Ошибки в позиционировании имплантатов из-за отсутствия планирования: клинический случай с новыми протезными материалами и решениями

Аннотация

Достижение оптимального положения имплантата является критически важным аспектом в имплантологической хирургии, так как это может способствовать идеальному дизайну протеза и обеспечить надлежащую гигиену полости рта. Переход от размещения имплантатов, основанного на костной ткани, к размещению, основанному на протезировании, через всестороннюю диагностику и адекватный план лечения, является необходимым условием для долгосрочной успешной терапии на основе имплантатов. Цель данного клинического случая - описать пошаговое протезирование пациента с первичным неудачным лечением из-за неправильного размещения зубного имплантата. Хотя зубные имплантаты достигают высоких показателей выживаемости, успех протезирования на имплантатах значительно зависит от правильного положения имплантата. Неправильно расположенные имплантаты могут повредить жизненно важные структуры, такие как нервы или сосуды. Более того, неправильное позиционирование имплантата может привести к эстетическим, биологическим и техническим осложнениям и в крайних случаях сделать желаемую протезную реабилитацию невозможной.

Введение

Интегрированное планирование лечения с использованием зубных имплантатов является хорошо установленным вариантом. Тем не менее, достижение оптимального положения имплантата, основанного на протезном плане, по-прежнему является критически важным аспектом в хирургии на основе имплантатов. Идеальный дизайн протеза может снизить риск технических и биологических осложнений и обеспечить адекватное поддержание гигиены полости рта. Более того, точное размещение имплантата, ориентированное на восстановление, предлагает важные долгосрочные преимущества, позволяя достичь благоприятной эстетики и функции, а также оптимального окклюзии и распределения жевательных сил. Переход от размещения имплантатов, основанного на костной ткани, к размещению, основанному на протезировании, через комплексную диагностику и адекватный план лечения, является, следовательно, предпосылкой для долгосрочной успешной терапии на основе имплантатов.

В традиционном протоколе титановыми имплантатами обычно устанавливаются вручную после подготовки мест для имплантации. Имплантаты из титана с пескоструйной обработкой и кислотным травлением являются золотым стандартом в оральной имплантологии, даже если исследования альтернативных материалов и/или методов обработки поверхности растут. Целями данного исследования являются улучшение эстетики (керамические имплантаты) и остеоинтеграции (покрытие гидроксиапатитом или, недавно, гидрофильные поверхности).

Во время операции хирург определяет положение имплантата на основе предоперационной оценки и внутрисurgical находок, таких как наличие кости, положение соседних зубов, эстетика и т.д. Дополнительную информацию можно получить с помощью обычных рентгеновских снимков и протезного стента. Однако хирурги должны продемонстрировать хирургические и протезные навыки. Статическая компьютерно-ассистированная имплантация на основе шаблонов включает виртуальное планирование размещения имплантата в оптимальном восстановительном положении, а затем использует хирургические направляющие, чтобы помочь хирургу выполнить остеотомию и подготовку участка точно и эффективно.

Развитие новых технологий и передового цифрового оптического изображения улучшило предсказуемость, безопасность и эффективность имплантации, ориентированной на протезирование, с использованием компьютерно-управляемой хирургии. Однако неспособность достичь точного диагноза и предсказать реалистичные результаты лечения может привести к нескольким проблемам у клиницистов во время выполнения лечения, увеличивая риск биологических и технических осложнений, что может привести к неудаче лечения. Среди них есть некоторые механические недостатки, связанные с нехваткой протезного пространства или неправильным протезным дизайном, такие как фонетические проблемы и неспособность поддерживать гигиену полости рта дома, а также эстетические проблемы. Это представляет собой наиболее распространенные проблемы. Раннее выявление потенциальных ошибок до лечения пациента с помощью предварительной визуализации окончательных протезных объемов может способствовать долгосрочному успеху лечения на основе имплантатов и повышению удовлетворенности пациентов. Настоящий отчет о случае описывает протезное повторное лечение пациента с первичной неудачей лечения из-за неправильного положения зубных имплантатов. Решение о том, удалять или сохранять имплантаты, было критическим моментом, однако новые материалы и технологии позволили провести минимально инвазивное протезное повторное лечение.

