Клинические аспекты стратегий, избегающих многократных соединений и разъединений абатментов имплантов

Как правило, временные или лечебные абатменты подключаются и отключаются несколько раз между установкой имплантата и доставкой окончательной реставрации, и каждый раз, когда абатмент отключается и повторно подключается, происходит нарушение мягких тканей. Считается, что это гистологическое событие вызывает резорбцию кости вокруг имплантата после операции второго этапа. Чтобы минимизировать этот клинический сценарий, было предложено немедленно установить и никогда не снимать окончательный абатмент в день установки имплантата (протокол одного этапа) или на операции второго этапа в случаях погруженных имплантатов (протокол двух этапов). В данной статье подробно описан протезный протокол и представлены стратегии и обоснования для установки окончательного абатмента в день установки имплантата или на операции второго этапа с цементными и винтовыми реставрациями.

Этот протокол кажется эффективной стратегией для сохранения твердых и мягких тканей вокруг имплантата. Однако положительные результаты изменений уровня кости и мягких тканей вокруг имплантата следует рассматривать с осторожностью, так как их клиническое значение все еще неопределенно.

Отсутствие изменений уровня кости вокруг двухкомпонентных зубных имплантатов должно представлять собой, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе, конечную цель любой терапии, в которой используются имплантаты. Однако продольные исследования показали, что это может быть клинической иллюзией.

Интерфейс имплантата и абатмента в двухкомпонентных имплантатах обычно располагается на альвеолярном гребне или немного ниже. Подобно естественным зубам, вокруг имплантатов устанавливается биологическая ширина. Более того, широкий спектр факторов может потенциально способствовать степени ранней ремоделирования кости. Среди них соединение имплантата и абатмента, положение имплантата, макродизайн воротника и протокол установки имплантата, похоже, оказывают влияние на начальное ремоделирование кости в момент установки имплантата. В зависимости от используемого протокола, абатменты для заживления или протезирования могут потребовать отключения несколько раз в течение протезных фаз. Микрозазор между этими двумя компонентами, а также разрушение мягких тканей, которое происходит каждый раз, когда абатмент отключается и подключается снова, предполагается, что вызывает резорбцию кости вокруг имплантата после операции второго этапа. Чтобы минимизировать количество отключений абатмента, было предложено немедленно установить и никогда не удалять окончательный абатмент в день установки имплантата (протокол одного этапа) или на операции второго этапа в случаях погруженных имплантатов (протокол двух этапов) (иногда называемый подходом «один абатмент/один раз»).

Данные через год после нагрузки из недавнего систематического обзора и мета-регрессионного анализа включенных РКИ показали, что повторное отключение и повторное подключение статистически значимо увеличили потерю костной ткани вокруг имплантата и рецессию щечной ткани на 0.279 мм и 0.198 мм соответственно. Этот результат также согласуется с недавним открытым когортным проспективным исследованием по пескоструйным и кислотно-этидированным имплантатам уровня кости с соединением Морса под углом 11 градусов. Подуровневый анализ показал, что установка окончательной абатмента в день установки имплантата и его никогда не удаление статистически снижали ремоделирование краевой кости в первый год после нагрузки. С другой стороны, многие авторы этого исследования отметили, что клинических различий (т.е. рецессии мягких тканей) в рамках исследования не было зафиксировано.

Более того, установка индивидуального окончательного или стандартного абатмента в момент установки имплантата должна быть тщательно рассмотрена в случаях, когда необходимы более апикально расположенные восстановительные края, из-за сложности удаления глубоко расположенного остаточного избытка цемента. Наконец, могут быть некоторые клинические ситуации, когда невозможно предсказать количество усадки мягких тканей.

Таким образом, настоящая статья направлена на детальное описание клинических и технических этапов установки окончательного абатмента, который не нужно будет удалять впоследствии, в день установки имплантата.

Стратегии и обоснования для восстановлений имплантатов

Для восстановлений на цементной основе

Процедуры для цементированных реконструкций имплантатов клинически и технически напоминают процедуры, используемые для реконструкций на зубах. Использование индивидуального абатмента без плеча является ключевым моментом в этом протоколе, поскольку безусловно существует сложность в предсказании окончательной формы мягких тканей и, следовательно, правильного положения для традиционной горизонтальной линии завершения. Используя эту концепцию, формирование мягких тканей временной реставрации имеет решающее значение для моделирования края мягких тканей.

