Точность хирургических шаблонов с металлическими втулками и без них при частичных реставрациях: систематический обзор

Аннотация

Введение: Цель настоящего систематического обзора заключалась в оценке различий в трехмерной точности и выживаемости имплантатов, установленных с использованием компьютерного планирования и хирургических шаблонов с металлическими втулками или без них.

Источники: Этот систематический обзор был написан в соответствии с Руководящими принципами предпочтительных отчетных элементов для систематических обзоров и мета-анализов (PRISMA) и зарегистрирован в базе данных PROSPERO (Международный проспективный регистр систематических обзоров).

Выбор исследования: Также была оценена вопросная структура PICOS (популяция, вмешательство, контроль, результаты и исследования). Стратегия поиска охватывала онлайн-литературу (MedLine) с 1990 года по декабрь 2020 года, опубликованную на английском языке, и оценивала точность хирургических шаблонов с металлическими втулками и без них у частичных или полных пациентов. Включены только in vivo, рандомизированные контролируемые испытания и наблюдательные исследования. Оценка качества выбранных полнотекстовых статей проводилась в соответствии с Руководящими принципами CONSORT (Согласованные стандарты отчетности испытаний) и STROBE (Укрепление отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии). Для анализа данных была рассчитана трехмерная точность и общая выживаемость имплантатов, и проведено сравнение между имплантатами, установленными с использованием хирургических шаблонов с металлическими втулками или без них. Данные: Всего 12 статей соответствовали критериям включения/исключения. Данные от 264 пациентов с 614 имплантатами были подвергнуты оценке качества (шаблоны с металлическими втулками: 279 имплантатов и 136 пациентов; шаблоны без металлических втулок: 335 имплантатов и 128 пациентов). Во всех трех параметрах отклонения (угловое, вертикальное и горизонтальное) были замечены различия в средней точности (угловое 2.33^◦ ± 2.01^◦ против 3.09^◦ ± 1.65^◦, вертикальное: 0.62 ± 0.36 [мм] против 0.95 ± 0.42 [мм]; и горизонтальное: 0.62 ± 0.41 [мм] и 1.11 ± 0.57 [мм]. Различий в общей выживаемости имплантатов (0.4891) не было найдено.

Выводы: С учетом ограничений настоящего исследования, хирургические шаблоны без металлических втулок продемонстрировали высокий уровень точности во всех трехмерных измерениях, когда использовались для реабилитации частично беззубых пациентов. Необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые испытания, проведенные в соответствии с рекомендациями CONSORT, чтобы подтвердить, что различия в точности зависели от типа используемых шаблонов.

Введение

Компьютерная хирургия настоятельно рекомендуется для комплексной диагностики и планирования имплантации, основанного на протезировании. После этого использование хирургического шаблона (или хирургического направляющего) обеспечивает точное размещение имплантатов, обеспечивая наивысшую вероятность успешных результатов лечения, снижая риск технических и биологических осложнений. На протяжении многих лет было написано несколько исследований, включая проспективные исследования, рандомизированные контролируемые испытания и систематические обзоры, в которых сообщалось о повышении уровня точности виртуально спланированных/-размещенных имплантатов. Хирургический шаблон определяется как «направляющее устройство, используемое для помощи в правильном хирургическом размещении и угловом положении зубных имплантатов». Первый тип хирургических шаблонов имел металлические втулки для управления хирургическими сверлами. В последнее время были разработаны и введены на стоматологический рынок хирургические шаблоны без металлических втулок (или шаблоны без втулок) с целью сделать рабочий процесс направленной хирургии более быстрым и простым. Д’Суза разделил доступные направляющие имплантаты на (a) неограниченные (b) частично ограниченные и (c) полностью ограниченные конструкции. Тем не менее, с почти 30-летним технологическим развитием в области имплантационных шаблонов, сегодня мы можем найти три основных типа цифровых дизайнов имплантационных шаблонов также в самой продвинутой группе полностью ограниченных конструкций: Направляющее устройство с основными металлическими втулками, Направляющее устройство без металлических втулок - только пластик и Открытая рамка пластикового или металлического направляющего устройства, где не сверла, а ручной инструмент управляется шаблоном. С развитием технологий 3D-печати, шаблоны недавно стали доступны без металлических втулок, соединенных с каркасом направляющего устройства. Отсутствие металлических втулок создает некоторые преимущества, такие как снижение затрат, меньшее межзубное пространство и более легкая настройка. Но возникает вопрос, предлагает ли этот тип конструкции без втулок такую же точность, как шаблоны с металлическими втулками?

