступных на рынке, как для диагностики и планирования лечения, так и для изготовления фиксированных зубных протезов. Их точность хорошо сопоставима с традиционными методами снятия оттисков. Более того, интраоральные сканеры успешно использовались для изготовления частичных и съемных полных зубных протезов. Однако сканирование беззубых участков с помощью интраоральных сканеров может быть сложным и трудоемким, поскольку беззубые участки гладкие и лишены особенностей. Таким образом, изготовление реставраций на полный зубной ряд остается проблемой, когда данные непосредственно получаются с помощью интраорального сканера.

Цель настоящего исследования заключается в представлении полностью цифрового подхода в модели без использования модели для реабилитации пациента с отсутствующими зубами в верхней челюсти с помощью имплантируемого протеза на основе съемного протеза. Описана новая разработанная техника для получения точного интраорального оптического слепка у пациента с отсутствующими зубами.

Клинический случай

67-летний мужчина с частичной адентией, имеющий съемный полный зубной протез в верхней челюсти и съемный частичный протез в нижней челюсти, был направлен в частный центр в Риме, Италия, для возможной реабилитации с поддержкой имплантатов в верхней челюсти. Пациент был беззубым в верхней челюсти в течение многих лет. Тем не менее, он никогда не чувствовал себя комфортно с его съемным полным зубным протезом верхней челюсти и заявил, что заинтересован в фиксированном зубном протезе на основе имплантатов.

Первый клинический прием

Медицинская история пациента была собрана, и для первоначальной оценки были получены предоперационные фотографии, рентгенограммы, пародонтальный скрининг и модели. Во время клинического обследования была оценена существующая съемная полная зубная протезия, а также функциональные и эстетические аспекты, с особым вниманием к посадке протезии, вертикальному размеру окклюзии, поддержке лица и положению губ. Экстраоральное обследование пациента без существующей съемной полной зубной протезии показало широкий носогубный угол и недостаточную поддержку губ (Рис. 1 и 2). Все варианты лечения были обсуждены и оценены совместно с пациентом. Протез на имплантатах был исключен из-за необходимости поддержки лица. Таким образом, съемный протез на имплантатах для верхней челюсти был признан единственным возможным терапевтическим вариантом.

Рабочий процесс планирования, основанный на протезировании, начался с модифицированного протокола двойного сканирования, с добавлением 4–6 капель текучего композита к существующему съемному полному зубному протезу, вместо сферических маркеров из гуттаперчи (Рис. 3). В этой технике первое сканирование было выполнено с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) (CRANEX 3Dx, SOREDEX, Тuusula, Финляндия) пациента, носящего существующий съемный полный зубной протез. Для разделения зубных дуг использовался восковой укус (Рис. 3). Второе сканирование проводилось только существующего съемного полного зубного протеза, с использованием оптического интраорального сканера (Carestream Dental, Атланта, Джорджия, США), чтобы позволить объединение данных DICOM с файлом STL (Рис. 4 и 5). С помощью обратного проектирования была получена виртуальная модель (Рис. 6).

Данные STL и DICOM были импортированы в программу планирования 3D (3Diagnosys, версия 4.2, 3DIEMME, Кантù, Италия). Переработанная поверхность, экстраполированная из данных DICOM, и поверхность существующей съемной полной зубной протезы, созданной в процессе сканирования, были объединены с помощью инструментов переустановки с наилучшей подгонкой программного обеспечения (3Diagnosys). На этом этапе были запланированы четыре имплантата, управляемых протезированием, диаметром 3,5 или 4,5 мм и длиной 13,0 мм (Osstem TSIII, Osstem, Сеул, Южная Корея), с учетом качества и количества костной ткани, толщины мягких тканей, анатомических ориентиров, а также типа, объема и формы окончательной реставрации (New Ancorvis, Bargellino, Италия; Рис. 7). После тщательной функциональной и эстетической оценки и окончательной проверки план, управляемый протезированием, был утвержден, и была изготовлена стереолитографическая хирургическая шаблон с использованием новой технологии быстрого прототипирования (New Ancorvis; Рис. 8).