Для восстановлений на винтовой основе

Удобство и преимущества изготовления восстановлений на винтовой основе с использованием предварительно изготовленных титановый абатментов хорошо задокументированы. Основное преимущество реконструкций на винтовой основе заключается в их возможности извлечения; однако было зафиксировано больше технических проблем. Обычно использовались либо прямые, либо угловые абатменты, чтобы вывести интерфейс коронки и абатмента на доступный уровень и исправить неблагоприятную для протезирования ось имплантата. Основная проблема использования протокола восстановления на винтовой основе в подходе «один абатмент/один раз» заключается в том, что эти компоненты не имеют функции противооборота и, следовательно, были разработаны для многократных соединенных восстановлений. В последнее время несколько производителей представили аналогичный компонент для одиночных единиц.

Клинические процедуры и описание техник

1. После анализа клинического случая (Рис. 1) зубной техник получает тщательный дизайн окончательной коронки (с определенной архитектурой мягких тканей и профилем протезирования), основанный на диагностически восковых слепках, что позволяет изготовить радиологический/хирургический шаблон для оптимального позиционирования и угла планируемого имплантата (Рис. 2).
2. Во время операции вводится однократная доза антибиотиков (2 г амоксициллина или 600 мг клиндамицина, если есть аллергия на пенициллин); затем пациент полощет рот 0,2% хлоргексидином в течение 1 минуты.
3. Имплантат устанавливается без разреза (после использования punches для мягких тканей) или с минимально инвазивным лоскутом (с сохранением сосочков). Лоскут может быть расширен для регенеративных процедур, если это необходимо. После того как кость будет обнажена, установка имплантата выполняется с использованием компьютерных шаблонов или традиционной хирургии (Рис. 3).

Для цементируемых имплантатов

1. Для двухэтапного протокола обычный или цифровой слепок снимается сразу после установки имплантата, что позволяет зубному технику изготовить окончательный абатмент и временное восстановление во время остеоинтеграции (Рис. 4). Наконец, лоскут закрывается. Для немедленной нагрузки или на второй стадии операции титановый или циркониевый окончательный абатмент прикручивается непосредственно к имплантату, при этом протезные винты затягиваются до 30 Нсм в день операции.
2. Абатмент может быть стандартным или изготовленным с помощью компьютерного дизайна/компьютерного производства. Протезный шаблон может быть полезен для позиционирования абатмента. Очистка, дезинфекция и стерилизация абатмента проводятся перед установкой. Доставляется предварительно изготовленное, неокклюзионное, цементированное временное акриловое восстановление. Затем лоскут закрывается вокруг абатмента. Наконец, окклюзия и гигиена полости рта тщательно проверяются (Рис. 5).
3. После этого пациентам даются устные и письменные рекомендации по медикаментам, протоколам поддержания гигиены полости рта и диете.
4. Когда мягкие ткани созревают, в пластиковый трансферный коффер вставляется предварительно изготовленный пластиковый коффер с сильным нажимом пальца на абатмент (техника snap-on; Рис. 6). Снимается слепок из поливинилсилоксана с использованием обычного закрытого лотка. Используется ретракционный шнур размером 00 или 000 (Ultrapack, Ultradent Products), пропитанный 0,9% раствором хлорида натрия, для смещения слизистой. Ранее дублированный полиуретановый абатмент повторно устанавливается в пластиковый трансферный коффер. После этого можно изготовить окончательную коронку.
5. Перед цементацией тонкий слой вазелина (Vaseline, Unilever) наносится на внешний край восстановления и на соседние зубы, чтобы уменьшить адгезию цемента к внешней поверхности и облегчить удаление избыточного цемента. Окончательное восстановление цементируется с использованием стеклоиномерного цемента (Ketac Cem, 3M ESPE).
6. Через 7 минут после затвердевания избыточный цемент удаляется, и пациент клинически и радиографически обследуется (Рис. 7).
7. Все пациенты затем включаются в стандартную программу контроля имплантатов. Проверяется поддержание гигиены полости рта, и рентгеновские снимки делаются вскоре после доставки окончательного протеза. Окклюзия должна проверяться на каждом приеме (Рис. 8).