На момент проведения этого систематического обзора, насколько нам известно, не было опубликовано других обзоров, оценивающих новоразработанные хирургические шаблоны, спроектированные с встроенными, полностью смоляными направляющими. Настоящий обзор был написан в рамках 2-й Консенсусной конференции Osstem AIC Italy. Osstem AIC Italy является независимым, некоммерческим научным сообществом, которое предоставляет образование по имплантации для своих членов, включая консенсусные конференции с финансированием, полученным от членских взносов. Целью этого консенсуса было определить «Точность цифровых технологий», чтобы выработать конкретные рекомендации для пользователей Osstem. Настоящей группе была поставлена задача пересмотреть текущие знания о точности хирургических шаблонов с металлическими и без металлических втулок. Основной вопрос обзора заключался в оценке того, существуют ли какие-либо различия между имплантатами, установленными с использованием компьютерного планирования и хирургических шаблонов с металлическими или без металлических втулок, в отношении трехмерной точности установленных имплантатов и общего уровня выживаемости имплантатов.

Методы

Регистрация исследования

Протокол обзора был зарегистрирован в Международном проспективном реестре систематических обзоров PROSPERO, который размещен в Национальном институте исследований в области здравоохранения, Университет Йорка (https://www.crd.york.ac.uk/prospero/), центре обзоров и распространения, с идентификационным номером (CRD42021229058).

Критерии приемлемости

Этот систематический обзор был написан в соответствии с Руководящими принципами по предпочтительным отчету о систематических обзорах и мета-анализах (PRISMA) (http://www.prisma-statement.org). Изначально стратегия PICOS (популяция [P], интервенция [I], сравнение [C], результаты и дизайн исследования [O], тип исследования [S]) использовалась для определения поиска: P = Частично или полностью беззубые пациенты, леченные с помощью компьютерно-ориентированной хирургии; I = Направленная установка имплантатов (статическая компьютерно-ориентированная хирургия) с использованием хирургических шаблонов без металлических втулок; C = Направленная установка имплантатов (статическая компьютерно-ориентированная хирургия) с использованием хирургических шаблонов с металлическими втулками; O = Точность имплантата, уровень выживаемости имплантата; S = Рандомизированные контролируемые испытания (RCT), проспективные и ретроспективные клинические испытания (контрольные исследования, когортные исследования и серии случаев). Статьи были включены в этот систематический обзор, если они соответствовали следующим критериям: (1) исследования на людях, спроектированные как рандомизированные контролируемые клинические испытания, контрольные исследования, когортные исследования и серии случаев; (2) статическая компьютерно-ориентированная хирургия с использованием шаблона с и/или без металлических втулок; (3) сообщалось о результатах как о постоперационной точности имплантата между планируемыми и установленными имплантатами; (4) и/или уровне выживаемости имплантата; (5) сообщалось как минимум о 10 случаях. Более того, только статьи, сообщающие данные о имплантатах, установленных с использованием полностью направленного подхода, были рассмотрены для этого систематического обзора. Следовательно, критерии исключения состояли из следующего: (1) клинические отчеты или серии случаев, исследования на животных, ex vivo и in vitro исследования; (2) исследования, не имеющие измеримых клинических результатов; и (3) отсутствие объективных данных для сравнения результатов группы исследования.

