Минимально инвазивное лечение беззубых верхних челюстей с использованием овердентур, полностью поддерживаемых титановой барой Cad/Cam с низкопрофильным креплением, установленным на четырех или шести имплантатах: серия случаев

Аннотация

Реабилитация атрофированной верхней челюсти по-прежнему остается сложной задачей. Фиксированные реставрации на имплантатах стали более предсказуемыми за последние годы; тем не менее, технические и биологические осложнения все еще возникают. Съемный протез, полностью поддерживаемый титановой балкой CAD/CAM, кажется, является жизнеспособным вариантом лечения для реабилитации полностью беззубых пациентов с высокой степенью резорбции кости. В этих клинических случаях необходимо уважать мягкие ткани нижней трети лица, и фиксированно-съемное решение является единственным вариантом для обеспечения хорошего контроля гигиены. Тем не менее, нет единого мнения о оптимальном количестве и положении имплантатов. Всего было набрано шесть взрослых пациентов, которые были лечены с помощью протеза, полностью поддерживаемого титановым баром CAD/CAM и низкопрофильным креплением, прикрученным к четырем или шести имплантатам. Было представлено подробное пошаговое описание процедур. В целом, все пациенты были успешно лечены без значительных осложнений. С учетом ограничений этой серии случаев, верхний протез на имплантатах, полностью поддерживаемый четырьмя или шестью имплантатами, кажется более безопасным вариантом лечения для минимально инвазивной реабилитации атрофированных верхних челюстей, независимо от количества имплантатов.

Введение

Реабилитация полностью беззубой верхней челюсти может быть выполнена с использованием нескольких типов протезов. Среди них, протезы на имплантатах стали наиболее популярными за последние два десятилетия. Однако резорбция альвеолярной кости может потребовать проведения процедур по увеличению объема кости до или во время установки имплантатов. Согласно Аврампоу и др., протез на имплантатах можно классифицировать по системе удержания (фиксированная или съемная) и по протезному пространству, которое нам необходимо заполнить. Фиксированный протез может быть выполнен с коронкой или гибридным дизайном, в то время как съемный протез или накладной протез могут быть разработаны только с гибридным дизайном. Удивительно, но оба дизайна протезов были связаны с значительными улучшениями в функции, эстетике и удовлетворенности пациентов, независимо от того, был ли протез фиксированным или съемным. Реабилитация полностью беззубой верхней челюсти с четырьмя имплантатами и фиксированным протезом является ценным вариантом лечения для избежания чувствительных к технике операций по увеличению объема; тем не менее, могут возникнуть биологические и технические осложнения. Биологические осложнения связаны с накоплением налета у предрасположенных пациентов, в то время как технические проблемы в основном связаны с переломом временного протеза. Более того, чтобы увеличить предсказуемость эстетических результатов лечения, было продемонстрировано, что пространство между протезной коронкой и платформой имплантата должно быть заполнено розовым протезным материалом для заполнения большего протезного пространства. Чтобы преодолеть эти недостатки, у пациентов с измененными скелетными максилломандибулярными отношениями и горизонтальной/вертикальной резорбцией кости (классы IV, V и VI по Кавуду и Хауэллу) минимально инвазивный накладной протез, полностью поддерживаемый титановым баром с компьютерным дизайном/компьютерным производством (CAD/CAM), кажется, является золотым стандартом. Этот тип протеза может быть успешно установлен только на четырех имплантатах, размещенных в передней области, которые могут быть установлены без разреза (с использованием направленного подхода) или с небольшим разрезом. Тем не менее, нет доказательств того, что различное количество имплантатов и их позиции лучше, чем другие, для полной поддержки накладного протеза на имплантатах в верхней челюсти.

Целью этой серии случаев было сообщить о двухлетнем успехе и выживаемости имплант/протезов с четырьмя или шестью соединенными имплантатами, установленными в верхней челюсти для обеспечения имплантируемого протеза, полностью поддерживаемого титановым баром CAD/CAM.