Для имплантатов с винтовой фиксацией

1. Для протокола немедленной/ранней нагрузки или на второй стадии операции, трансмукозные стандартные абатменты правильной высоты и угла десневого края закручиваются непосредственно на имплантат с помощью протезных винтов, затянутых с моментом, рекомендованным производителем (Рисунок 9). После снятия слепка (Рисунок 10) доставляется предварительно изготовленная, неокклюзионная, временная акриловая реставрация с винтовой фиксацией. Наконец, окклюзия и гигиена полости рта тщательно проверяются.
2. После этого пациентам предоставляются устные и письменные рекомендации по медикаментам, протоколам поддержания гигиены полости рта и диете.
3. Как только мягкие ткани созревают, окончательные трансмукозные абатменты повторно закручиваются с моментом, рекомендованным производителем; затем снимается слепок из гипса14 или цифровой слепок15 на уровне абатмента с использованием индивидуального открытого лотка.
4. После доставки окончательной реставрации отверстия для доступа к винту заполняются тефлоновой лентой и герметизируются композитной смолой. Пациент клинически и радиографически осматривается.
5. Все пациенты затем включаются в стандартную программу наблюдения за имплантатами. Поддержание гигиены полости рта проверяется, и рентгенограммы снимаются вскоре после доставки окончательного протеза. Окклюзия должна проверяться на каждом приеме (Рисунок 11).

Обсуждение

Использование окончательных абатментов, которые никогда не снимаются после установки при вживлении имплантата, было предложено как эффективная стратегия для сохранения периимплантных твердых и мягких тканей. Недавний систематический обзор, анализирующий только краткосрочные исследования, пришел к выводу, что множественные отключения/включения абатментов оказывают умеренное влияние (0,19 мм) на изменения уровня маргинальной кости. Другой систематический обзор подчеркнул еще лучшее сохранение уровня кости, когда рассматривались более длительные сроки наблюдения.

Чтобы объяснить эти клинически значимые данные, было предложено несколько этиологических факторов: микроповреждения соединительной ткани, микродеформация соединения имплантата и микробиологическое загрязнение.8 Первой и, вероятно, самой очевидной причиной, кажется, являются биологические аспекты. Введение абатмента следует рассматривать как часть интеграции мягких тканей в восстановлении на имплантатах. Каждое усилие по минимизации нарушения фаз заживления может предотвратить микроповреждения соединительной ткани и, следовательно, апикальную миграцию эпителия, даже когда формируется биологическая ширина.

С этой точки зрения, отключения и повторные подключения абатмента могут нарушить стабильность заживления как на ранней стадии (гемостаз, воспалительная фаза и фаза пролиферации), так и в долгосрочной перспективе (фаза ремоделирования). Действительно, минимизация количества отключений абатмента путем его ненадлежащего удаления после немедленного размещения была доказана как способ обеспечения стабильности уровня альвеолярной кости вокруг имплантата и предотвращения постоянного сокращения мягких тканей.

Хотя биологическое объяснение этого протокола кажется наиболее актуальным, можно привести дополнительныеBiomechanical причины, чтобы объяснить его положительные результаты. Фактически, несколько исследований продемонстрировали, что из-за различий в механической прочности различных титановый сплавов, используемых для имплантата и абатмента, постоянные отключения и повторные подключения могут повредить соединение.

Основным клиническим ограничением этой техники можно считать трудность в предсказании окончательной формы мягких тканей — а значит, и линии края — для традиционного абатмента. Хотя оригинальные формы стенок и плеч абатмента могут быть изменены в кресле для улучшения параллельности и размещения линии завершения протеза чуть ниже десневого края, предсказание окончательной позиции мягких тканей часто является сложной задачей. Фактически, индивидуальный абатмент без плеча может быть действительным вариантом. Используя эту альтернативную форму абатмента, контурирование мягких тканей временной реставрации имеет решающее значение для формирования края мягких тканей. Использование этого альтернативного дизайна абатмента позволяет адаптации мягких тканей следовать изменениям временной реставрации.