Клинический случай

Цель данного клинического случая - представить сложное протезирование после первичного неудачного результата, вызванного неправильным расположением имплантата, с использованием низкопрофильного промежуточного абатмента, так называемой эластичной системы Сигера, в сочетании с новыми цифровыми технологиями. Хирургические процедуры были выполнены опытным клиницистом (MT), сертифицированным в области имплантологической терапии, а процедуры компьютерного проектирования/компьютерного производства (CAD/CAM) - сертифицированным зубным техником (M.A.). Пациент был проинформирован о характере исследования и дал свое письменное согласие на протезирование и на использование радиологических и клинических данных для публикации.

78-летняя женщина с частичной адентией, имеющая полную гибридную протезу на винтах, поддерживаемую имплантатами (Рисунок 1) в верхней челюсти и естественные зубы в нижней челюсти, была направлена в частный центр в Риме, Италия, из-за нескольких постоянных поломок протезной части имплант-supported реабилитации. После предварительного интервью пациентка заявила, что имплантационное лечение было завершено два года назад, но она никогда не чувствовала себя комфортно с этим протезом (Рисунок 2). Основные симптомы включали фонетические трудности, неспособность поддерживать гигиену и повторяющиеся поломки, что приводило к функциональным и эстетическим проблемам (Рисунок 3). После этого была собрана медицинская история пациентки, и были получены предоперационные фотографии, рентгенограммы, результаты пародонтального скрининга и модели для первоначальной оценки (Рисунок 4). Во время клинического обследования фактический протез был раскручен из-за отслоения зубов и заменен старым временным протезом, предоставленным пациенткой. Оба существующих протеза были оценены и признаны неточными, с особым вниманием к посадке протеза, вертикальному размеру окклюзии, фонетике, поддержке лица и положению губ. Все возможные варианты лечения были обсуждены и оценены вместе с пациентом. Основные опасения по поводу сохранения ранее установленных имплантатов заключались в некоторых обнаженных резьбах и проблематичном диспареллизме, который усложняет протезирование, увеличивая риск биологических и технических осложнений соответственно (Рисунок 5). Тем не менее, пациентка отказалась от полной съемной протезы, так как удаление имплантатов привело бы к установке новых имплантатов в сочетании с направленной костной реконструкцией и управлением мягкими тканями. Этот план лечения может иметь риски неудачи имплантата и увеличения заболеваемости пациента (Таблицы 1 и 2). Сначала фиксированная зубная протеза, поддерживаемая имплантатами, была исключена из-за диспареллизма имплантата. Таким образом, максиллярный имплант-supported надпротез был первоначально рассмотрен как, возможно, лучший терапевтический вариант.