Второй клинический визит

За час до установки имплантата пациент прошел профессиональную гигиену полости рта, использовал профилактический антисептик, содержащий 0,2% хлоргексидина (CURASEPT, Curaden Healthcare, Саронно, Италия) в течение одной минуты и получил профилактическую антибиотикотерапию (2 г амоксициллина или 600 мг клиндамицина в случае аллергии на пенициллин). Точная подгонка хирургических шаблонов была проверена непосредственно в ротовой полости пациента (Fit Checker, GC, Токио, Япония). Пациенту проводили лечение под местной анестезией с использованием артикаина с адреналином 1:100 000, который вводили за 20 минут до операции. Хирургический шаблон был стабилизирован с помощью силиконового хирургического индекса, полученного из виртуальной плоскости, и пяти заранее запланированных анкерных штифтов (New Ancorvis). Запланированные имплантаты (Osstem TSIII) были установлены без разреза с использованием специализированных сверл (OsstemGuide KIT, Osstem; Рис. 9). Все имплантаты были вставлены с минимальным крутящим моментом 35 Н см в соответствии с ранее опубликованными протоколами.14 Запланированные многоединичные абатменты были немедленно прикручены к имплантатам (New Ancorvis) и никогда не снимались. Сразу после установки имплантата пациенту сделали цифровой слепок (интраоральный сканер CS 3600, Carestream Dental), снятый на уровне абатмента, с использованием специализированных сканирующих абатментов (Тип AQ, New Ancorvis; Рис. 10a & b). Для повышения точности цифрового слепка у полностью беззубого пациента был сделан второй цифровой слепок с использованием специализированного непрозрачного шаблона, изготовленного по виртуальному планированию, который был стабилизирован в ротовой полости пациента с использованием тех же позиций анкерных штифтов хирургического направляющего. Этот шаблон был настроен для сохранения дизайна зуба, но позволял прикручивать сканирующие абатменты (Тип AQ; Рис. 11), чтобы новый STL файл мог быть наложен на предыдущее планирование (Рис. 12). Наконец, многоединичные абатменты были покрыты специализированными колпачками, а существующий съемный полный протез был переработан на кресле с использованием автополимеризующейся смолы (Hydro-Cast, Sultan Healthcare, Йорк, Пенсильвания, США), тем самым обеспечивая отсутствие давления на заживающие абатменты. После установки имплантата пациент получил устные и письменные рекомендации по медикаментам, поддержанию гигиены полости рта и диете.

Титановая шина CAD/CAM была анатомически спроектирована опытным зубным техником и дизайнером CAD (MA) в соответствии с положением имплантата и формой и объемом существующего съемного полного зубного протеза (exocad DentalCAD, Engine Build 6136, exocad, Дармштадт, Германия; Рис. 13). Три резьбовых низкопрофильных крепления (OT Equator, Rhein'83, Болонья, Италия) и две сферы (Rhein'83) были запланированы вдоль имплантата (Рис. 14). Затем каркас из кобальт-хромового сплава был непосредственно спроектирован на проект титановый шины CAD/CAM (Рис. 15) в соответствии с существующей установкой зубов (exocad Partial Framework CAD, Version 0.x, exocad). Дизайны виртуальной шины и каркаса надстройки были переданы в производственный центр (New Ancorvis), где из однородного цельного блока медицинского титаново-алюминиевого сплава (Ti6Al4V) была выфрезерована монолитная титановая шина, в то время как каркас надстройки из кобальт-хрома с натяжным соединением был лазерно расплавлен (Рис. 16).

Третья клиническая встреча

Фит имплантированной балки и каркаса надстройки был клинически и рентгенографически протестирован в ротовой полости пациента в соответствии с установленными критериями (Рис. 17 & 18). Была сделана межокклюзионная запись в центральном соотношении, и мастер-модели, изготовленные с использованием технологий быстрого прототипирования, с специально разработанными репликами имплантов, были установлены в полностью регулируемом артикуляторе (PROTARevo 7, KaVo Dental, Биберах, Германия; Рис. 19). Цифровой анализ движения был выполнен с использованием устройства ARCUSdigma (KaVo Dental) для определения и документирования всех настроек, необходимых для программирования артикулятора (например, наклон мыщелка, угол Беннетта, немедленный боковой сдвиг и угол сдвига). Наконец, надпротез был завершен с использованием силиконового индекса, полученного от существующего съемного полного зубного протеза в качестве эталона зуба, и края были запечатаны, чтобы минимизировать застревание пищи и утечку слюны или воздуха.

Четвертый клинический прием

Титановая шина была прикреплена на уровне абатмента в соответствии с инструкциями производителя, и имплантируемый протез был доставлен через 6 недель после первого визита (Рис. 20 и 21). Пациент был зачислен в стандартную программу контроля имплантов. Поддержание гигиены полости рта было проверено, и рентгенограммы были сделаны вскоре после доставки окончательного протеза. Окклюзия проверялась на каждом приеме.

