Лечение эпулиса фиссурата с помощью углекислотного лазера

Аннотация

Введение: Эпулис фиксурата - это псевдопухолевый рост, расположенный на мягких тканях вестибулярной борозды, вызванный хроническим раздражением от плохо подобранных протезов. Окончательное лечение - это эксцизия с соответствующей протезной реконструкцией. Использование углекислотного лазера (CO2) в лечении этих поражений имеет множество преимуществ по сравнению с традиционной хирургией, включая хирургическую технику без прямого контакта с тканью, отсутствие кровотечения или необходимости в швах, минимальную послеоперационную боль и отек. Гемостатическая способность CO2 лазера широко описана, он является полезным инструментом для оральной хирургии у пациентов, страдающих от нарушений свертываемости крови.

Цель: Цель этой статьи - представить случай эпулиса фиксурата у пациента, принимающего антикоагулянтные препараты, демонстрируя полезность CO2 лазера для лечения этого поражения.

Клинический случай: Мы представляем случай 72-летней женщины, направленной в больницу Nossa Senhora da Conceição de Valongo, Порту, с ростом слизистой оболочки преддверия рта в области нижней и верхней челюсти, связанного с плохо подходящими протезами, что указывает на эпулис фиссурата. Она принимала антитромбоцитарные препараты. Эти поражения были удалены с помощью CO2 лазера. Через три недели после операции обе области полностью реэпителизировались. Значительных осложнений, таких как кровотечение, боль, отек или инфекция, не было зафиксировано. Протезирование и восстановление функции были достигнуты с помощью изготовления новых верхних и нижних зубных протезов. Пациентка была осмотрена через месяц и через 1 год после лечения, не имея рецидивов.

Заключение: Использование CO2 лазеров в настоящее время является золотым стандартом в удалении этого типа патологии, особенно у пациентов с геморрагической диатезой или антитромбоцитарной терапией.

Введение

Эпулис фиксурата - это псевдопухолевый рост, расположенный на мягких тканях вестибулярного свода, вызванный хроническим раздражением от плохо адаптированных протезов с переменной степенью гипертрофии и гиперплазии. Клинически эта адаптивнаяLesion представляет собой приподнятую сидячую опухоль в виде складок, с гладкой поверхностью и нормальной окраской слизистой. В зависимости от интенсивности травмы поверхность может стать язвенной. Окончательное лечение - это эксцизия с соответствующей протезной реконструкцией. Рецидивы редки, если источники травмы и/или привычки пациента устранены, и обеспечена соответствующая протезная реабилитация.

В современных обществах наблюдается растущее число пожилых пациентов с распространенными системными заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые заболевания, особенно тех, кто проходит лечение антикоагулянтной терапией по кардиологическим показаниям. В последние годы некоторые рекомендации по стоматологическому лечению пациентов, использующих антикоагулянтные препараты, рекомендовали не прекращать применение антиагрегантов и антикоагулянтных медикаментов перед стоматологической операцией. В результате риск серьезного кровотечения во время или после хирургических процедур в полости рта повышен.

Лазеры используются в медицинском сообществе с 1970-х годов. В 1980-х годах оральные хирурги начали использовать углекислотные лазеры для операций на мягких тканях, а в 1989 году был представлен первый лазер, специально разработанный для использования в стоматологии. В настоящее время наиболее часто используемыми лазерами в оральной хирургии являются CO2 лазер, Er:YAG лазер, Nd:YAG лазер, диодный лазер, аргоновый лазер и KTP лазер. CO2 лазер излучает энергию с длиной волны 10,6 мкм в инфракрасной зоне, которая поглощается водой. Высокое содержание воды в мягких тканях рта делает этот лазер полезным инструментом в оральной мягкой хирургии с множеством преимуществ по сравнению с традиционной хирургией, включая удобное удаление слизистой, отличную гемостазу с безкровным полем, высокую точность разрушения тканей, отсутствие необходимости в швах, бесконтактную хирургию, бактерицидные свойства, которые минимизируют возможность инфекции, и минимальную послеоперационную боль и отек. Гемостатическая способность CO2 лазера широко описана как полезный инструмент для оральной хирургии у пациентов, страдающих от нарушений свертываемости. Цель этой статьи - представить лечение максиллярного и мандибулярного эпулиса фиссурата у пациента с антитромбоцитарной терапией с помощью CO2 лазерной хирургии и протезной реабилитации.