Перед окончательным слепком многосоставные абатменты были откручены, соединения имплантов очищены, и шесть абатментов OT Equator Titanium (Rhein'83, Болонья, Италия) с покрытием TiN были установлены (Рисунок 6), согласно рекомендациям производителя. Сразу после этого пациенту был сделан цифровой слепок (интраоральный сканер CS 3600, Carestream Dental, Милан, Италия), снятый на уровне абатмента (Рисунок 7) с использованием специализированных сканирующих абатментов (OT Equator Titanium Scan Abutment, Rhein'83). Однако наложение захваченных изображений не дало точного слепка, возможно, из-за непараллельности импланта, варьирующей от 65° до 86°. Поэтому был создан прототип модели, и был снят обычный гипсовый слепок на уровне абатмента с использованием стандартного слепкового копинга (Titanium Impression Coping, Rhein'83; Рисунки 8 и 9). Эстетика, фонетика, вертикальный размер окклюзии и центровое соотношение были проверены и одобрены как клиницистом, так и пациентом (Рисунки 10 и 11). Только после этого окончательная модель, положение импланта и эстетическая проба были оцифрованы, и титановая шина CAD/CAM (NewAncorvis, Болонья, Италия) была анатомически спроектирована с помощью специализированного программного обеспечения (Exocad DentalCAD, Exocad, Дармштадт, Германия) сертифицированным зубным техником (MA) в соответствии с протезными контурами и положением импланта. Были созданы три проекта с трех-, двух- или одноэлементной титановая шина CAD/CAM соответственно (Рисунок 11b). Каждый из этих проектов не смог создать точную титановую шину, способную соответствовать минимальному восстановительному пространству, необходимому для протезного объема пробного протеза, из-за множества вовлеченных компонентов (система крепления, протезная каркас, искусственные акриловые композитные зубы и розовая акриловая основа). Поэтому был создан четвертый проект с титановая шиной CAD/CAM, спроектированной для фиксированной реставрации на винтах, первоначально исключенной из-за непараллельности импланта. Чтобы преодолеть недоступные участки, созданные наклонными имплантами, и произвести титановую шину CAD/CAM с пассивной посадкой, были применены абатменты с экстраградационной системой (Рисунок 11c). Экстраграда — это специальный титановый абатмент, который имеет возможность входить, даже в случаях сильной непараллельности, благодаря своему внутреннему дизайну. На большом количестве имплантов (те, которые расположены хуже с точки зрения профиля выхода) мы не можем установить проходной винт. В этом случае абатмент будет удерживаться только белым Seeger. Количество абатментов без винтов было ограничено двумя, согласно рекомендациям производителя и учитывая общее количество установленных имплантов. Более того, была применена концепция углового винтового канала, чтобы избежать доступа в вестибулярной области передних зубов, переместив доступные отверстия в розовую область гибридного протеза. Посадка имплантантной шины была клинически и рентгенографически протестирована в ротовой полости пациента в соответствии с установленными критериями (Рисунок 12). Важно было расположить плоские поверхности соединений абатмента и шины в соответствии с недоступной зоной, созданной наклоном импланта; плоская поверхность указывает на место экстраградационного фаски, которая позволяет каркасу преодолевать недоступные участки, созданные наклонными имплантами. После этого был снят межокклюзионный слепок в центровом соотношении, и протез был установлен. Фиксированный полный имплантный протез на винтах был установлен в ротовой полости пациента с использованием функции snap-on, предоставляемой системой Seeger (Рисунок 13). Четыре из шести винтов были затянуты в соответствии с рекомендациями производителя, и отверстия для винтов были закрыты с использованием композитных розовых материалов. Наконец, была скорректирована окклюзия, и были сделаны рентгеновские снимки. Пациенту назначено профилактическое обслуживание и контроль каждые 4 месяца (Рисунки 14–16).

Обсуждение

Правильный протезный план и имплантация, ориентированная на протезирование, могут помочь стоматологу во время операции и на финальных реабилитационных этапах. Более того, правильное положение импланта, ориентированное на восстановление, предлагает важные долгосрочные преимущества, позволяя достичь благоприятной эстетики и функции, а также оптимального окклюзии и нагрузки на имплант. Этот клинический случай показывает, как неправильное первоначальное планирование размещения импланта может привести к окончательной протезной проблеме и, как следствие, к неудаче для пациента. Фактически, неправильное позиционирование импланта может привести к эстетическим, биологическим и техническим осложнениям и в крайних случаях сделать желаемую протезную реабилитацию невозможной.

Пациентом данного клинического случая является 78-летняя женщина с частичной адентией, имеющая имплант-сопряженный полный гибридный протез на верхней челюсти и естественные зубы на нижней челюсти. Она была направлена в частный центр в Риме, Италия, из-за нескольких постоянных поломок протетической части имплант-сопряженной реабилитации. Таким образом, есть два важных параметра, которые необходимо учитывать: профиль выхода искусственного зуба и объем твердых и мягких тканей, которые необходимо восстановить.

Смена философии с «костной» на «восстановительную» имплантологию была установлена в отношении протетической реконструкции. Концепция виртуального планирования направлена на оптимизацию функции и эстетики до установки имплантата. В этом контексте программное обеспечение для компьютерного планирования имплантатов значительно улучшилось и предоставило клиницистам отличные инструменты для предоперационного планирования имплантатов. Тщательное и детализированное планирование лечения улучшено, включая возможность проведения процедур немедленной нагрузки.

Важность правильного планирования имплантации и протезирования, а также направленной хирургии заключается в том, чтобы избежать проблем, связанных с профилями появления, нехваткой протезного пространства, невозможностью правильной гигиены полости рта и, не в последнюю очередь, эстетическими проблемами.

