Лечение фиброзной гиперплазии, вызванной протезами, с помощью углекислотного лазера

Аннотация

Фиброзная гиперплазия, вызванная протезами, является адаптивным разрастанием, расположенным на мягких тканях вестибулярного свода, вызванным хроническим раздражением от плохо адаптированных протезов. Гемостатическая способность углекислотного лазера широко описывается как полезный инструмент для хирургии полости рта. Цель этой статьи - представить случай большой фиброзной гиперплазии, вызванной протезами, у пациента, принимающего антикоагулянтные препараты, демонстрируя полезность углекислотного лазера для лечения этой патологии. Процедура эксцизии была выполнена с использованием углекислотного лазера с дополнительной вестибулопластикой под местной анестезией. Через три недели заживление раны прошло без осложнений. Осложнений, таких как кровотечение, боль, отек или инфекция, не было зафиксировано. Через год после лечения пациент был свободен от рецидивов. Использование углекислотных лазеров может быть очень полезным при эксцизии этого типа патологии.

Введение

Фиброзная гиперплазия, вызванная протезами (эпулис фиссурата), является адаптивным разрастанием, расположенным на мягких тканях вестибулярного свода, вызванным хроническим раздражением от плохо адаптированных протезов с переменной степенью гипертрофии и гиперплазии. Термин эпулис, впервые использованный Вирхофом, означающий "над деснами", не является подходящим для этих поражений, так как пораженная слизистая оболочка - это оральная слизистая оболочка вестибулярного свода, а не десневая слизистая оболочка. С другой стороны, термин эпулис относится только к месту. В этом отношении мы согласны с некоторыми авторами, которые предпочитают называть эти поражения фиброзной гиперплазией, вызванной протезами.

Клинически это адаптивное поражение представляет собой приподнятое сидячее образование в форме складок, с гладкой поверхностью и нормальной окраской слизистой оболочки. В зависимости от интенсивности травмы поверхность может стать язвенной. Окончательное лечение заключается в эксцизии с соответствующей протезной реконструкцией. Рецидивы редки, если источники травмы и/или привычки пациента устранены, а также обеспечена соответствующая протезная реабилитация. В современных обществах наблюдается растущее число пожилых пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, особенно тех, кто страдает от распространенных системных заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания. В этом контексте увеличивается риск кровотечения при стоматологических хирургических процедурах.

Лазеры высокой мощности являются одним из величайших технологических достижений в области стоматологии. В 1989 году был представлен первый лазер, специально разработанный для использования в стоматологии, углекислотный (CO₂) лазер. Углекислотный лазер излучает энергию с длиной волны 10,6 мкм в инфракрасной зоне, которая поглощается водой. Высокое содержание воды в мягких тканях рта делает этот лазер полезным инструментом в мягкой хирургии рта с множеством преимуществ по сравнению с традиционной хирургией, включая удобное удаление слизистой, высокую точность разрушения тканей, отличную гемостазу с безкровным полем и отсутствие необходимости в швах. Более того, бесконтактная хирургия и бактерицидные свойства лазерного луча минимизируют возможность послеоперационной инфекции, боли и отека. Гемостатическая способность CO₂ лазера широко описана как полезный инструмент для хирургии рта у пациентов, страдающих от нарушений кровообращения. Цель этой статьи - представить полезность CO₂ лазера в лечении фиброзной гиперплазии, вызванной протезом верхней челюсти, у пациента, получающего антикоагулянтную терапию.

Клинический случай

56-летняя женщина была направлена в отделение оральной медицины для оценки поражения в верхней челюсти. Она сообщила о увеличении верхней челюсти с шестимесячной эволюцией и о дискомфорте в полости рта за последний месяц. У пациентки был анамнез артериальной гипертензии и сердечной недостаточности на протяжении 10 и 3 лет соответственно. Привычные лекарства включали тиклопидин 250 мг дважды в день и каптоприл 25 мг. При оральном обследовании была обнаружена фиброзная масса размером 6 x 3 см, с множественными складками, плотная и с нормальной окраской слизистой, расположенная на вестибулярной борозде верхней челюсти (Рис. 1). Она использовала верхние и нижние плохо подходящие протезы. Аденопатии шейных или поднижнечелюстных лимфатических узлов не было. Временный диагноз фиброзной гиперплазии, вызванной протезами, был установлен. Общий анализ крови, коагуляционные тесты и общая биохимия были в пределах нормы с INR 3.1. Артериальное давление было зафиксировано перед операцией (диастолическое 90 мм рт. ст. и систолическое 132 мм рт. ст.). Она не прекращала прием своих лекарств перед операцией с согласия врача. Это поражение было лечено под местной анестезией с использованием CO₂ (10600 нм) лазера (DEKA™ Smart US20D, Флоренция, Италия), фокусируя луч для разреза слизистой (Рис. 2),