Дополнительным клиническим вариантом для этого подхода, особенно для реставраций с несколькими имплантатами, является изготовление реставрации с винтовым креплением, которая использует предварительно изготовленные абатменты (т.е. так называемый многосекционный абатмент). Этот подход требует раннего определения высоты воротника, которая остается скрытой в слизистом туннеле, но не слишком далеко ниже края, что приведет к повреждению тканей каждый раз, когда протез примеряется. В последнее время некоторые производители начали предлагать готовые решения для изготовления одиночных коронок, закрепленных винтом на трансмукозном абатменте, так как ранее они не были так легко доступны.

Учитывая важность соединительной ткани и положения соединения имплант-абатмент, дополнительным аспектом, который следует учитывать, является очистка поверхности абатмента.

Наконец, необходимо подчеркнуть, что, хотя этот протетический подход продемонстрировал значительное снижение потери костной ткани вокруг имплантата и рецессии десневого края, эти различия не могут считаться клинически значимыми. Тем не менее, оптимизация клинических результатов достигается за счет небольших улучшений, таких как минимально инвазивные техники, реставрации с переключением платформы, стабильность соединения, деконтаминация соединения и очистка абатмента.

Выводы

Традиционно протетический подход «один абатмент/один раз» основан на использовании окончательного абатмента, установленного при вживлении имплантата и никогда не удаляемого. Обычно это восстановление, удерживаемое цементом. Промежуточный абатмент является альтернативным клиническим вариантом, в основном используемым для восстановлений с несколькими имплантатами, который устанавливается в момент вживления имплантата, а затем окончательно восстанавливается с помощью восстановления, удерживаемого винтом.

Настоящий протетический подход был предложен как критическая стратегия для сохранения периимплантных твердых и мягких тканей. Тем не менее, благоприятные результаты изменений уровня костной ткани вокруг имплантатов следует рассматривать с осторожностью, так как их клиническое значение все еще неясно.

Луиджи Канулло, Марко Талларико, Стефано Гракис, Ксавье Вела, Ксавье Родригес, Уго Ковани