Материалы и методы

В данной статье описывается серия из 6 клинических случаев, леченных с использованием 4 (группа 1, n = 3) или 6 (группа 2, n = 3) имплантатов для верхнечелюстных имплантируемых протезов. Шесть полностью беззубых взрослых пациентов были набраны и лечены с января по октябрь 2017 года одним и тем же хирургом (MT). Исследование проводилось в соответствии с принципами, изложенными в Хельсинкской декларации 2008 года, с поправками 2013 года. После того как пациенты были должным образом проинформированы о характере лечения, их попросили предоставить письменное согласие. Ни у одного из пациентов не было неконтролируемого диабета, истории облучения головы и шеи, беременности или кормления грудью, терапии бисфосфонатами внутривенно или курения более 10 сигарет в день.

Все пациенты пришли с уже существующими полными съемными протезами, которые были переработаны или переделаны, если их соответствие и функция/эстетика были признаны неаккуратными. После этого все пациенты прошли компьютерную томографию с конусным лучом (КТКЛ) согласно модифицированному протоколу двойного сканирования, вместе с полным сканированием уже существующего полного съемного протеза, чтобы виртуально спланировать четыре или шесть имплантатов в зажившей кости, в зависимости от объема протезирования, который нужно было восстановить. Все имплантаты были спланированы как можно более параллельно с помощью специализированного программного обеспечения (RealGuide, 3DEmme, Cantù, Италия). Передние имплантаты были установлены в боковом положении, в то время как задние имплантаты были спланированы как можно более дистально. Когда планировалось шесть имплантатов, дополнительные имплантаты устанавливались посередине, между передними и задними имплантатами. После утверждения виртуального плана был заказан стереолитографический хирургический шаблон (New Ancorvis, Болонья, Италия).

Все пациенты получили профессиональную гигиену полости рта в антагонистической дуге (если это было необходимо) и профилактическую антисептическую и антибиотикотерапию перед установкой имплантатов. После местной анестезии хирургические шаблоны были установлены интраорально, используя противоположную дугу в качестве контрольной точки и стабилизированы тремя-пятью заранее запланированными анкерными штифтами. Пациенты получили четыре (Рисунки 1–7) или шесть (Рисунки 8–14) имплантатов (Osstem TSIII, Osstem Implant, Корея) с использованием безразрезного или мини-разрезного подхода, следуя протоколу сверления, рекомендованному производителем (хирургический набор OneGuide, Osstem Implant). Сразу после установки имплантатов на имплантаты были накручены прямые мультиабатменты TS (Osstem Implant). Нагрузка не выполнялась немедленно, но уже существующий протез был адаптирован с использованием резины для кондиционирования тканей, чтобы уменьшить возможные симптомы/проблемы из-за плохо подходящего протеза (Hydro-cast, SultanHealthcare, США). После двухмесячного периода остеоинтеграции был снят цифровой слепок (Carestream CS 3600) с использованием специально разработанного индивидуального протетического шаблона, и цифровой файл был наложен на оригинальный план. Это техника перекрестного монтажа, которая помогает передавать информацию о планировании на каждом протетическом этапе. В частности, она помогает нам передавать положение имплантатов в проекте и правильно накладывать данные цифровым образом (Рисунок 15). В обеих группах был спланирован одноцелевой титановый бар с креплением OT Equator (Rhein’83, Болонья, Италия). Вторичная конструкция была спроектирована одновременно с использованием специализированного программного обеспечения (exocad DentalCAD, Exocad GmbH, Германия). Очевидно, что каждый этап разрабатывался в пределах протетического объема, определенного на этапе диагностики лечения. После завершения протезы были переданы, и пациенты находились под наблюдением для поддержания гигиены, с клиническим обследованием каждые 4 месяца и ежегодной радиографической оценкой в течение двух лет после нагрузки.

Выживаемость имплантатов и протезов, а также биологические и технические осложнения фиксировались на протяжении всего периода наблюдения. Имплантат считался неудачным, если он проявлял какую-либо подвижность, прогрессирующую потерю краевой кости, инфекцию и/или любые механические осложнения, такие как перелом имплантата, что делает имплантат непригодным, хотя он все еще стабилен в кости. Протез считался неудачным, если его нужно было заменить. Любые биологические (боль, отек, гной и т.д.) и/или механические (ослабление винта, перелом каркаса и/или облицовочного материала и т.д.) осложнения фиксировались на протяжении всего периода наблюдения.

