Техника субпериостальной периимплантной аугментации для горизонтального увеличения кости при установке импланта

Протезно-ориентированное размещение имплантатов в условиях уменьшенной горизонтальной костной структуры часто приводит к дефициту или фенестрации костной ткани вокруг имплантата. Даже при наличии неповрежденной, но тонкой бугристой кортикальной костной пластины (BCBP), травма и последующее ремоделирование кости после хирургической процедуры по установке имплантата могут привести к вертикальной потере кости с обнажением корональной части имплантата при его открытии, что может вызвать дефицит бугристой кости, который в долгосрочной перспективе может привести к рецессии слизистой оболочки.

В литературе описаны различные техники пересадки бугристых пластин без барьерных мембран для горизонтального увеличения. В последнее время была успешно применена новая процедура увеличения кости, основанная на использовании перикости в качестве барьерной мембраны и устройства для создания пространства, для увеличения горизонтального размера кости перед установкой имплантата. Последовательно, использование лапароскопического подхода для введения комбинации фактора роста/ксенографта в субперикостальную сумку привело к предсказуемой и стабильной регенерации кости. Биологическое обоснование использования "слоя перикости" было недавно подтверждено экспериментальным исследованием, в котором была гистологически зафиксирована остеогенная потенция перикости вокруг имплантатов для вертикального увеличения кости. В совокупности, эти результаты указывают на то, что увеличение тканей до и во время установки имплантатов может быть улучшено хирургическими процедурами, при которых перикость остается неповрежденной, хотя и отделенной от подлежащей кости, и требуется изолированное пространство между перикостью и костью или имплантатом.

Цель данного клинического отчета - проиллюстрировать упрощенную технику управления мягкими тканями, а именно субперостальную увеличенную оболочку вокруг имплантата (SPAL). Техника SPAL предлагается для увеличения размеров твердых и мягких тканей в самой корональной части имплантата.

Применение техники SPAL

Системно здоровая, некурящая 61-летняя женщина была направлена на реабилитацию с поддержкой имплантатов в Исследовательский центр изучения периодонтальных и периимплантных заболеваний Университета Феррары. Перед установкой имплантата пациентка прошла активную периодонтальную терапию для лечения тяжелого пародонтита и была зачислена в программу профессиональной вторичной профилактики. План лечения основывался на 3D радиографической оценке, и хирургическая шина была изготовлена на основе диагностического воскового моделирования. Клиническая и радиографическая оценка показала недостаточные горизонтальные размеры кости в области, связанной с зубами #4.5 и 4.6, где планировалось установить имплантаты (Рисунок 1A-E). План лечения был тщательно объяснен пациентке, которая дала свое информированное согласие на предложенную хирургическую процедуру.

При установке имплантата пациенту была введена 2 г амоксициллина + клавулановой кислоты (Аугментин, GlaxoSmithKline, Верона, Италия) за час до операции. Местная анестезия была достигнута с использованием артикаина с 1:100 000 адреналином, введенным местной инфильтрацией. Обращалось внимание на то, чтобы не инфильтрировать область, где должна быть выполнена разрез с частичной толщиной лоскута.

Хирургические этапы техники SPAL иллюстрированы в Таблице I.

Частичный толщинный крестообразный разрез был выполнен лезвием 15C. Разрез был продолжен интра-сулькулярно на зубе #4.4, и был выполнен мезиальный частичный толщинный разрез для улучшения видимости и избежания натяжения на лоскуте (Рисунок 2). Разрез частичной толщины был поднят на щечной стороне с помощью острого диссекции (а именно, слизистого слоя) и оставляя перостальный слой на беззубом гребне нетронутым (Рисунок 3). После отделения слизистого и перостального слоя для обеспечения свободного от натяжения коронального продвижения слизистого слоя был выполнен второй крестообразный разрез, достигающий костного гребня (Рисунок 4). Перостальный слой был поднят от костного гребня, чтобы создать уединенный карман, который мог бы вместить адекватное расширение и объем материала костной трансплантации (Рисунок 5A, B). Лоскут полной толщины был поднят на оральной (язычной/небной) стороне (Рисунок 6).

Подготовка места для имплантации, ориентированная на протезирование, привела к образованию тонкой бугристой кортикальной кости (Рисунок 7). Имплантаты уровня ткани (Thommen Medical, Гренхен, Швейцария) были установлены с полированной манжетой высотой 1 мм над костным гребнем (Рисунок 8A, B). На оба имплантата были установлены заживляющие колпачки. Гранулы ксенографта Bio-Oss® (размер частиц 0.25-1.0 мм; Geistlich Pharma, AG, Вольхузен, Швейцария) использовались в качестве устройства для создания пространства, чтобы заполнить хирургически созданное пространство между периостальным слоем и бугристой кортикальной костью до полированной манжеты имплантата (Рисунок 9A-C).