Обсуждение

В этом клиническом отчете описывается новая техника изготовления съемного полного зубного протеза на имплантатах верхней челюсти с использованием интраорального цифрового сканера для регистрации положений имплантатов и морфологии мягких тканей. Основное ограничение настоящего исследования заключается в том, что один отчет о случае не подходит для репрезентативных выборок населения; таким образом, выводы из отчета о случае не могут быть обобщены. Вторым ограничением может быть чрезмерная интерпретация результатов. Следовательно, эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку в литературе наблюдается нехватка научных доказательств. Тем не менее, отчет о случае представляет собой способ выявления новых техник, поскольку время от наблюдения до публикации значительно короче, чем для других видов исследований.

Существующие технологии, такие как КТ с конусным лучом (CBCT), в сочетании с виртуальной 3D-реконструкцией размещения имплантатов и изготовлением хирургических шаблонов с использованием стереолитографии, используются как в планировании лечения, так и в размещении имплантатов. Однако были зафиксированы ошибки в 1,5 мм и 1,0 мм в горизонтальных и вертикальных измерениях для техники CBCT. Более того, изображения CBCT подвержены серьезному загрязнению от рассеянных сигналов, которые вызывают большие артефакты изображения, что ограничивает применение CBCT.20 Чтобы преодолеть недостатки, связанные с технологиями CBCT, существующий съемный полный зубной протез был оцифрован с использованием более точного интраорального сканера.

Использование интраоральных сканеров в стоматологических клиниках для получения цифровых слепков зубов и имплантатов быстро растет, улучшая рабочий процесс с другими цифровыми технологиями. Оптические слепки более комфортны для пациента и требуют меньше времени. В то же время они точны и проще для клинициста. Недавний систематический обзор литературы и мета-анализ Чохлидакиса и др. пришел к выводу, что интраоральные сканеры можно безопасно использовать для получения слепков одиночных и множественных абатментов у пациентов с зубами. Однако по-прежнему не хватает доказательств возможности использования интраоральных сканеров для получения слепков для длинных реставраций или в случае полностью беззубых пациентов. В недавнем in vitro исследовании Имбурджии и др. CS 3600 показал наилучшие результаты по точности и прецизионности как в частично, так и в полностью беззубых моделях с 6 имплантатами. Мангано и др. в другом in vitro исследовании не нашли различий в точности и прецизионности между частично и полностью беззубыми моделями. Однако этот результат может быть связан с тем, что 3-D модели поверхности частично беззубого пациента не были обрезаны и подогнаны, и связанные расчеты, следовательно, были выполнены на всей дуге.

В настоящем исследовании, помимо цифрового сбора данных о морфологии мягких тканей и позициях имплантатов, был сделан второй оптический слепок с помощью специально разработанного непрозрачного шаблона в сочетании с теми же сканирующими абатментами (New Ancorvis), чтобы получить точные цифровые данные на уровне имплантата у полностью беззубого пациента, как если бы пациент был частично беззубым. Эта техника может позволить избежать одного визита, необходимого для проверки устройства сегментальной верификации, чтобы подтвердить позиции аналогов имплантатов.

Представленная техника использует технологии CAD/CAM с субтрактивным производственным процессом для изготовления фрезерованной балки (инфраструктурной рамы) и аддитивным процессом для изготовления рамы суперструктуры с фрикционным соединением. Этот цифровой восстановительный путь может снизить дискомфорт пациента и уменьшить трудозатраты, связанные с изготовлением съемных полных зубных протезов на имплантатах. Согласно ранее опубликованным проспективным исследованиям, съемный протез, полностью поддерживаемый четырьмя имплантатами и титановым баром CAD/CAM с системой низкопрофильного крепления, может считаться эффективным и предсказуемым вариантом для пациентов как в верхней, так и в нижней челюсти. Минимальная ремоделировка краевой кости и технические осложнения могут ожидаться, наряду с хорошими периодонтальными параметрами и удовлетворенностью пациента с течением времени.

Заключение

Настоящий отчет о случае может способствовать использованию интраоральных сканеров для получения точных интраоральных оптических слепков, даже в случае беззубых пациентов и в соответствии с представленным протоколом. Тем не менее, необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые испытания с большими размерами выборки, чтобы подтвердить результаты, полученные в настоящей работе.