Клинический случай

72-летняя женщина была направлена в больницу Nossa Senhora da Conceic¸ ão de Valongo (ISCSN/CESPU, Порту, Португалия) для оценки масс на деснах верхней и нижней челюсти. Она сообщила о увеличении десен с 12-месячной эволюцией и о дискомфорте во рту при использовании обеих протезов. У нее была артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, остеопороз, сахарный диабет (тип II). Привычные лекарства включали тиклопидин 250 мг, глибенкламид 20 мг и каптоприл 25 мг. При осмотре полости рта была обнаружена фиброзная масса размером 6×2 см с множественными складками и нормальной окраской слизистой, расположенная на вестибулярной борозде нижней челюсти, и две другие аналогичные фиброзные массы размером по 2×1 см находились в вестибулярной борозде верхней челюсти (Рис. 1–3). Она использовала верхние и нижние полные протезы, которые были плохо адаптированы. Лимфаденопатии шейных или поднижнечелюстных узлов не было. Предполагаемый диагноз - эпулис фиксура́тум. Общий анализ крови, коагуляционные тесты и общая биохимия были в пределах нормы с INR 2.1. Она не прекращала прием привычных лекарств перед операцией. Эти поражения были обработаны под местной анестезией с использованием углекислотного лазера (DEKA^TM Smart US 20D), в импульсном режиме, с фокусом 0.9 мм и мощностью 5-6 Вт (Рис. 4–7), фокусируя луч для разреза слизистой и дефокусируя, когда требовалась паровая обработка ткани. Соблюдались обычные меры безопасности для защиты оператора, пациента и ассистента. Только место операции было открыто; все остальные области были защищены влажной марлей. В дополнение к удалению эпулиса мы выполнили частичную вестибулопластику. Швы не использовались, и рана была оставлена для заживления вторичным натяжением. Удаленные ткани были отправлены на рутинное гистологическое исследование в 10% растворе формалина с указанием на эксцизию лазером CO2. Была предоставлена соответствующая новая протезная реабилитация. Через 3 недели заживление раны завершилось без осложнений (Рис. 8 и 9). В вестибулярной борозде верхней челюсти была достигнута глубина 3 мм, что увеличило удержание протеза. Она не сообщала о послеоперационной боли или отеке. В гистопатологическом отчете обе опухоли показали "фиброзную ткань с некоторым лимфоцитарным инфильтратом, ограниченную стратифицированным эпителием с акантозом. Признаков злокачественности не было". Было сделано заключение, что эти поражения являются эпулис фиксура́тум. Пациентка была осмотрена через 1 месяц и через год и не имела рецидивов.

Обсуждение

Эпулис фиссурата не является истинной опухолью, а представляет собой адаптивный фиброэпителиальный ответ на хроническое низкокачественное раздражение от плохо адаптированных протезов с переменной степенью гипертрофии и гиперплазии. Термин эпулис, впервые использованный Вирхофом, который означает «над деснами», не подходит для этих поражений, так как затронутая слизистая оболочка является оральной слизистой оболочкой преддверия и не десневой слизистой. С другой стороны, термин эпулис относится только к месту. В этом плане некоторые авторы предпочитают называть эти поражения фиброзной гиперплазией, вызванной зубными протезами.

Большинство эпулис фиссуратаум возникает в передней области верхних или нижних челюстей. Одновременное появление на верхней и нижней челюсти, как в данном случае, встречается реже. Более 60% случаев имеют многофакторное проявление. Они чаще встречаются у женщин и в пожилом возрасте. Наиболее частыми жалобами являются фиброзная масса в ротовой полости, как это произошло в нашем случае, неиспользование зубных протезов, боль или необходимость замены протезов.

Хирургическое иссечение является окончательным лечением эпулис фиссуратаум, всегда с соответствующей протезной реконструкцией. Лечение обычно проводится с использованием традиционного хирургического иссечения скальпелем. Однако эта техника связана с значительной потерей глубины свода. В этом контексте иссечение CO2 лазером является полезным инструментом в этом типе хирургии благодаря своей точности резки и уникальности своей бесконтактной техники, что снижает риск инфекции и стерилизации хирургической раны. Одним из основных преимуществ по сравнению с традиционными операциями является отличная гемостаз. По этим причинам нет необходимости в швах, и рана заживает вторичным натяжением. Это позволяет поддерживать адекватную глубину свода, что важно для достижения правильной периферийной герметичности для удержания и стабильности зубных протезов, предотвращая дальнейшие рецидивы.