в импульсном режиме (50 Гц), мощность 4,5 Вт, пятно 1 мм, PD 573,25 Вт/см², флюенс 11,46 Дж/см² и дефокализация для коагуляции тканей в непрерывном режиме, мощность 7 Вт, пятно 2 мм, PD 222,93 Вт/см² и флюенс 222,93 Дж/см². Соблюдались обычные меры безопасности для защиты оператора, пациента и ассистента. Кроме удаления фиброзной гиперплазии, вызванной протезом, мы провели вестибулопластику для поддержания равномерной глубины свода (Рис. 3). Сразу после операции старый протез был переработан с помощью кондиционера для тканей (Viscogel, DENTSPLY^®, Констанц, Германия). Швы не использовались, и рана была оставлена заживать вторичным натяжением. Был назначен парацетамол 1 г с интервалом 8 часов в течение 3 дней и полоскания рта 0,12% хлоргексидином. Удаленные ткани были отправлены на рутинное гистологическое исследование с указанием на эксцизию CO₂ лазером. Через три недели заживление раны прошло без осложнений (Рис. 4). Пациент не сообщал о послеоперационной боли или отеке. Гистопатологический отчет показал "фиброзную ткань с некоторым инфильтратом воспалительных клеток, ограниченную стратифицированным эпителием с акантозом, подтверждающим фиброзную гиперплазию, вызванную протезом" (Рис. 5). Затем была предоставлена соответствующая новая протезная реабилитация. Пациент имел приемы через месяц, а затем через год, не показывая признаков рецидива.

Обсуждение

Большинство фиброзной гиперплазии, вызванной протезами, возникает в передней области верхних или нижних челюстей. Более 60% случаев имеют многообразное проявление, как было наблюдено в нашем случае. Они чаще встречаются у женщин и в пожилом возрасте.

Хирургическое удаление является окончательным лечением фиброзной гиперплазии, вызванной протезами, всегда с соответствующей протезной реконструкцией. Лечение обычно проводится с использованием традиционного хирургического удаления с помощью скальпеля. Могут быть использованы и другие методы лечения, такие как лазер, электротом или криохирургия с жидким азотом. Однако электротом связан с повышенным термическим денатурационным эффектом и может вызвать некоторую электро-сократимость подлежащей мышечной ткани. Криохирургия может иметь недостаток в точности резки. Лазер CO₂ может быть полезным инструментом в этом типе хирургии благодаря своей точности резки и уникальности своей бесконтактной техники, что снижает риск инфекции и стерилизации хирургической раны. Одним из основных преимуществ по сравнению с традиционными операциями является отличная гемостаз. По этим причинам нет необходимости в швах, и рана заживает вторичным натяжением. Как и пациент, представленный в этой статье, многие пожилые пациенты принимают антикоагулянтные препараты. Как показывают последние рекомендации, пациент и кардиолог предпочли не приостанавливать это лечение во время оральной хирургии.

За последние годы лазерная гемостазия была установлена как альтернатива традиционным методам. Гаспар и Сабо, 1989, не обнаружили значительных различий между группой пациентов с геморрагической диатезой и контрольными пациентами в отношении продолжительности операции, степени кровотечения, заживления раны и осложнений. Авторы заключают, что CO₂ лазер с высокой энергией оказался хорошо применимым в области челюстно-лицевой хирургии благодаря своему отличному гемостатическому эффекту. В нашем случае мы наблюдали хороший контроль кровотечения. Мы считаем, что CO₂ лазер является ценным помощником в лечении этих пациентов. Кровеносные сосуды диаметром менее 0,5 мм спонтанно запечатываются, что обеспечивает отличную видимость (безкровное операционное поле) и точность при диссекции через тканевые слои. По сравнению с хирургией скальпелем на поверхности образуется коагулят денатурированного коллагена, и при лазерной стерилизации раны острое воспалительное реакция задерживается и минимальна, с небольшим количеством миофибробластов и, следовательно, с небольшой контрактурой раны.

Дополнительные и важные преимущества лазеров, как мы наблюдали в нашем случае, заключаются в минимальных послеоперационных жалобах, таких как боль, инфекция и отек. Учитывая размер поражения, представленного здесь, замечательно, что в течение операционного и послеоперационного периода боли не было. Это важное преимущество лазерного лечения отмечают многие авторы. Погрел и др., 1990, связывают это снижение боли с тем, что воспалительная реакция, связанная с применением CO₂ лазера, уменьшается, поскольку происходит запечатывание кровеносных и лимфатических сосудов, что предотвращает экссудацию жидкостей, ответственных за воспаление и боль. Более того, лазерное облучение вызывает запечатывание нервных окончаний в области хирургического контакта, а денатурированный коллагеновый слой, образующийся на поверхности хирургической раны, служит для изоляции от слюны. Однако при вторичном заживлении раны реэпителизация задерживается, и раны требуют больше времени для реэпителизации. Процесс заживления завершился за три недели с сохранением анатомической целостности свода. Рецидивы редки, если источники травмы и/или привычки пациента устранены, и обеспечена соответствующая протезная реконструкция.