В данном клиническом случае, после первой встречи с пациентом, основным решением для врача было определить, удалять ли предыдущие зубные имплантаты или сохранять их. Некоторые из рассматриваемых вариантов включали удаление неправильно установленных имплантатов и установку новых имплантатов, включая направленную регенерацию кости (GBR), что повлекло бы дополнительные затраты для пациентов как в денежном, так и во временном отношении. Фактически, существующие имплантаты были установлены слишком бугристо, что уменьшило количество доступной кости для новых имплантатов. Чтобы преодолеть эту ситуацию, потребовалась бы горизонтальная GBR для реконструкции бугристой кости и предотвращения проблем вокруг имплантатов. Хотя GBR является безопасным и предсказуемым решением, могут возникнуть осложнения.

Врач, после второго визита к пациенту и точного виртуального планирования, решил сохранить старые имплантаты и решить только протезные проблемы. В представленном клиническом случае обнажение поверхности имплантата могло бы представлять собой биологическую и эстетическую проблему. С эстетической точки зрения, обнажение титана создает серый эффект на десне. Имплантаты из циркония избегают этого серого эффекта. Тем не менее, в стоматологической литературе сообщается о ограниченных клинических данных о их долгосрочной выживаемости и показателях успеха. Более того, был использован новый биологический абатмент для замены старых многосекционных абатментов, и пациенту была предоставлена новая фиксированная гибридная протез.

Для решения проблемы неправильного размещения имплантатов и диспарателизма имплантатов использовалась система OT Equator в сочетании с системой Seeger и концепцией экстраграда. Система Seeger моста OT позволяет добиться отличной стабильности, пассивации и, прежде всего, управлять диспарателизмами между имплантатами. Это связано с кольцом Seeger, которое благодаря своим свойствам обеспечивает стабильность и пассивацию, даже при наличии сильных диспарателизмов. Процедуры виртуального планирования упрощают процесс принятия решений относительно типа протеза и увеличивают предсказуемость эстетических и функциональных результатов лечения. Начальная виртуальная идеализированная установка протеза имеет решающее значение для клинической оценки пациента с беззубой челюстью и является необходимым условием для правильного компьютерного виртуального планирования имплантатов.

Заключение

Хотя зубные имплантаты достигают высоких показателей выживаемости, успех имплантантной протезной терапии значительно зависит от правильного положения имплантатов. Неправильно расположенные имплантаты могут повредить жизненно важные структуры, такие как нервы или сосуды. Более того, неправильное позиционирование имплантатов может привести к эстетическим, биологическим и техническим осложнениям и в крайних случаях сделать невозможным достижение желаемой протезной реабилитации. Низкопрофильные промежуточные абатменты с эластичной системой Seeger в сочетании с новыми цифровыми технологиями, похоже, являются жизнеспособным вариантом для сложного повторного протезирования из-за неправильного позиционирования имплантатов.

Марко Талларико, Роберто Скраскья, Марко Аннукки, Сильвио Марио Мелони, Ауреа Иммаколата Лумбау, Альба Кошовари, Эрта Ханари и Маттео Мартинолли

