Темпоромандибулярные расстройства: ключевые моменты INfORM/IADR для хорошей клинической практики на основе стандартов ухода

Аннотация

Цель: Представить список ключевых моментов для хорошей клинической практики по временным челюстным расстройствам (TMD) от имени Международной сети по орофациальной боли и связанным расстройствам (INfORM) группы Международной ассоциации стоматологических, оральных и краниофациальных исследований (IADR).

Методы: Открытое рабочее обсуждение группы состоялось на Генеральной сессии IADR в Новом Орлеане (март 2024 года), где члены группы INfORM завершили предложение списка из 10 ключевых моментов.

Результаты: Ключевые моменты охватывали знания о этиологии, диагностике и лечении. Они представляют собой сводку текущего стандарта ухода за пациентами с TMD. Они соответствуют текущей необходимости помочь общим стоматологам углубить свои знания и предотвратить неуместное лечение.

Выводы: Ключевые моменты могут рассматриваться как руководство для других национальных и международных ассоциаций по подготовке рекомендаций и рекомендаций по управлению ВНЧС, адаптированных к различным культурным, социальным, образовательным и медицинским требованиям.

Введение

Височно-нижнечелюстные расстройства (ВНЧС) представляют собой гетерогенную группу состояний, затрагивающих височно-нижнечелюстные суставы (ВНЧС), жевательные мышцы и сопутствующие структуры. ВНЧС ассоциируются с клиническими признаками и симптомами, такими как функциональные ограничения и звуки в суставах, боль в мышцах и/или суставах при пальпации и во время функции, среди прочего.

Исторически этиология ВНЧС связывалась с несовершенствами зубного прикуса, положением мыщелка ВНЧС и/или мышечным дисбалансом, которые рассматривались как терапевтические цели многими поколениями стоматологических специалистов. Это дало жизнь многим теориям, возникшим под предлогом так называемой "гнатологии", которые никогда не были подтверждены. Доброкачественная и положительная естественная эволюция большинства симптомов, связанных с ВНЧС, со временем, общая для многих других состояний мышечно-скелетной боли, привела к подтверждающему предвзятости в некоторых частях стоматологической профессии и создала риск принятия необратимых подходов, основанных на стоматологии.

Исследования показали, что этиология ТМД на самом деле связана с комбинацией биопсихосоциальных факторов. Тщательный стандартизированный подход, основанный на сборе анамнеза, клиническом обследовании, проведенном обученным экспертом, и психосоциальной оценке, представляет собой основу для дифференциальной диагностики. Диагностический процесс может избирательно осуществляться с эффективным назначением визуализации, то есть резервируется для ситуаций, когда визуализация может повлиять на диагностику или лечение. Существует нехватка доказательств, поддерживающих использование электронных и/или механических устройств как на этапе диагностики, так и на этапе лечения.

Управление пациентами должно включать биопсихосоциальный подход таким образом, чтобы практикующие врачи, оказывающие помощь пациентам с ТМД, использовали комбинацию ортопедических, неврологических и психологических стратегий. Когнитивно-поведенческие и поддерживаемые рекомендации по самообслуживанию являются ключевыми принципами и должны быть частью любого лечебного режима наряду с физиотерапией. Вторичные вмешательства включают пробу медикаментов, которые оказывают свой терапевтический эффект через нейромодуляцию, например, уменьшая высвобождение или действие возбуждающих нейротрансмиттеров, или изменяя свойства ноцицептивных нейронов или путей. Также можно рассмотреть временное использование орального устройства на протяжении 24 часов в день, например, использование ночью. Только очень редко и в очень отобранных случаях показаны хирургические вмешательства.