Пациент, представленный в этой статье, является одним из многих пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые получают антикоагулянтные препараты. Как показывают недавние рекомендации, кардиолог пациента предпочел не приостанавливать это лечение во время оральной хирургии. За последние годы лазерная гемостазия была установлена как альтернатива традиционным техникам. Гаспар и Сабо, 1989, не нашли значительных различий между группой пациентов с геморрагической диатезой и контрольными пациентами в отношении продолжительности операции, степени кровотечения, заживления раны и осложнений. Авторы заключают, что CO2 лазер с высокой энергией оказался хорошо применимым в области оральной хирургии благодаря своему отличному гемостатическому эффекту. В нашем случае мы наблюдали хороший контроль кровотечения при нижней и верхней эпулисах. Мы считаем, что CO2 лазер является ценным помощником в лечении этих пациентов. Кровеносные сосуды диаметром менее 0,5 мм спонтанно запечатываются, что обеспечивает отличную видимость (безкровное операционное поле) и точность при диссекции через тканевые слои. В сравнении с хирургией скальпелем на поверхности образуется коагулят денатурированного коллагена, и с лазерной стерилизацией раны острое воспаление задерживается и минимизируется, с небольшим количеством миофибробластов и, следовательно, с незначительной контрактурой раны. Все эти преимущества минимизируют возможное послеоперационное кровотечение.

Дополнительные и важные преимущества CO2 лазеров, как мы наблюдали в нашем случае, заключаются в минимальных послеоперационных жалобах, таких как боль, инфекция и отек. Учитывая размер представленных здесь поражений, примечательно, что в течение операционного и послеоперационного периода боли не было. Это важное преимущество лечения CO2 лазером отмечается многими авторами. Погрел и др., 1990, объяснили это снижение боли тем, что воспалительная реакция, связанная с применением CO2 лазера, уменьшается, поскольку происходит запечатывание кровеносных и лимфатических сосудов, что предотвращает экссудацию жидкостей, ответственных за воспаление и боль. Более того, лазерное облучение вызывает запечатывание нервных окончаний в области хирургического контакта, а денатурированный коллагеновый слой, образующийся на поверхности хирургической раны, служит для изоляции от слюны. Однако при вторичной цикатризации эпителиальная регенерация задерживается, и раны требуют больше времени для реэпителизации.

Процесс заживления завершился через три недели без рубцов и с анатомической целостностью свода. Fisher & Frame, 1984, предлагают лечение эпулиса фиссурата с помощью CO2 лазера без первичной интенции, поскольку заживление вторичной интенции наблюдалось с незначительными изменениями тканей и небольшой потерей глубины преддверия. В данном случае в верхнем своде была даже достигнута 3-мм глубина, увеличивающая удержание протеза. Протезы должны быть отрегулированы и установлены как можно скорее. Рецидивы редки, если источники травмы и/или привычки пациента устранены, и обеспечена соответствующая протезная реконструкция. Tamarit-Borrás et al, 2005, наблюдали, что случаи рецидива у пациентов, у которых была проведена эксцизия эпулиса фиссурата с помощью CO2 лазера, не смогли заменить или подогнать свои протезы.

С этой точки зрения, мы считаем, что эксцизия CO2 лазером с подгонкой протезов является лучшим лечением для этих пациентов. CO2 лазер эффективно удалял как поражение, так и контролировал кровотечение во время хирургической процедуры и послеоперационного периода. Это соответствует другим работам. Keng & Loh, 1992, у 20 пациентов, подвергшихся эксцизии эпулиса фиссурата с помощью CO2 лазера, наблюдали контроль кровотечения у большинства пациентов, без геморрагии в послеоперационный период, а также заметное отсутствие боли и инфекции. Tuncer et al, 2010, наблюдали, что CO2 лазер был эффективным инструментом для эксцизионных биопсий мягких тканей с минимальными интраоперационными и послеоперационными осложнениями и хорошим контролем боли по сравнению с хирургией скальпелем.