Для сравнения двоичных исходов (выживание и осложнения) между пациентами, реабилитированными с помощью четырех или шести имплантатов, использовался точный тест Фишера. Уровень значимости был установлен на уровне 0,05.

Результаты и обсуждение

В целом было пролечено шесть пациентов, которых наблюдали в течение двух лет (по три в каждой группе). Средний возраст пациентов составил 68,5 ± 7,2 года. В группе 1 были пролечены две женщины и один мужчина (средний возраст 72,4 ± 5,6 года), в то время как в группе 2 — одна женщина и два мужчины (средний возраст 65,0 ± 7,9 года). Все пациенты в обеих группах не курили. Один пациент в группе 1 имел контролируемый диабет 2 типа. Два пациента (по одному в каждой группе) находились на терапии по поводу слегка повышенного артериального давления. На протяжении всего периода наблюдения ни один имплантат и ни одна протезная конструкция не потерпели неудачу, независимо от количества имплантатов (точный тест Фишера: 0/0; 0/0: p = 1,0). На двухлетнем контрольном осмотре у двух пациентов, получивших четыре имплантата, были зафиксированы два незначительных осложнения. Один из передних металлических матриц, прикрепленный к вторичной конструкции с помощью резинового цемента, отклеился от металлической части. В обоих случаях матрицы были повторно цементированы в кресле за примерно 15 минут (точный тест Фишера: 0/3; 2/1: p = 0,4).

Сравнивая эти результаты с техническими осложнениями в нижней челюсти, в другой статье, опубликованной теми же авторами, не было зафиксировано ни одного случая неудачи имплантов и протезов, и в течение года после нагрузки не было зарегистрировано серьезных осложнений. В настоящих клинических случаях все пациенты были лечены с использованием фиксированного/съемного решения. При определении того, является ли фиксированный или съемный имплантоподдерживаемый полный протез или овердентура наилучшим вариантом для полностью беззубых пациентов, следует учитывать несколько факторов. Согласно предыдущим исследованиям, атрофия кости представляет собой один из самых важных критериев принятия решения. Это связано с необходимостью поддерживать мягкие ткани лица, а также обеспечивать надлежащую гигиену. Кроме того, фиксированное/съемное решение представляет собой устойчивую систему против окклюзионной нагрузки, что снижает общее количество осложнений.

В настоящей статье было зафиксировано два незначительных осложнения. Это можно объяснить различной окклюзионной нагрузкой и состоянием остаточной кости в атрофической нижней челюсти по сравнению с атрофической верхней челюстью, а также более длительным наблюдением в данной статье. Оба осложнения произошли у пациентов, которые получили четыре импланта; тем не менее, статистически значимой разницы не было достигнуто. Это можно объяснить небольшим количеством леченных пациентов, а также коротким сроком наблюдения.

Согласно систематическому обзору Роккуццо и др., на момент написания этой рукописи не было исследований, которые бы рассматривали вопрос о том, сколько имплантатов должно поддерживать съемный протез в верхней челюсти. В общем, задние имплантаты должны быть установлены как можно более дистально, увеличивая расстояние между передними и задними имплантатами (A-P spread), чтобы обеспечить лучшее распределение жевательной силы. Улучшение распределения имплантатов также позволяет сократить дистальный консольный участок. Выбор установки четырех или шести имплантатов должен основываться на атрофии кости и остаточной форме арки верхней челюсти. Фактически, у атрофированных пациентов без доступной кости в задней области из-за атрофии кости и пневматизации верхнечелюстной пазухи передняя форма верхнечелюстной арки влияет на положение имплантатов, и для увеличения A-P spread иногда наклонные имплантаты являются наилучшим выбором. Квадратная форма арки ограничивает расстояние между имплантатами в передне-заднем направлении. В таких случаях средние имплантаты могут быть установлены в области предчелюсти. В противном случае, в сужающихся и/или овальных арках можно установить шесть имплантатов, что представляет собой золотой стандарт.