Перостеальная оболочка была зашита к оральному мукопериостеальному лоскуту с помощью внутренних матрасных швов (Рисунок 10A, B). Мукозная оболочка была коронально продвинута и зашита без натяжения горизонтальными внутренними матрасными и прерывающими швами, чтобы погрузить как графт, так и имплантаты (Рисунок 11). Для обеих оболочек, мукозной и перостеальной, использовался рассасывающийся шов 6/0 (Vicryl 6/0, Ethicon, Somerville, NJ, USA).

Пациент не носил съемные протезы, чтобы избежать давления на хирургический участок, и его попросили не жевать и не чистить зубы в обработанной области в течение примерно 2 недель. Для контроля химического налета был назначен домашний раствор хлоргексидина 0,12% (Curasept ADS Trattamento Rigenerante®, Curaden Healthcare, Саронно, Италия) (полоскание в течение 1 минуты 2 раза в день в течение 3 недель). Швы были удалены через 2 недели после операции.

Через 4 месяца после установки имплантата была проведена повторная операция для его обнажения (Рисунок 12A-C). Была выполнена щечная разрезная лоскутная операция для установки заживляющего абатмента, при этом было обращено внимание на то, чтобы оставить значительную толщину ткани для защиты корональной части имплантата (Рисунок 13A, B). Было отмечено увеличение толщины (>2 мм) щечных периимплантных тканей. В данном конкретном случае, поскольку корональное продвижение лоскута во время первой хирургической процедуры привело к отсутствию адекватного количества щечной периимплантной слизистой, был установлен свободный эпителизированный десневой трансплантат в самой корональной части имплантатов (Рисунок 14A-D). Финальная протезная реабилитация показана на рисунке 15A-C.

Обсуждение

Техника SPAL происходит от разреза с двойным лоскутом, как изначально предложили Хур и др. и модифицировали Стейгман и др. Этот дизайн включает в себя подъем лоскута частичной толщины, оставляя периостальную оболочку на беззубом гребне и отделение слизистой оболочки лоскута. Периостальная оболочка затем используется для стабилизации регенеративного участка с помощью периостальных швов. Различные регенеративные устройства, такие как несъемные/съемные мембраны и титановая сетка разных размеров и расположений, использовались как для горизонтального, так и для вертикального развития имплантационного участка. Совсем недавно был сообщен о подобном дизайне лоскута, который выполнял GBR для горизонтального увеличения кости перед установкой имплантата. Периостальный карман был создан путем разделения слизистой оболочки от периостальной оболочки, и созданное субпериостальное пространство затем заполнили материалами замещения кости и покрыли съемной мембраной. Через 6 месяцев было зафиксировано значительное увеличение размеров горизонтального костного гребня. Техника SPAL выигрывает от преимуществ двух предыдущих техник с точки зрения дизайна лоскута и создания субпериостального пространства, предназначенного для получения остеокондуктивного каркаса.8 Однако наше предложение характеризуется двумя основными техническими отличиями, которые упрощают процедуру, обеспечивая предсказуемые результаты: 1) увеличение BCBP выполняется в момент установки имплантата; 2) улучшение горизонтального размера в значительной степени зависит от остеогенетического потенциала, присущего периосту, без использования мембран.

Техника SPAL основана на так называемом принципе PASS, который включает первичное покрытие раны, ангиогенез, создание пространства и стабильность раны.

Пространство необходимо для того, чтобы остеогенные клетки могли проникнуть в область раны, дифференцироваться в остеобласты и образовать волокнистую кость. Стабильность изолированного пространства, содержащего биоматериал для трансплантации, который действует как каркас для формирования и созревания кровяного сгустка, неоднократно подчеркивалась для регенерации кости. В нашей технике обеспечение пространства было гарантировано: 1) созданием субперостального кармана, который открыт только в своей корональной части, при этом не отсоединяясь от подлежащей кости на мезиальном, апикальном и дистальном аспектах; и 2) использованием медленно рассасывающегося ксенографта, вставленного и стабилизированного с ограниченным рассеиванием и минимальными микродвижениями.