Марко Талларико, Даниело Скиаппа, Франко Шипани, Фабио Кокки, Марко Аннукки и Эрта Ханариф

Ссылки

1. Tallarico M, Meloni SM, Canullo L, Xhanari E, Polizzi G. Направляемая хирургия для установки одиночных имплантатов: критический обзор. J Oral Science Rehabilitation. 2016 Дек;2(4):8–14.
2. Polizzi G, Cantoni T, Pasini E, Tallarico M. Немедленная нагрузка переменно-резьбовых расширяющихся имплантатов с конусообразным телом, установленных в верхней челюсти на участках после удаления или заживления с использованием подхода направляемой хирургии: ретроспективный анализ за пять лет. J Oral Science Rehabilitation. 2016 Сен;2(3):50–60.
3. Tallarico M, Meloni SM, Canullo L, Caneva M, Polizzi G. Пятилетние результаты рандомизированного контролируемого испытания, сравнивающего пациентов, реабилитированных с немедленно загруженной фиксированной зубной протезой на верхней челюсти, поддерживаемой четырьмя или шестью имплантатами, установленными с использованием направляемой хирургии. Clin Implant Dent Relat Res. 2016 Окт;18(5):965–72.
4. Pozzi A, Tallarico M, Marchetti M, Scarfo B, Esposito M. Компьютерно-направляемая установка против установки вручную немедленно загруженных зубных имплантатов: результаты через 1 год после нагрузки многоцентрового рандомизированного контролируемого испытания. Eur J Oral Implantol. 2014 Осень;7(3):229–42.
5. Vermeulen J. Точность установки имплантатов опытными хирургами: направленный против свободного подхода в смоделированной пластиковой модели. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017 Мар-Апр;32(3):617–24.
6. Van Steenberghe D, Glauser R, Blomback U, Andersson M, Schutyser F, Pettersson A, Wendelhag I. Индивидуальный хирургический шаблон и фиксированный протез, полученные с помощью компьютерной томографии, для безфлапной хирургии и немедленной нагрузки имплантатов в полностью беззубых верхних челюстях: проспективное многоцентровое исследование. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1:S111–20.
7. Jemt T, Hjalmarsson L. Измерения точности подгонки каркасных конструкций, поддерживаемых имплантатами, in vitro: сравнение между «виртуальными» и «физическими» оценками подгонки с использованием двух различных методов измерений. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 Май;14 Suppl 1:e175–82.
8. Pozzi A, Tallarico M, Mangani F, Barlattani A. Различные техники снятия слепков имплантатов для беззубых пациентов, леченных с помощью CAD/CAM полных протезов: рандомизированное контролируемое испытание с данными через 3 года после нагрузки. Eur J Oral Implantol. 2013 Зима;6(4):325–40.
9. Papaspyridakos P, Chen CJ, Gallucci GO, Doukoudakis A, Weber HP, Chronopoulos V. Точность слепков имплантатов для частично и полностью беззубых пациентов: систематический обзор. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 Июл-Авг;29(4):836–45.
10. Amin S, Weber HP, Finkelman M, El Rafie K, Kudara Y, Papaspyridakos P. Цифровые против традиционных слепков для полного протезирования: сравнительное исследование. Clin Oral Implants Res. 2016 31 Дек. doi:10.1111/clr.12994. [Epub ahead of print].
11. Kattadiyil MT, Mursic Z, AlRumaih H, Goodacre CJ. Интраоральное сканирование твердых и мягких тканей для изготовления частичных съемных зубных протезов. J Prosthet Dent. 2014 Сен;112(3):444–8.
12. Wu J, Li Y, Zhang Y. Использование интраорального сканирования и 3D-печати для изготовления съемного частичного протеза для пациента с ограниченным открытием рта. J Am Dent Assoc. 2017 Май;148(5):338–41.
13. Fang JH, An X, Jeong SM, Choi BH. Разработка полных протезов на основе цифровых интраоральных слепков — отчет о случае. J Prosthodont Res. 2017 15 Июн. pii: S1883-1958(17)30049-X. doi:10.1016/j.jpor.2017.05.005. [Epub ahead of print].
14. Tallarico M, Meloni SM. Проспективное исследование открытой когорты о раннем отказе имплантатов и физиологическом краевом ремоделировании, ожидаемом при использовании пескоструйных и кислотно-этих имплантатов уровня кости с соединением Морса 11° в течение одного года после нагрузки. J Oral Science Rehabilitation. 2017 Мар;3(1):68–79.