Наклон задних имплантатов, согласно классическому протоколу all-on-four или мосту Мариуса доктора Ивана Фортена, который в 1991 году стал первым протоколом четырех наклоненных имплантатов с фиксируемым-съемным протезом, может быть еще одним вариантом для уменьшения общего количества имплантатов, даже в этой анатомической ситуации, также уменьшая дистальный кантилевер и улучшая A-P распределение [4]. Позци и др. сообщили об отсутствии осложнений через год после нагрузки в предварительном отчете о съемном протезе на имплантатах, установленном на четырех имплантатах, размещенных согласно протоколу all-on-four. В этом исследовании, согласно протоколу all-on-four, использовались 17° или 30° мульти-юнитные абатменты. В отличие от представленных случаев, в исследовании Позци и др. металлическая часть была выполнена из кобальт-хромового сплава в соответствии с техникой литья металла. В настоящей статье металлическая часть была напечатана с использованием технологии лазерного плавления, а затем обработана фрезерованием. Титан представляет собой золотой стандарт благодаря меньшей удельной массе, что делает титан легче. Более того, титан также является золотым стандартом, когда выбирается композитный облицовочный материал.

В данном случае использовались низкопрофильные крепления для соединения и удержания съемного протеза на титановом баре CAD/CAM. Низкопрофильные крепления способствовали снижению технических осложнений, таких как отсоединение зубов или их перелом, тем самым улучшая протезные материалы между протезной коронкой и объемом бара. Хотя статистически значимой разницы не было достигнуто, было зафиксировано два незначительных осложнения при использовании четырех имплантатов. Необходимо провести дальнейшее исследование, чтобы оценить влияние окклюзионных сил при использовании небольшого количества имплантатов.

Поскольку это исследование было разработано как сравнительная серия случаев, основным ограничением данного исследования является небольшой размер выборки. Тем не менее, можно предположить, что верхний съемный протез на имплантатах, полностью поддерживаемый четырьмя или шестью имплантатами, является более безопасным вариантом лечения для минимально инвазивной реабилитации атрофированных верхних челюстей. Основное сообщение заключается в том, что, когда это возможно, следует устанавливать до шести параллельных имплантатов (минимум четыре).

Марко Талларико, Габриеле Червино, Роберто Скрассия, Умберто Уччоли, Ауреа Лумбау и Сильвио Марио Мелони