Источники информации и стратегия поиска

Электронные и ручные поиски литературы, проведенные двумя независимыми рецензентами (MT и SMM), охватывали исследования до декабря 2020 года в Национальной библиотеке медицины (MEDLINE через PubMed), используя различные комбинации (и логические операторы: AND, OR, NOT) следующих поисковых терминов/MeSH/ключевых слов: (((Челюсть, Беззубая[Mesh]) ИЛИ (Челюсть, Беззубая, Частично[Mesh]) ИЛИ (Полный беззубый) ИЛИ (Частичный беззубый)) И ((Хирургия, Компьютерная[Mesh]) ИЛИ (Направленная хирургия) ИЛИ (Компьютер*)) И ((Зубные имплантаты[Mesh]) ИЛИ (имплант*)) И ((Точность) ИЛИ (Прецизионность))). Примененные фильтры: Аннотация, Клиническое исследование, Клинический испытание, Сравнительное исследование, Контролируемое клиническое испытание, Многоцентровое исследование, Наблюдательное исследование, Прагматическое клиническое испытание, Рандомизированное контролируемое испытание, Люди, Английский. Кроме того, предыдущие систематические обзоры, исследующие направленную имплантацию, также были отсканированы для возможной идентификации статей. Наконец, был проведен ручной и полный поиск связанных журналов до декабря 2020 года, включая Clinical Implant Dentistry and Related Research, Clinical Oral Implants Research, Clinical Oral Investigations, Dentistry Journal, Materials (включая специальные выпуски), International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, Journal of Prosthetic Dentistry, Journal of Prosthodontic Research, Journal of Prosthodontics, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, The International Journal of Prosthodontics.

Извлечение данных

Два рецензента, MT и SMM, независимо извлекали данные из включенных исследований. Разногласия снова разрешались путем обсуждения, пока не достигался консенсус между обоими рецензентами. В случаях, когда данные были неясными или неполными, авторы публикации были связаны для дальнейшего объяснения. Данные были дополнительно проанализированы на основе следующих подгрупп: металлические против пластиковых рукавов и начинающие против экспертов.

Качество исследований

Те же рецензенты оценили качество исследований и риск предвзятости для включенных исследований, используя модификацию рекомендаций, предоставленных Консолидированными стандартами отчетности по испытаниям (CONSORT), для оценки РКИ (http://www.consortstatement.org;), Укрепление отчетности об обсервационных исследованиях в эпидемиологии (STROBE), для обсервационных исследований (http://www.strobe-statement.org), и модифицированные пункты из Инструмента сотрудничества Кокрейн для оценки риска предвзятости. Для адекватности соответствующих исследований пункты были оценены, и процент негативно оцененных пунктов был рассчитан для определения общего риска предвзятости. Оценка качества проводилась в 2 различных фазах: на фазе I оценка качества основывалась на опубликованных полнотекстовых статьях, выполненных независимо двумя рецензентами; на фазе II разногласия разрешались путем обсуждения. После сбора оценок оценки качества на фазе II была завершена общая оценка вероятного риска предвзятости (низкий, умеренный или высокий) для каждого выбранного исследования. Низкий риск предвзятости оценивался, когда все критерии были выполнены, за исключением одного; умеренный риск считался, когда максимум три критерия не были выполнены или были частично выполнены; и высокий риск предвзятости оценивался, когда более трех критериев не были выполнены или были частично выполнены (Руководство Кокрейн по систематическим обзорам интервенций, версия 5.1.0; http://www.cochrane.org/resources/handbook).

Результаты и анализ результатов

Основным показателем результата этого систематического обзора была окончательная точность виртуально запланированных имплантатов. Были определены и рассчитаны три параметра отклонения (угловое, вертикальное и горизонтальное) между запланированными и установленными позициями имплантатов путем наложения послеоперационных данных на предоперационное планирование имплантации. Выживаемость имплантатов, как сообщалось в исследованиях, считалась вторичным результатом.