С этой точки зрения мы считаем, что эксцизия с помощью CO₂ лазера с конструкцией новых протезов является лучшим лечением для этих пациентов. CO₂ лазер эффективно удалил эту обширную опухоль и контролировал кровотечение во время хирургической процедуры и послеоперационного периода. Кенг и Лох, 1992, у 20 пациентов, подвергшихся эксцизии эпулиса фиссурата с помощью CO₂ лазера, наблюдали контроль кровотечения у большинства пациентов, без геморрагии в послеоперационный период, а также заметное отсутствие боли и инфекции. Тунджер и др., 2010, наблюдали, что CO₂ лазер является эффективным инструментом для эксцизионных биопсий мягких тканей с минимальными интраоперационными и послеоперационными осложнениями и хорошим контролем боли по сравнению с хирургией скальпелем.

Заключение

Учитывая внутренние качества CO₂ лазера при использовании для хирургии оральных тканей, этот вариант лечения может быть очень полезен при фиброзной гиперплазии, вызванной протезами, особенно у пациентов с геморрагической диатезой или антикоагулянтной терапией.

Луиш Силва Монтейро, Жоао Музиньо, Марко Андре Мартинс

Ссылки

1. Тамарит-Боррас М, Дельгадо-Молина Е, Берини-Айтес Л, Гай-Эскода С. Удаление гиперпластических поражений полости рта. Ретроспективное исследование 128 случаев. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10(2):151-62.
2. Регеци JA, Сциубба JJ, Джордан Р. Оральная патология. Клинические патологические корреляции. 5-е издание, Сандерс: 2008.
3. Никколи-Фильо W, Невес AC, Пенна LP, Серайдариан PI, Рива Р. Удаление эпулис фиссурата, связанного с вестибулопластикой с использованием углекислотного лазера. Lasers Med Sci 1999;14:203-6.
4. ван Дирмен DE, Аартман IH, Баарт JA, Хоогстрайтен J, ван дер Ваал I. Стоматологическое управление пациентами, принимающими антитромбоцитарные препараты: критическая оценка существующих рекомендаций. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107(5):616-24.
5. Фрейм J. Недавние достижения с углекислотным лазером в оральной хирургии. Int Con Ser 2003;1248:3-7.
6. Кенг SB, Лох HS. Лечение эпулис фиссурата полости рта с помощью углекислотной лазерной хирургии. J Clin Laser Med Surg 1992;10(4):303-6.
7. Тунчер I, Озчакыр-Томрук C, Сенчифт К, Джёлоğlu S. Сравнение традиционной хирургии и углекислотного лазера при патологиях мягких тканей в полости рта и оценка сопутствующего термического повреждения. Photomed Laser Surg 2010;28(1):75-9.
8. Гама SK, де Араужо TM, Пинейро AL. Преимущества использования углекислотного лазера в ортодонтии. Lasers Med Sci 2008;23(4):459-65.
9. Гаспар L, Сабо G. Значение гемостатического эффекта лазеров в оральной хирургии. Orv Hetil 1989;130(41):2207-10.
10. Аргюэро-Гонсалес М, Эспанья-Тост JA, Веласко-Виванко V, Гай-Эскода С. Наследственная геморрагическая телангиэктазия (болезнь Ренду-Осле-Вебера). Презентация случая. Одонтология 1994:2:15-22.
11. Эспанья JA, Веласко V, Гай-Эскода С, Берини L, Арнабат J, ред. Применение углекислотного лазера в стоматологии. Мадрид: Эргон; 1995.
12. Аннерот Г, Сигурдсон А. Гиперпластические поражения десен и альвеолярной слизистой. Исследование 175 случаев. Acta Odontol Scand 1983;41(2):75-86.
13. Кангер EM, Челенк P, Кайыпмаз С. Гиперплазия, связанная с протезами: клиническое исследование группы населения Турции. Braz Dent J 2009;20:243-8.
14. Погрел MA. Применение лазера и криохирургии в оральной и челюстно-лицевой хирургии. Curr Opin Dent 1991;1(3):263-70.
15. Нойкам FW, Стельцле F. Лазерное лечение опухолей в оральной и челюстно-лицевой хирургии. Physics Procedia 2010;5:91-100.
16. Махлер P, Пуйссегюр V, Рокка JP, Де Мур R, Наммур S. Препротезная хирургия беззубой верхней челюсти: углубление вестибюля с помощью углекислотного лазера. Rev Belge Med Dent 2009;64(3):108-13.
17. Хорч HH, Деппе H. Новые аспекты лазеров в оральной и краниомаксиллярной хирургии. Med Las Appl 2005;20:7-11.
18. Гаспар L, Сабо G. Проявление преимуществ и недостатков использования углекислотного лазера в оральной хирургии. J Clin Laser Med Surg 1990;8(1):39-43.
19. Погрел MA, Йен ЧК, Хансен LS. Сравнение углекислотного лазера, криохирургии с жидким азотом и ран от скальпеля в процессе заживления. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;69:269-73.
20. Фишер SE, Фрейм JW. Влияние углекислотного хирургического лазера на оральные ткани. Br J Oral Maxillofac Surg 1984;22:414-25.