Таким образом, для стоматологических специалистов требуется надлежащее обучение, чтобы избежать сосредоточения практики ТМД на устаревших, непроверенных или опровергнутых концепциях. Это поможет снизить вероятность диагностической задержки, неуместного лечения и, таким образом, риск иатрогенной хронификации. Несмотря на основанные на доказательствах знания по вышеупомянутым вопросам, которые развивались в последние несколько десятилетий, эти общие принципы никогда не были обобщены с целью предоставления краткого изложения и списка ключевых моментов для всех медицинских работников, ищущих документ «белая книга» о хорошей клинической практике. Единственная предыдущая попытка с аналогичной целью, как у этой статьи, была опубликована Американской ассоциацией стоматологических исследований в виде резюме почти десять лет назад.

Материалы и методы

Открытый семинар был организован в качестве спутникового симпозиума от имени Международной сети по орофациальной боли и связанным расстройствам (INfORM) группы Международной ассоциации стоматологических, оральных и краниофациальных исследований (IADR) во время Генеральной сессии IADR в Новом Орлеане, которая состоялась в марте 2024 года. Перед мероприятием координаторы проекта (Д.М., Дж. Д., Б.Х.Х., С.Д.Б.) составили список из 10 пунктов, чтобы обобщить основные аспекты этиологии, диагностики и лечения ТМД. Черновик был разослан по электронной почте между ними четырьмя за несколько недель до мероприятия.

Мастерская была разделена на три части: сначала проект был прочитан вслух для удобства участников; затем участники были разделены на три рабочие группы по 10–12 человек, которые под руководством одного из координаторов проекта (J.D., B.H.H., S.D.B.) обсуждали, нужно ли и как можно скорректировать резюме. Председатель мероприятия (D.M.) оказывал помощь всем группам на протяжении фазы обсуждения. В качестве инструкции участникам мастерской было сказано, что конечный продукт их работы должен содержать 10 ключевых пунктов, которые были разделены следующим образом: одно утверждение о общих принципах, два утверждения о этиологии, три утверждения о диагнозе, три утверждения о лечении, одно утверждение о ТМД в более широком контексте орофациальной боли. Каждой группе было отведено 60 минут на обсуждение. После этого руководители групп подытожили предложения своей группы. На заключительном этапе оригинальный проект был скорректирован под руководством координатора проекта, для которого английский является родным языком (J.D.), путем его чтения вслух и согласования с участниками. Затем был подготовлен и утвержден окончательный список из 10 ключевых пунктов.

В недели после Генеральной сессии IADR ведущий куратор подготовил этот документ, который был разослан всем авторам для окончательной проверки перед окончательным утверждением.

Результаты

В результате вышеуказанных процедур группа INfORM IADR предлагает этот список из 10 ключевых моментов для хорошей практики в области ТМД, который представляет собой свод текущих стандартов ухода за пациентами и их потребностями.