Ссылки

1. Аврампоу, М.; Мерицке-Штерн, Р.; Блатц, М.Б.; Кацулис, Дж. Виртуальное планирование имплантатов в беззубой верхней челюсти: Критерии для принятия решений по дизайну протезов. Clin. Oral Implant. Res. 2012, 24, 152–159. [CrossRef] [PubMed]
2. Цитцманн, Н.У.; Маринелло, К.П. Фиксированные или съемные реставрации на имплантатах в беззубой верхней челюсти: Обзор литературы. Pract. Periodontics Aesthet. Dent. 2000, 12, 599–608. [PubMed]
3. Талларико, М.; Канулло, Л.; Пизано, М.; Пена́рроха-Ольтра, Д.; Пена́рроха-Диагo, М.; Мелони, С.М. Ретроспективный анализ биологических и технических осложнений с концепцией All-on-4 на срок до 7 лет. J. Oral Implantol. 2016, 42, 265–271. [CrossRef] [PubMed]
4. Поцци, А.; Талларико, М.; Мой, П.К. Съемный протез на четырех имплантатах, полностью поддерживаемый титановым баром CAD-CAM: Проспективное исследование одной когорты на 1 год. J. Prosthet. Dent. 2016, 116, 516–523. [CrossRef] [PubMed]
5. Талларико, М.; Ханари, Е.; Кадию, Б.; Скрассия, Р. Имплантационная реабилитация крайне атрофированных челюстей (класс VI по Кавуду и Хауэллу) с фиксируемым-съемным решением, поддерживаемым четырьмя имплантатами: Результаты за один год из предварительного проспективного исследования. J. Oral Sci. Rehabil. 2017, 3, 32–40.
6. Талларико, М.; Шиаппа, Д.; Шипани, Ф.; Кокки, Ф.; Аннукки, М.; Ханари, Е. Улучшенный полностью цифровой рабочий процесс для реабилитации беззубого пациента с имплантируемым протезом за 4 приема: Клинический случай. J. Oral Sci. Rehabil. 2017, 25, 38–46.
7. Талларико, М.; Ханари, Е.; Мартинолли, М.; Бальдони, Е.; Мелони, С.М. Экстраоральная цифровизация на кресле: Клинические отчеты о новом цифровом протоколе для хирургического и протезного лечения полностью беззубых пациентов. J. Oral Sci. Rehabil. 2018, 22, 1–5.
8. Роккуццо, М.; Бонино, Ф.; Гаудиозо, Л.; Цваален, М.; Мейер, Х.Й.А. Какое оптимальное количество имплантатов для съемных реконструкций? Систематический обзор на тему съемных протезов на имплантатах. Clin. Oral Implant. Res. 2012, 23, 229–237. [CrossRef] [PubMed]
9. Настро, Е.; Мусолино, К.; Аллегра, А.; Отери, Г.; Чиччу, М.; Алончи, А.; Квартароне, Е.; Алати, К.; Де Понте, Ф.С. Остеонекроз челюсти, связанный с бисфосфонатами, у пациентов с множественной миеломой и раком груди. Acta Haematol. 2007, 117, 181–187. [CrossRef] [PubMed]
10. Стаччи, Ч.; Ломбарди, Т.; Кузимано, П.; Бертон, Ф.; Лауритано, Ф.; Червино, Г.; Ди Ленарда, Р.; Чиччу, М. Костные скребки против пьезоэлектрической хирургии в боковой антростомии для повышения уровня синусового дна. J. Craniofacial Surg. 2017, 28, 1191–1196. [CrossRef] [PubMed]
11. Ло Джудиче, Г.; Ло Джудиче, Р.; Матарезе, Г.; Изола, Г.; Чиччу, М.; Теранова, А.; Палая, Г.; Ромео, У. Оценка систем увеличения в восстановительной стоматологии. Исследование in-vitro. Dent. Cadmos 2015, 83, 296–305. [CrossRef]
12. Матарезе, Г.; Рамаглия, Л.; Фиорилло, Л.; Червино, Г.; Лауритано, Ф.; Изола, Г. Имплантология и пародонтальная болезнь: Панацея для решения проблем? Open Dent. J. 2017, 11, 460–465. [CrossRef] [PubMed]
13. Червино, Г.; Фиорилло, Л.; Спагнуоло, Г.; Браманти, Е.; Лаино, Л.; Лауритано, Ф.; Чиччу, М. Интерфейс между МТА и стоматологическими адгезивами: Оценка с помощью сканирующего электронного микроскопа. J. Int. Soc. Prev. Community Dent. 2017, 7, 64–68. [CrossRef] [PubMed]
14. Фиорилло, Л.; Червино, Г.; Херфорд, А.С.; Лауритано, Ф.; Д’Амико, К.; Ло Джудиче, Р.; Лаино, Л.; Трояно, Г.; Крим, С.; Чиччу, М. Профиль интерфероновой жидкости и корреляция с пародонтальной болезнью и заживлением ран: Систематический обзор недавних данных. Int. J. Mol. Sci. 2018, 19, 1908. [CrossRef] [PubMed]
15. Червино, Г.; Фиорилло, Л.; Лаино, Л.; Херфорд, А.С.; Лауритано, Ф.; Джудиче, Г.Л.; Фама, Ф.; Санторо, Р.; Трояно, Г.; Яннелло, Г.; и др. Влияние здоровья полости рта на пациентов с целиакией: Анализ недавних находок в обзоре литературы. Gastroenterol. Res. Pr. 2018, 2018, 7848735. [CrossRef] [PubMed]
16. Фиорилло, Л. Здоровье полости рта: Первый шаг к благополучию. Medicina 2019, 55, 676. [CrossRef] [PubMed]
17. Фиорилло, Л.; Мусумечи, Г. Дисфункция ВНЧС и системная корреляция. J. Funct. Morphol. Kinesiol. 2020, 5, 20. [CrossRef]
18. Чиччу, М.; Ризитано, Г.; Майорана, Ч.; Франческини, Г. Параметрический анализ прочности в оссеосно-протезной системе «Торонто». Minerva Stomatol. 2009, 58, 9–23.
19. Чиччу, М.; Ризитано, Г.; Ло Джудиче, Г.; Браманти, Е. Оценка здоровья пародонта и распространенности кариеса у пациентов с болезнью Паркинсона. Parkinsons Dis. 2012, 2012, 541908. [CrossRef] [PubMed]