В заключение, учитывая внутренние качества CO2 лазера при использовании для хирургии тканей полости рта, разумно предположить, что этот вариант лечения должен стать Золотым стандартом в случаях гиперплазий, связанных с протезами, особенно у пациентов с геморрагической диатезой или антикоагулянтной терапией.

Луиш Силва Монтейро, Жоао Музиньо, Ана Азеведо, Марко Инфанте да Камара, Марко Андре Мартинс, Хосе Фуэнтес-Ланос

Ссылки

1. Тамарит-Боррас М, Дельгадо-Молино Э, Берини-Айтес Л, Гай-Эскода К. Удаление гиперпластических поражений полости рта. Ретроспективное исследование 128 случаев. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005;10:151–62.
2. Никколи-Фильо В, Невес АС, Пенна ЛП, Серайдариан ПИ, Рива Р. Удаление эпулис фиссурата, связанного с вестибулопластикой с использованием углекислотного лазера. Lasers Med Sci. 1999;14: 203–6.
3. Ван Дирмен ДЕ, Аартман ИГ, Баарт ЯА, Хоогстрайтен Й, Ван дер Ваал И. Стоматологическое лечение пациентов, принимающих антикоагулянты: критическая оценка существующих рекомендаций. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;107:616–24.
4. Фрейм Дж. Недавние достижения в использовании CO2 лазера в хирургии полости рта. Int Con Ser. 2003;1248:3–7.
5. Кенг СБ, Лох ХС. Лечение эпулис фиссурата полости рта с помощью хирургии CO2 лазером. J Clin Laser Med Surg. 1992;10:303–6.
6. Тунджер И, Озчакыр-Томрук С, Сенчифт К, Чёлоулу С. Сравнение традиционной хирургии и CO2 лазера при патологиях мягких тканей полости рта и оценка сопутствующего термического повреждения. Photomed Laser Surg. 2010;28:75–9.
7. Гама СК, Де Араужо ТМ, Пинейро АЛ. Преимущества использования CO2 лазера в ортодонтии. Lasers Med Sci. 2008;23:459–65.
8. Гаспар Л, Сабо Г. Значение гемостатического эффекта лазеров в хирургии полости рта. Orv Hetil. 1989;130:2207–10.
9. Аргюеро-Гонсалес М, Эспанья-Тост ХА, Веласко-Виванко В, Гай-Эскода К. Наследственная геморрагическая телангиэктазия (болезнь Ренду-Ослера-Вебера). Презентация случая. Одонтология. 1994;2:15–22.
10. Эспанья ХА, Веласко В, Гай-Эскода К, Берини Л, Арнабат Х, редакторы. Применение CO2 лазера в стоматологии. Мадрид: Эргон; 1995.
11. Аннерот Г, Сигурдсон А. Гиперпластические поражения десен и альвеолярной слизистой. Исследование 175 случаев. Acta Odontol Scand. 1983;41:75–86.
12. Реджези JA, Сьюбба JJ, Джордан Р. Оральная патология. В: Клинические патологические корреляции. 5-е изд. Сандерс; 2008.
13. Кангер ЭМ, Челенк П, Кайыпмаз С. Гиперплазия, связанная с протезами: клиническое исследование группы населения Турции. Braz Dent J. 2009;20:243–8.
14. Махлер П, Пуйссегюр В, Рокка ЖП, Де Мур Р, Наммур С. Препротезная хирургия беззубой верхней челюсти: углубление вестибюля с помощью CO2 лазера. Rev Belge Med Dent. 2009;64:108–13.
15. Хорч ХХ, Деппе Х. Новые аспекты лазеров в хирургии полости рта и краниомаксиллофасциальной хирургии. Med Las Appl. 2005;20: 7–11.
16. Гаспар Л, Сабо Г. Проявление преимуществ и недостатков использования CO2 лазера в хирургии полости рта. J Clin Laser Med Surg. 1990;8:39–43.
17. Погрел МА, Йен ЧК, Хансен ЛС. Сравнение углекислотного лазера, криохирургии с жидким азотом и ран с использованием скальпеля в процессе заживления. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990;69:269–73.
18. Фишер СЕ, Фрейм Дж. Влияние углекислотного хирургического лазера на ткани полости рта. Br J Oral Maxillofac Surg. 1984;22:414–25.
19. Погрел МА. Углекислотный лазер в хирургии мягких тканей при подготовке к протезированию. J Prosthet Dent. 1989;61:203–8.