• Принятие решений, ориентированное на пациента, наряду с вовлечением пациента и его точкой зрения, имеет решающее значение для управления ТМД, при этом управление представляет собой процесс от сбора анамнеза через обследование к диагнозу и затем лечению. Ожидания должны сосредоточиться на обучении контролю и управлению симптомами и снижении их влияния на повседневную жизнь человека.
• ТМД — это группа состояний, которые могут вызывать признаки и симптомы, такие как орофациальная боль и дисфункция мышечно-скелетного происхождения.
• Этиология ТМД является биопсихосоциальной и многофакторной.
• Диагностика ТМД основана на стандартизированном и валидированном сборе анамнеза и клинической оценке, проводимой обученным экспертом и с учетом точки зрения пациента.
• Изображение доказало свою полезность в выбранных случаях, но не заменяет необходимость тщательного выполнения сбора анамнеза и клинического обследования. Магнитно-резонансная томография является текущим стандартом ухода для мягких тканей, а конусно-лучевая компьютерная томография — для костей. Изображение должно выполняться только тогда, когда оно может повлиять на диагноз или лечение. Время выполнения изображения важно, как и баланс затрат:выгода:риск.
• Доказательная база для всех вмешательств или устройств должна быть тщательно рассмотрена перед их внедрением сверх нормального стандарта ухода. Знания о развитии в этой области должны быть актуальными. В настоящее время технологические устройства для измерения электромиографической активности на кресле, отслеживания движения челюсти или оценки колебаний тела, среди прочего, не поддерживаются.
• Лечение ТМД должно быть направлено на снижение воздействия боли и уменьшение функциональных ограничений. Результаты также должны оцениваться в отношении уменьшения обострений, обучения тому, как управлять обострениями, и улучшения качества жизни.
• Лечение ТМД должно в первую очередь основываться на поощрении поддерживаемого самообслуживания и консервативных подходах, таких как когнитивно-поведенческие методы и физиотерапия. Лечение второго уровня для поддержки самообслуживания включает временное, промежуточное и ограниченное по времени использование оральных аппаратов. Только очень редко и в очень отобранных случаях показаны хирургические вмешательства.
• Необратимое восстановительное лечение или коррекция окклюзии или положения мыщелка не показаны при лечении большинства ТМД. Исключением может быть острое изменение окклюзии, такое как в случае высокой пломбы или коронки с развивающимися симптомами, похожими на ТМД, сразу после этих процедур или медленно прогрессирующее изменение зубной окклюзии из-за заболеваний мыщелка.
• Наличие сложных клинических проявлений с неопределенным прогнозом, таких как в случае сопутствующей широкой боли или коморбидностей, элементов центральной сенсибилизации, длительной боли или истории предыдущих неудачных вмешательств, должно вызывать подозрение на хронификацию ТМД или не-ТМД боль. Поэтому рекомендуется направление к соответствующему специалисту; специальность будет географически специфичной, так как не во всех странах есть специальность орофациальной боли.

Выводы

Ключевые моменты для хорошей клинической практики по ТМД, основанные на стандартах ухода, предложенных в качестве официального документа группой INfORM IADR, охватывают знания о этиологии, диагностике и лечении ТМД. Они представляют собой сводку текущего стандарта ухода за ТМД и соответствуют актуальной необходимости помочь общим стоматологам углубить свои знания и предотвратить неуместное лечение. Ключевые моменты можно рассматривать как ориентир для других национальных и международных ассоциаций для подготовки рекомендаций и рекомендаций, адаптированных к различным культурным, социальным, образовательным и медицинским требованиям по всему миру.