Статистический анализ проводился с использованием специализированного аналитического пакета Medical Kit (Statistica, StatSoft Polska, Краков, Польша). Для визуализации данных использовался Microsoft Office Excel (Microsoft Corporation, Редмонд, Вашингтон, США). Для анализа были выбраны следующие параметры:

• Угловое отклонение – указано в градусах: представляет собой значение угла между центральной осью запланированного и установленного имплантата.
• Ошибка в глубину – указана в миллиметрах: представляет собой различия в глубине (вертикально) между запланированными и установленными имплантатами.
• Ошибка в точке входа – указана в миллиметрах: представляет собой горизонтальное смещение места подготовки между запланированными и установленными имплантатами.
• Все измерения представлены как среднее значение плюс минус стандартное отклонение (SD). Выбранные исследования были сгруппированы по частично и полностью беззубым пациентам, а затем разделены на группы в зависимости от типа хирургического шаблона, который был протестирован:
• Хирургические шаблоны с металлическими втулками – группа: металлические.
• Хирургические шаблоны без металлических втулок (безвтулочные) – группа: пластиковые. Для расчета различий в пропорциях неудач имплантатов между имплантатами, установленными с металлическими втулками и без них (дихотомические результаты), использовалось отношение шансов (OR), его стандартная ошибка и 95% доверительный интервал. Для оценки (например, среднего) и доверительных интервалов (например, 95% CI) трехмерной точности для включенных исследований использовались массивы лесных графиков, обобщающие ранее опубликованные данные. Анализ проводил статистик с опытом в области стоматологии.

Результаты

Изначально поиск в электронной базе данных PubMed и серой литературе дал 325 рукописей. После применения фильтров (аннотация, дизайн исследования, люди, английский язык) 97 статей были исключены, в результате чего осталось 228 рукописей. Дополнительно 18 статей были выявлены с помощью ручного поиска (предыдущие систематические обзоры и серая литература, изученные в интернете и личные контакты), что дало в итоге 246 статей, доступных для скрининга. Из них 43 статьи были окончательно выбраны для полного текстового обзора двумя рецензентами. Большинство рукописей были исключены, так как они содержали данные о динамической системе навигации для дентальных имплантатов, зигоматических имплантатах, орбитальных имплантатах, ортодонтических мини-имплантатах. После применения критериев включения и исключения 10 статей были исключены с указанием причин. Из них четыре статьи были in vitro, три рукописи не содержали корректных данных, а остальные три включали менее 10 пациентов. После предварительной оценки оставшихся 33 рукописей ни одна из них не содержала данных о полностью беззубых пациентах, леченных с помощью хирургического шаблона без металлических втулок. Было решено исключить группу полностью беззубых пациентов, включая только шаблоны, поддерживаемые зубами, используемые для лечения частично беззубых пациентов. Таким образом, еще 21 исследование было исключено, в результате чего было выбрано 12 рукописей для включения (Рис. 1).

В общей сложности было включено 12 статей для качественного синтеза и оценки. Из них четыре исследования сообщили данные только о хирургическом шаблоне без металлических втулок; только одно рандомизированное контролируемое исследование сообщило данные о обоих; в то время как восемь рукописей сообщили данные о хирургических шаблонах с металлическими втулками. В целом, два исследования, одно рандомизированное контролируемое исследование и одно сравнительное проспективное исследование, сообщили данные о специалистах и новичках. Тем не менее, только одно из этих исследований сообщило данные, используя хирургический шаблон без металлических втулок, а второе сообщило данные, используя только хирургический шаблон с металлическими втулками. Характеристики включенных исследований представлены в Таблице 1.

В целом, были проанализированы данные 264 пациентов (данные из 11 из 12 статей) с 614 имплантатами. Из них 279 имплантатов у 136 пациентов были установлены с использованием хирургических шаблонов с металлическими втулками, в то время как 335 имплантатов у 128 пациентов были установлены с использованием хирургических шаблонов без металлических втулок. Качество доступных данных и различия в методах измерения не позволили провести полноценный мета-анализ.