Ссылки

1. Doornewaard R, Christiaens V, De Bruyn H и др. Долгосрочное влияние шероховатости поверхности и факторов, связанных с пациентами, на потерю костной ткани вокруг зубных имплантатов. Систематический обзор и мета-анализ. Clin Implant Dent Relat Res 2017;19: 372–399.
2. Cochran DL, Nevins M. Биологическая ширина: физиологически и политически устойчивая структура. Int J Periodontics Restorative Dent 2012;32:371–373.
3. Bishti S, Strub JR, Att W. Влияние интерфейса имплант-абатмент на периимплантные ткани: систематический обзор. Acta Odontol Scand 2014;72:13–25.
4. Gracis S. Протетические и биомеханические факторы, влияющие на ремоделирование кости вокруг имплантатов. Eur J Esthet Dent 2013;8:314–333.
5. Albrektsson T, Isidor F. Консенсусный отчет сессии IV. В: Lang NP, Karring T (ред.). Материалы 1-й Европейской конференции по пародонтологии. Лондон, Англия: Квинтэссенция, 1993:365–369.
6. Albrektsson T, Canullo L, Cochran D, De Bruyn H. «Периимплантит»: осложнение инородного тела или искусственная «болезнь». Факты и вымысел. Clin Implant Dent Relat Res 2016;18:840–849.
7. Abrahamsson I, Berglundh T, Lindhe J. Мукозная барьера после отключения/подключения абатмента. Экспериментальное исследование на собаках. J Clin Periodontol 1997; 24:568–572.
8. Tallarico M, Caneva M, Meloni SM, Xhanari E, Covani U, Canullo L. Окончательные абатменты, установленные при вживлении имплантата и никогда не удаляемые: является ли это эффективным подходом? Систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний. J Oral Maxillofac Surg 2018; 76:316–324.
9. Tallarico M, Meloni SM. Открытое когортное проспективное исследование раннего отказа имплантата и физиологического маргинального ремоделирования, ожидаемого при использовании пескоструйных и кислотно-этихированных имплантатов уровня кости с соединением конуса Морса 11º в течение одного года после нагрузки. J Oral Science Rehabilitation 2017;3:68–79.
10. Wittneben JG, Joda T, Weber HP, Brägger U. Восстановление имплантата с винтовым креплением против цементного крепления фиксированного зубного протеза. Periodontol 2000 2017; 73:141–151.
11. Sailer I, Mühlemann S, Zwahlen M, Hämmerle CHF, Schneider D. Цементные и винтовые имплантационные реконструкции: систематический обзор выживаемости и частоты осложнений. Clin Oral Implants Res 2012;23(suppl 6):s163–s201.
12. Tallarico M, Ceruso FM, Xhanari E, Gargari M, Canullo L, Meloni SM. Немедленно нагруженные наклонные имплантаты в сочетании с угловыми каналами винтовых абатментов из циркония у пациентов с атрофией верхней челюсти: трехлетнее проспективное исследование после нагрузки. Oral Implantol 2018;11:106–114.
13. Pozzi A, Sannino G, Barlattani A. Минимально инвазивное лечение атрофированной задней верхней челюсти: исследование концепции с последующим наблюдением от 36 до 54 месяцев. J Prosthet Dent 2012;108:286–297.
14. Pozzi A, Tallarico M, Mangani F, Barlattani A. Разные техники снятия слепков имплантатов для беззубых пациентов, леченных с помощью CAD/CAM полных протезов: рандомизированное контролируемое испытание с данными через 3 года после нагрузки. Eur J Oral Implantol 2013;6: 325–340.
15. Tallarico, Xhanari E, Cocchi F, Canullo L, Schipani F, Meloni SM. Точность имплантации с помощью компьютерной помощи на основе шаблона с использованием обычного слепка и модели сканирования или цифрового слепка: предварительный отчет из рандомизированного контролируемого испытания. J Oral Science Rehabilitation 2017;3:8–16.
16. Koutouzis T, Gholami F, Reynolds J, Lundgren T, Kotsakis GA. Отключение/подключение абатмента влияет на уровни маргинальной кости вокруг имплантатов: мета-анализ. Int J Oral Maxillofac Implants 2017;32:575–581.
17. Canullo L, Bignozzi I, Cocchetto R, Cristalli MP, Iannello G. Немедленное позиционирование окончательного абатмента против повторных замен абатмента в постэкстракционных имплантатах: 3-летнее наблюдение рандомизированного многоцентрового клинического испытания. Eur J Oral Implantol 2010;3: 285–296.
18. Nevins M, Camelo M, Koo S, Lazzara RJ, Kim DM. Гистологическая оценка оссиоинтегрированного зубного имплантата с переключением платформы. Int J Periodontics Restorative Dent 2014;34(suppl 3):s71–s73.
19. Semper W, Heberer S, Mehrhof J, Schink T, Nelson T. Влияние повторной ручной разборки и сборки на позиционную стабильность различных комплексов абатмента имплантата: экспериментальное исследование. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25:86–94.
20. Micarelli C, Canullo L, Iannello G. Деформация соединения имплантата/абатмента после протетических процедур: in vitro исследование. Int J Prosthodont 2015;28:282–286.
21. Loi I, Di Felice A. Биологически ориентированная техника подготовки (BOPT): новый подход к протетическому восстановлению периодонтально здоровых зубов. Eur J Esthet Dent 2013;8:10–23.
22. Canullo L, Tallarico M, Pradies G, Marinotti F, Loi I, Cocchetto R. Ответ мягких и твердых тканей на имплантат с конвергентным воротником в эстетической зоне: предварительный отчет через 18 месяцев. Int J Esthet Dent 2017;12:306–323.
23. Cocchetto R, Canullo L. «Гибридный абатмент»: новый дизайн для цементных восстановлений имплантатов в эстетических зонах. Int J Esthet Dent 2015;10: 186–208.
24. Canullo L, Tallarico M, Chu S, Peñarrocha D, Özcan M, Pesce P. Протоколы очистки, дезинфекции и стерилизации, применяемые для индивидуальных абатментов имплантатов: международный опрос 100 университетов по всему миру. Int J Oral Maxillofac Implants 2017;32:774–778.
25. Atieh MA, Tawse-Smith A, Alsabeeha NHM, Ma S, Duncan WJ. Протокол «один абатмент - один раз»: систематический обзор и мета-анализ. J Periodontol 2017;32:575–581.