Ссылки

1. Ohrbach R, Dworkin SF. Эволюция диагностики ТМД: прошлое, настоящее, будущее. J Dent Res. 2016;95 (10):1093–1101. doi: 10.1177/0022034516653922
2. Bender SD. Временные расстройства, лицевые боли и головные боли. Headache. 2012;52(Suppl 1):22–25.
3. Greene CS, Manfredini D. «Успехи» чрезмерного лечения – каковы негативные последствия для пациентов, стоматологов и профессии? J Oral Facial Pain Headache. 2023;37(2):81–90.
4. Manfredini D, Stellini E, Gracco A и др. Ортодонтия нейтральна к временным расстройствам. Angle Orthod. 2016;86(4):649–654.
5. Bracci A, Lobbezoo F, Häggman-Henrikson B и др. Международная сеть по орофациальной боли и связанным расстройствам методология INfORM. Текущие знания и будущие перспективы оценки бодрствующего бруксизма: рекомендации экспертного консенсуса. J Clin Med. 2022;11(17):5083.
6. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E и др. Международная сеть консорциума RDC/TMD, международная ассоциация стоматологических исследований; группа специального интереса по орофациальной боли, международная ассоциация по изучению боли. Диагностические критерии для временных расстройств (DC/TMD) для клинических и исследовательских приложений: рекомендации международной сети консорциума RDC/TMD* и группы специального интереса по орофациальной боли†. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6–27.
7. Manfredini D, Guarda-Nardini L. Согласие между исследовательскими диагностическими критериями для временных расстройств и диагнозами магнитно-резонансной томографии смещения диска височно-нижнечелюстного сустава в популяции пациентов. Int J Oral Maxillofac Surg. 2008;37(7):612–616.
8. Lund JP, Widmer CG, Feine JS. Валидность диагностических и мониторинговых тестов, используемых для временных расстройств. J Dent Res. 1995;74(4):1133–1143.
9. Penlington C, Bowes C, Taylor G и др. Психологические терапии для временных расстройств (ТМД). Cochrane Database Syst Rev. 2022;8(8):CD013515.
10. Velly AM, Anderson GC, Look JO и др. Национальная исследовательская сеть стоматологической практики. управление болезненными временными расстройствами: методы и обзор проспективного когортного исследования национальной исследовательской сети стоматологической практики. J Am Dent Assoc. 2022;153(2):144–157.
11. Busse JW, Casassus R, Carrasco-Labra A и др. Управление хронической болью, связанной с временными расстройствами: клинические рекомендации. BMJ. 2023;383:e076227. doi: 10.1136/bmj-2023- 076227
12. Ferrillo M, Nucci L, Giudice A и др. Эффективность консервативных подходов к облегчению боли у пациентов с расстройствами височно-нижнечелюстного сустава: систематический обзор с сетевым мета-анализом. Cranio. 2022;23:1–17. doi: 10.1080/08869634.2022.2126079
13. Greene CS, Manfredini D. Переход к хронической боли при временных расстройствах: сочетание уязвимостей пациента и иатрогенеза. J Oral Rehabil. 2021;48(9):1077–1088.
14. Greene CS. Американская ассоциация стоматологических исследований. Диагностика и лечение временных расстройств: появление нового заявления о руководстве по уходу. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;110(2):137–139.
15. Allison JR, Offen E, Cowley T и др. Международная сеть по орофациальной боли и связанным расстройствам методология (INfORM). Как стоматологические команды могут помочь пациентам с временными расстройствами получить общую стоматологическую помощь: международный процесс Делфи. J Oral Rehabil. 2023;50(6):482–487.
16. Riley JLI, Rindal DB, Velly AM и др. Факторы, связанные с практикой и пациентами, способствующие рекомендациям стоматологов по лечению пациентов с ТМД, связанными с болью: результаты национальной стоматологической PBRN. J Oral Facial Pain Headache. 2023;37(3):195–206.
17. Bouloux GF, Chou J, DiFabio V и др. Рекомендации по управлению пациентами с орофациальной болью и временными расстройствами. J Oral Maxillofac Surg. 2024. doi: 10.1016/j.joms.2024.03.018
18. Mungia R, Lobbezoo F, Funkhouser E и др. Подходы стоматологов к бруксизму: предварительные результаты национальной исследовательской сети стоматологической практики. Cranio. 2023;4:1–9. doi: 10.1080/ 08869634.2023.2192173
19. Ilgunas A, Fjellman-Wiklund A, Häggman-Henrikson B и др. Опыт пациентов с временными расстройствами и связанным лечением. BMC Oral Health. 2023;23(1):653. doi: 10.1186/s12903-023-03230-5
20. Kandasamy S. Больной разум. Cranio. 2024:1–3. doi: 10.1080/08869634.2024.2333178
21. Visscher CM, Baad-Hansen L, Durham J и др. Преимущества внедрения оценки боли и психологической оценки в стоматологической практике для пациентов с временной болью и другими состояниями здоровья полости рта. J Am Dent Assoc. 2018;149(6):422–431.
22. Häggman-Henrikson B, Lobbezoo F, Durham J и др. Голос пациента в управлении орофациальной болью. J Evid Based Dent Pract. 2022;22(1S):101648.
23. Национальные академии наук, инженерии и медицины. Временные расстройства: приоритеты для исследований и ухода. Вашингтон (округ Колумбия): Издательство Национальных академий; 2020. doi: 10.17226/25652