Качество исследований

12 выбранных исследований были опубликованы с 2009 по 2020 год. Из них пять статей были РКИ с параллельным дизайном; три были проспективными исследованиями, два из которых включали одну когорту, в то время как другое является сравнительной проспективной оценкой; три статьи имели ретроспективный дизайн; а в последнем случае дизайн исследования был неясен. Ни одно из выбранных исследований на людях не соответствовало всем требованиям (Таблица 2). Тем не менее, положительным моментом было то, что все исследования, кроме одного, получили одобрение этического комитета. В целом, семь исследований имели высокий риск смещения, два - средний риск, и только три - низкий риск смещения. Все они являются рандомизированными контролируемыми испытаниями. Остальные включенные статьи получили минимальную оценку за смещение при отборе и выполнении, включая процедуры рандомизации и слепое участие.

Точность

Все включенные статьи сообщили данные о точности (Таблица 3.). В семи исследованиях точность оценивалась путем сопоставления послеоперационного КТ или КБКТ сканирования с данными, экстраполированными из виртуального планирования имплантации. В других пяти исследованиях окончательное положение импланта оценивалось с использованием STL файлов, полученных из цифрового внутриорального слепка, сделанного сразу после установки импланта. Только одно рандомизированное контролируемое исследование сравнивало точность установленных имплантов с металлическими втулками и без них.

Сравнение углового отклонения, указанного в анализируемых исследованиях, показано на лесном графике (Рис. 2). Среднее угловое отклонение было ниже в группе имплантатов, установленных с помощью хирургических шаблонов без металлических втулок, по сравнению с группой имплантатов, установленных с использованием хирургических направляющих с металлическими втулками – соответственно: 2.33^◦ ± 2.01^◦ против 3.09^◦ ± 1.65^◦.

Рис. 3 показывает средние различия в глубине (вертикально) установки имплантатов для каждого из выбранных исследований. Результаты были более выражены между группами: 0.62 ± 0.36 [мм] для имплантатов, установленных с хирургическими направляющими без металлических втулок, и 0.95 ± 0.42 [мм] для имплантатов, установленных с хирургическими шаблонами с металлическими втулками.

Рис. 4 ясно демонстрирует различия между группами в горизонтальном размещении имплантата в точке входа. Отклонения в группе хирургических направляющих без металлических втулок ниже, чем в группе хирургических направляющих с металлическими втулками – соответственно: 0.62 ± 0.41 [мм] и 1.11 ± 0.57 [мм].

Четыре исследования сообщили данные о коэффициенте выживаемости. В целом, три из 244 имплантатов потерпели неудачу при установке с шаблонами без металлических втулок, и ни один из 98 имплантатов не потерпел неудачу в другой группе (металлические втулки). Разница не была статистически значимой (P = 0.4891; Odds ratio 0.3503; 95% CI: 0.0179 до 6.8442). При индивидуальном анализе три рандомизированных контролируемых испытания сообщили о 100% коэффициенте выживаемости для всей протестированной группы, включая шаблоны с и без металлических втулок, экспертов и начинающих, использующих шаблоны без металлических втулок, а также цифровой и аналоговый рабочий процесс в сочетании с шаблонами с металлическими втулками[10]. Четвертое исследование проанализировало 119 имплантатов, установленных у 39 пациентов, сообщив о трех неудачах имплантатов, произошедших до доставки протеза. Средний коэффициент выживаемости составил 97.5%, оцененный в период наблюдения от 3 до 24 месяцев после окончательной нагрузки. Во всех остальных исследованиях данные наблюдения не были доступны из-за природы первичного результата (только точность имплантата).

Обсуждение

Целью данного систематического обзора было оценить, существуют ли какие-либо различия между имплантатами, установленными с использованием компьютерного планирования и хирургических шаблонов с металлическими втулками или без них, в отношении трехмерной точности установленных имплантатов и общего уровня выживаемости имплантатов.