Ссылки

1. Мерли, М. Имплантационная терапия Том 1: Диагностика и хирургическая терапия: Интегрированный план лечения, 1-е изд.; Квинтессенс Паблишинг: Милан, Италия, 2012.
2. Цзян, Х.; Яо, Y.; Тан, В.; Хан, Д.; Чжан, Л.; Чжао, К.; Ван, С.; Мэнг, Y. Проектирование зубных имплантатов на уровне материалов: Обзор. J. Biomed. Mater. Res. A 2020, 20 марта. doi: 10.1002/jbm.a.36931. [Epub ahead of print].
3. Киаткроеккрай, П.; Таколпакдии, С.; Суббалекха, К.; Маттеос, Н.; Пимкхаокхам, А. Точность положения имплантата при установке с использованием статических компьютерных хирургических направляющих, изготовленных с помощью двух различных оптических сканирующих технологий: рандомизированное клиническое испытание. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2020, 49, 377– 383.
4. Цитцманн, Н.У.; Марголин, М.Д.; Филиппи, А.; Вайгер, Р.; Крастл, Г. Оценка пациента и диагностика в имплантационном лечении. Aust. Dent. J. 2008, 53, S3–10.
5. Шнайдер, Д.; Санчо-Пучадес, М.; Мир-Мари, Ж.; Мюллеманн, С.; Юнг, Р.; Хаммерле, С. Рандомизированное контролируемое клиническое испытание, сравнивающее традиционное и компьютерно-ассистированное планирование и установку имплантатов у частично беззубых пациентов. Часть 4: Точность установки имплантатов. Int. J. Periodontics Restor. Dent. 2019, 39, e111–e122.
6. Фарли, Н.Е.; Кеннеди, К.; МакГлампи, Е.А.; Клелланд, Н.Л. Сравнение точности компьютерно-сгенерированных и традиционных хирургических направляющих методом "разделенного рта". Int. J. Oral Maxillofac. Implant. 2013, 28, 563–572.
7. Юнг, Р.Е.; Шнайдер, Д.; Ганелес, Ж.; Висмейер, Д.; Цвахлен, М.; Хаммерле, С.Х.; Тахмассеб, А. Применение компьютерных технологий в хирургической стоматологии: систематический обзор. Int. J. Oral Maxillofac. Implant. 2009, 24, 92–109.
8. Шнайдер, Д.; Маркварт, П.; Цвахлен, М.; Юнг, Р.Е. Систематический обзор точности и клинических результатов компьютерно-управляемой имплантации с использованием шаблонов. Clin. Oral Implant. Res. 2009, 20, 73–86.
9. Тахмассеб, А.; Висмейер, Д.; Кук, В.; Дерксен, В. Применение компьютерных технологий в хирургической стоматологии: систематический обзор. Int. J. Oral Maxillofac. Implant. 2014, 29, 25–42.
10. Талларико, М.; Эспозито, М.; Ханари, Э.; Канева, М.; Мелони, С.М. Компьютерно-управляемая и свободная установка немедленно загруженных зубных имплантатов: результаты через 5 лет после загрузки рандомизированного контролируемого испытания. Eur. J. Oral Implant. 2018, 25, 1–11.
11. Талларико, М.; Мелони, С. Ретроспективный анализ выживаемости, связанных с шаблоном осложнений и распространенности периимплантита 694 анодированных имплантатов, установленных с использованием компьютерно-управляемой хирургии: результаты через 1-10 лет наблюдения. Int. J. Oral Maxillofac. Implant. 2017, 32, 1162–1171.
12. Талларико, М.; Мелони, С.М.; Канулло, Л.; Ханари, Э.; Полицци, Г. Направленная хирургия для установки одиночного имплантата: критический обзор. J. Oral Sci. Rehabil. 2016, 2, 8–14.
13. Талларико, М.; Мартинолли, М.; Ким, Y.-J.; Кокки, Ф.; Мелони, С.М.; Алуши, А.; Ханари, Э. Точность компьютерно-ассистированной установки имплантатов на основе шаблона с использованием двух различных хирургических шаблонов, разработанных с металлическими или без металлических втулок: рандомизированное контролируемое испытание. Dent. J. 2019, 7, 41.
14. Талларико, М.; Ким, Y.-J.; Кокки, Ф.; Мартинолли, М.; Мелони, С.М. Точность новых шаблонов с втулками для установки зубных имплантатов: проспективное многоцентровое клиническое испытание. Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2018, 11, 203–206.