15. Tallarico M, Xhanari E, Kadiu B, Scrascia R. Реабилитация имплантатов крайне атрофированных челюстей (класс VI по Кавуду и Хауэлу) с фиксированным-съемным решением, поддерживаемым четырьмя имплантатами: результаты через год из предварительного проспективного исследования серии случаев. J Oral Science Rehabilitation. 2017 Июн;3(1):32–40.
16. Abduo J, Bennani V, Waddell N, Lyons K, Swain M. Оценка подгонки фиксированных протезов на имплантатах: критический обзор. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010 Май-Июн;25(3):506–15.
17. Eisenmann E, Mokabberi A, Walter MH, Freesmeyer WB. Улучшение подгонки суперструктур, поддерживаемых имплантатами, с использованием технологии искровой эрозии. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004 Нояб-Дек;19(6):810–8.
18. Jabero M, Sarment DP. Передовая технология хирургического наведения: обзор. Implant Dent. 2006 Июн;15(2):135–42.
19. Loubele M, Bogaerts R, Van Dijck E, Pauwels R, Vanheusden S, Suetens P, Marchal G, Sanderink G, Jacobs R. Сравнение эффективной дозы радиации CBCT и MSCT сканеров для дентомаксиллярных приложений. Eur J Radiol. 2009 Сен;71(3):461–8.
20. Niu T, Zhu L. Обзор рассеяния рентгеновских лучей в конусно-лучевой компьютерной томографии и его методов коррекции. Curr Med Imaging Rev. 2010;6(2):82–9.
21. Imburgia M, Logozzo S, Hauschild U, Veronesi G, Mangano C, Mangano FG. Точность четырех интраоральных сканеров в стоматологической имплантологии: сравнительное in vitro исследование. BMC Oral Health. 2017 2 Июн;17(1):92. doi:10.1186/ s12903-017-0383-4.
22. Mangano FG, Veronesi G, Hauschild U, Mijiritsky E, Mangano C. Точность и прецизионность четырех интраоральных сканеров в стоматологической имплантологии: сравнительное in vitro исследование. PLoS One. 2016 29 Сен;11(9):e0163107. doi:10.1371/journal.pone.0163107.
23. Chochlidakis KM, Papaspyridakos P, Geminiani A, Chen CJ, Feng IJ, Ercoli C. Цифровые против традиционных слепков для фиксированного протезирования: систематический обзор и мета-анализ. J Prosthet Dent. 2016 Авг;116(2):184–90.e12.
24. Wismeijer D, Mans R, van Genuchten M, Reijers HA. Предпочтения пациентов при сравнении аналоговых слепков имплантатов с использованием полимерного слепкового материала и цифровых слепков (интраоральное сканирование) зубных имплантатов. Clin Oral Implants Res. 2014 Окт;25(10):1113–8.
25. Joda T, Lenherr P, Dedem P, Kovaltschuk I, Bragger U, Zitzmann NU. Эффективность времени, сложность и предпочтения оператора при сравнении цифровых и традиционных слепков имплантатов: рандомизированное контролируемое испытание. Clin Oral Implants Res. 2016 5 Сен. doi:10.1111/clr.12982. [Epub ahead of print].
26. Tsirogiannis P, Reissmann DR, Heydecke G. Оценка краевой подгонки одиночных, полностью покрывающих керамических реставраций, изготовленных после цифровых и традиционных слепков: систематический обзор и мета-анализ. J Prosthet Dent. 2016 Сен;116(3):328–35.e2.
27. Almeidae e Silva JS, Erdelt K, Edelhoff D, Araújo É, Stimmelmayr M, Vieira LC, Güth JF. Краевая и внутренняя подгонка четырехзубных фиксированных зубных протезов на основе цифровых и традиционных техник снятия слепков. Clin Oral Investig. 2014;18(2):515–23.
28. Ender A, Zimmermann M, Attin T, Mehl A. Внутриживотная точность традиционных и цифровых методов получения квадрантных зубных слепков. Clin Oral Investig. 2016 Сен;20(7):1495–504.
29. Lin WS, Chou JC, Metz MJ, Harris BT, Morton D. Использование интраорального цифрового сканирования для изготовления фрезерованной штанги и каркаса суперструктуры для съемного полного зубного протеза, поддерживаемого имплантатами. J Prosthet Dent. 2015 Июн;113(6):509–15.
30. Pozzi A, Tallarico M, Moy PK. Четырехимплантный съемный протез, полностью поддерживаемый титановым баром CAD-CAM: одноцентровое проспективное предварительное исследование на 1 год. J Prosthet Dent. 2016 Окт;116(4):516–23.