К сожалению, оригинальный вопрос PICOS не был полностью соблюден, так как не было исследований, сообщающих о точности установленных имплантатов с хирургическим шаблоном без металлических втулок у полностью беззубых пациентов. Однако, с учетом ограничений настоящего исследования, и у частично беззубых пациентов, имплантаты, установленные с использованием хирургических направляющих без металлических втулок, кажутся более точными, чем те же процедуры, выполненные с хирургическими направляющими с металлическими втулками, по всем трем параметрам отклонения. Сравнивая применение шаблонов с металлическими втулками и без них, важно проанализировать подготовку этих различных конструкций. Кассетта и др. обнаружили, что установка предварительно изготовленной металлической втулки в шаблон может вызвать ошибку при изготовлении хирургической направляющей. Направляющие с металлическими втулками часто используются с дополнительными редукционными втулками для каждого сверла в последовательности. Удвоение зазоров между основной втулкой и редукционной втулкой для конкретного сверла и между редукционной втулкой и сверлом может привести к неточностям во время операции. Поэтому трехмерно напечатанные хирургические направляющие с встроенными неметаллическими втулками малого диаметра были предложены Шнайдером и др. для уменьшения боковых движений сверла и допусков инструмента. Более того, интеграция металлической втулки в 3D напечатанную раму может потребовать до одного миллиметра дополнительного межзубного пространства для проектирования направляющей. Этот факт может создать некоторые клинические ограничения, когда доступно ограниченное межзубное пространство, например, в области премоляров или нижних резцов. Также важно, что когда используется только пластиковая 3D напечатанная рама в качестве хирургического шаблона, устройство и технология 3D печати, использованные для его производства, могут быть ключевыми для точности. Другим важным фактором для точности направленной хирургии являются пропорции и расстояния. Чем выше направляющая часть шаблона и чем короче используется сверло, тем выше может быть достигнута точность.

В рамках этого систематического обзора наибольшая неточность была обнаружена в угловом отклонении. Талларико и др. в рандомизированном контролируемом исследовании сообщили о статистически значимо более высокой точности в угле и вертикальной плоскости в случае имплантатов, установленных с помощью хирургических шаблонов без металлических втулок, по сравнению с имплантатами, установленными с помощью традиционного хирургического направляющего с металлическими втулками. Возможным смешивающим фактором, вытекающим из исследования Мареи и др., является высокая стандартная девиация результатов. Тем не менее, хотя ошибка в глубину не была указана в этом исследовании, аналогичные различия в точности для различных типов хирургических шаблонов были зафиксированы.

Еще одним преимуществом пластиковых шаблонов является то, что встроенные втулки могут быть настроены. Открытые боковые отверстия могут быть напечатаны, что позволяет полностью направлять установку имплантата даже в случае ограниченного открытия рта. В проспективном многоцентровом клиническом испытании, проведенном Талларико и др., хотя была обнаружена высокая точность по всем измеряемым параметрам, шаблоны с открытыми втулками были менее точными, особенно в угловом отклонении. По мнению автора, открытые втулки следует использовать с осторожностью в области моляров и только в случае уменьшенного межчелюстного пространства. Более высокая точность хирургического шаблона без металлических втулок может быть связана, прежде всего, с качеством хирургического направляющего, включая высокое качество печатающей машины, а также специализированные смолистые материалы. Тем не менее, основными преимуществами пластиковых шаблонов является то, что их можно полностью настроить перед печатью, избегая любых несовпадений с соседними твердыми или мягкими тканями, а также улучшая направленность между сверлами для имплантатов и самим хирургическим шаблоном.

В данном систематическом обзоре не было найдено статистически значимой разницы в отношении выживаемости имплантатов, тем не менее, все включенные исследования имели короткий период наблюдения. Необходимы дальнейшие исследования с более длительным наблюдением, чтобы подтвердить эти результаты.

Этот систематический обзор имеет несколько ограничений. Прежде всего, не было найдено статей, сообщающих о точности или выживаемости имплантатов, установленных с помощью хирургических шаблонов без металлических втулок у полностью беззубых пациентов. Для последних результаты этого систематического обзора могут быть применимы только к частично беззубым пациентам. Вторым ограничением была гетерогенность включенных исследований. Основные различия заключались в дизайне исследования и методах сравнения точности установленных имплантатов. Семь исследований использовали файлы DICOM, полученные из постоперативной КТ или КБКТ, в то время как другие пять исследований использовали файлы STL, полученные из интраорального слепка. Более того, использовалось восемь различных программного обеспечения для планирования имплантации. Тем не менее, несмотря на все ограничения, в качественном анализе было сообщено о 614 имплантатах, установленных у 264 пациентов, что позволило сделать некоторые выводы.