15. Талларико, М.; Канева, М.; Бальдини, Н.; Гатти, Ф.; Дувина, М.; Билли, М.; Яннелло, Г.; Пьачентини, Г.; Мелони, С.М.; Чиччу, М. Реабилитация пациента с одиночным, частичным и полным беззубием с фиксированными зубными протезами на цементной или винтовой основе: первая конференция консенсуса центра передового опыта в области исследований и образования по зубным имплантатам Osstem 2017. Eur. J. Dent. 2018, 12, 617–610.
16. Поззи, А.; Талларико, М.; Мангани, Ф.; Барлаттани, А. Различные техники снятия слепков для беззубых пациентов, леченных с помощью CAD/CAM полных протезов: рандомизированное контролируемое испытание с данными через 3 года после загрузки. Eur. J. Oral Implant. 2013, 6, 325–340.
17. Абдуо, Дж.; Беннани, В.; Уадделл, Н.; Лайонс, К.; Свейн, М. Оценка соответствия фиксированных протезов имплантатов: критический обзор. Int. J. Oral Maxillofac. Implant. 2010, 25, 506–515.
18. Эйзенманн, Э.; Мокаббери, А.; Уолтер, М.Х.; Фрисмейер, В.Б. Улучшение соответствия суперструктур, поддерживаемых имплантатами, с использованием технологии искровой эрозии. Int. J. Oral Maxillofac. Implant. 2004, 19, 810–818.
19. Скраскья, Р.; Фиорилло, Л.; Гайта, В.; Секондо, Л.; Ничита, Ф.; Червино, Г. Протезы, поддерживаемые имплантатами, для реабилитации беззубых пациентов: от временного протеза к окончательному с новым протоколом: отчет о единственном случае. Протез 2020, 1, 10–24.
20. Аврампоу, М.; Мерицке-Штерн, Р.; Блатц, М.Б.; Кацулис, Дж. Виртуальное планирование имплантатов в беззубой верхней челюсти: критерии для принятия решений о дизайне протеза. Clin. Oral Implant. Res. 2013, 24, 152–159.
21. Гарбер, Д.А. Эстетический зубной имплантат: пусть восстановление будет направляющей. J. Am. Dent. Assoc. 1995, 126, 319– 325.
22. Мелони, С.М.; Талларико, М.; Пизано, М.; Ханари, Э.; Канулло, Л. Немедленная нагрузка фиксированного полного протеза, поддерживаемого 4–8 имплантатами, установленными с использованием направленной хирургии: 5-летнее проспективное исследование на 66 пациентах с 356 имплантатами. Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2016, 37, 610–621.
23. Ганц, С.Д. Предоперационное планирование с использованием хирургических направляющих, изготовленных на основе КТ. J. Oral Maxillofac. Surg. 2005, 63, 59–71.
24. Поззи, А.; Талларико, М.; Мой, П.К. Немедленная нагрузка с новым имплантатом, отличающимся переменной резьбой, внутренним конусным соединением и смещением платформы: трехлетние результаты проспективного когортного исследования. Eur. J. Oral. Implant. 2015, 8, 51–63.
25. Талларико, М.; Ваккарелла, А.; Марци, Г.Ц.; Альвьяни, А.; Кампана, В. Проспективное контролируемое клиническое испытание, сравнивающее имплантаты Nobel Biocare TiUnite в 1- и 2-этапном варианте: анализ резонансной частоты, оцененный с помощью Osstell Mentor во время интеграции. Quintessence Int. 2011, 42, 635–644.
26. Мелони, С.М.; Йованович, С.А.; Урбан, И.; Бальдони, Е.; Пизано, М.; Талларико, М. Горизонтальное увеличение гребня с использованием GBR с мембраной из натурального коллагена и соотношением 1:1 частиц ксено- и аутогенной кости: 3 года после окончательной нагрузки проспективное клиническое исследование. Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2019, 12, 22–29.
27. Ло Джудиче, Г.; Ло Джудиче, Р.; Маттарезе, Г.; Джудиче, Г.Л.; Изола, Г.; Чиччу, М.; Палая, Г.; Ромео, У. Оценка систем увеличения в восстановительной стоматологии. Внутри-лабораторное исследование. Dent. Cadmos 2015, 83, 296– 305.
28. Чиччу, М.; Ризитано, Г.; Ло Джудиче, Г.; Браманти, Э.Е. Оценка здоровья пародонта и распространенности кариеса у пациентов с болезнью Паркинсона. Болезнь Паркинсона 2012, 2012, 541908. doi:10.1155/2012/541908.
29. Червино, Г.; Фиорилло, Л.; Спагнуоло, Г.; Браманти, Э.; Лайно, Л.; Лауритано, Ф.; Чиччу, М. Интерфейс между МТА и стоматологическими адгезивами: оценка с помощью сканирующего электронного микроскопа. J. Int. Soc. Prev. Community Dent. 2017, 7, 64–68.