Депротеинированные частицы бычьей кости могли создать подходящий остеокондуктивный каркас для формирования новой кости, одновременно механически поддерживая перостальную оболочку, приподнятую над поверхностью имплантата и кости. Предыдущие исследования показали, что подъем перостка с помощью различных устройств приводил к индукции супракортальной перимплантной костной формации. Слой перостка может не только представлять собой источник остеогенных клеток, но и эффективно способствовать ангиогенезу, который является необходимым условием для формирования новой кости. Хотя представленный случай не позволил получить информацию о природе увеличенных тканей, человеческая гистология, полученная в результате аналогичной процедуры, где хирургически был создан субперостальный мешок, показала частицы ксенографта, окруженные новообразованной костью.

Наш дизайн лоскута позволяет мобилизовать мягкие ткани, что приводит к беснапряженному первичному закрытию, что считается необходимым для достижения непрерывной регенерации кости. Первичное закрытие было облегчено двумя факторами: 1) количество горизонтальной резорбции кости положительно коррелирует с толщиной мягких тканей; 2) пересадка была ограничена самой корональной частью имплантата.

Выводы

В заключение, техника SPAL может представлять собой ценную хирургическую опцию для горизонтального увеличения толщины перимплантных тканей. Необходимы дальнейшие продольные исследования, чтобы оценить, может ли эта процедура использоваться в лечении перимплантной костной декомпенсации и в какой степени она способна способствовать долгосрочной стабильности буковальной слизистой профиля и здоровым условиям перимплантных тканей.

Леонардо Тромбелли, Маттиа Севери, Маттиа Прамшталлер, Роберто Фарина

Ссылки

1. Spray JR, Black CG, Morris HF, Ochi S. Влияние толщины кости на реакцию лицевой маргинальной кости: этап 1 - установка через этап 2 - обнажение. Ann Periodontol 2000;5:119–28.
2. Le B, Burstein J. Эстетическая пересадка для небольших объемов твердых и мягких тканей для формирования контуров дефектов при разработке места для имплантации. Implant Dent 2008;17:136–41.
3. Block MS, Degen M. Горизонтальное увеличение гребня с использованием минерализованной частицами человеческой кости: предварительные результаты. J Oral Maxillofac Surg 2004;62(Suppl 2):67–72.
4. Block MS. Горизонтальное увеличение гребня с использованием частиц кости. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2006;14:27–38.
5. Le B, Burstein J, Sedghizadeh PP. Техника кортикального натяжного пересадки в сильно атрофированном альвеолярном гребне для подготовки места для имплантации. Implant Dent 2008;17:40–50.
6. Park SH, Lee KW, Oh TJ, Misch CE, Shotwell J, Wang HL. Влияние рассасывающихся мембран на увеличение костной ткани методом сэндвича. Clin Oral Implants Res 2008;19:32–41.
7. Cortes AR, Cortes DN, Arita ES. Коррекция бугристой деhисценции во время установки имплантата без барьерных мембран: ретроспективное исследование с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28:1564–9.
8. Steigmann M, Salama M, Wang HL. Периостеальная карманная лоскутная операция для горизонтальной регенерации кости: серия случаев. Int J Periodontics Restorative Dent 2012;32:311–20.
9. Lee EA. Подперостеальная минимально инвазивная эстетическая техника увеличения гребня (SMART): новый стандарт для реконструкции костей челюстей. Int J Periodontics Restorative Dent 2017;37:165–73.
10. Lutz R, Sendlbeck C, Wahabzada H, Tudor C, Prechtl C, Schlegel KA. Подъем периоста вызывает супракортальную костную форму вокруг имплантата. J Craniomaxillofac Surg 2017;45:1170–8.
11. Hur Y, Tsukiyama T, Yoon TH, Griffin T. Двойной лоскутный разрез для направленной регенерации кости: новая техника и клинические соображения. J Periodontol 2010;81:945–52.
12. Wang HL, Boyapati L. Принципы "PASS" для предсказуемой регенерации кости. Implant Dent 2006;15:8–17.
13. Tudor C, Bumiller L, Birkholz T, Stockmann P, Wiltfang J, Kessler P. Статический и динамический подъем периоста: пилотное исследование на модели свиней. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39:897–903.
14. Dziewiecki D, van de Loo S, Gremse F, Kloss-Brandstätter A, Kloss F, Offermanns V и др. Остеоногенез из-за подъема периоста с использованием разлагаемых и неразлагаемых устройств на мини-свиньях Геттинген. J Craniomaxillofac Surg 2016;44:318–24.