Предыдущие систематические обзоры с мета-анализом сосредоточились на точности направленной хирургии, сравнивая частично и полностью беззубых пациентов, а также различные хирургические протоколы, такие как полностью направленная, направляющая для пилотного сверления и свободный подход. Тахмасеб и др. пришли к выводу, что точность статической компьютерной имплантологической хирургии находится в пределах клинически приемлемого диапазона в большинстве клинических ситуаций, включая восстановление частичных и полных дуг. Нет сомнений в том, что компьютерная / шаблонная имплантация позволяет достичь более высокой точности во всех клинических сценариях. В двух сравнительных исследованиях также можно ожидать более высокой точности, когда имплантаты устанавливались неопытными клиницистами. Кассетта и др. также продемонстрировали, что кривая обучения может быть сокращена при использовании статической компьютерной имплантологической хирургии. Однако авторы считают, что маржа безопасности в 2 мм всегда должна быть рекомендована, особенно для начинающих. В другом систематическом обзоре Гаргальо-Альбиоль и др. пришли к выводу, что полностью направленный подход имеет наивысшую точность, за ним следует полунаправленная хирургия. Тот же систематический обзор и мета-анализ также продемонстрировали, что свободная имплантация обеспечивает наименьшую точность. Важно подчеркнуть, что компьютерная, шаблонная имплантация не обязательно должна выполняться с использованием безфлапного подхода. К сожалению, это не научно. В случае сложного клинического сценария, уменьшенной кератинизации тканей и/или маржи безопасности менее 2 мм авторы предлагают комбинированный подход, включающий подъем лоскута и направленную имплантацию. Основные преимущества направленной хирургии остаются улучшенной точностью и предсказуемостью, согласно заранее установленному протезному плану, а также более простыми процедурами немедленной нагрузки. Это также помогает избежать близлежащих анатомических структур, использовать преимущества остаточного объема кости. Более того, хирургические шаблоны без металлических втулок имеют возможность быть индивидуализированными, потенциально более низкую стоимость и возможность использования в узких пространствах и ограниченном открытии рта. Все эти преимущества имеют большое значение, особенно, но не ограничиваясь, передней областью и восстановлением полных дуг, которые требуют очень тщательного выбора случаев и высокого уровня хирургических навыков, особенно если необходимо достичь высоких эстетических результатов.

Возможным ограничением хирургического шаблона без металлических втулок является то, что сверла работают очень близко к смоле, потенциально перенося некоторую смольную пыль внутрь места имплантации. Тем не менее, настоящее систематическое исследование не обнаружило значительной разницы в уровне выживаемости между группами. Возможным объяснением является то, что характеристики материалов хирургических шаблонов устойчивы к износу по сравнению с предыдущими шаблонами. На самом деле, биосовместимый материал класса I, разработанный для печати хирургических шаблонов, должен использоваться. С другой стороны, также произошел сдвиг в дизайне сверл. Недавние сверла имеют гладкую направляющую часть, которая остается в контакте с направляющей частью напечатанного шаблона. Активная часть такого сверла не касается материала шаблона. Тем не менее, рекомендуется промывание места имплантации стерильным физиологическим раствором перед установкой имплантата. Необходимы дополнительные рандомизированные контролируемые испытания с более длительным наблюдением, чтобы подтвердить эти предварительные результаты относительно уровня выживаемости.

Выводы

С учетом ограничений настоящего систематического обзора, хирургические шаблоны без металлических втулок продемонстрировали высокий уровень точности во всех трехмерных измерениях. Эти предварительные результаты могут быть применены только к частично беззубым пациентам из-за отсутствия данных о точности имплантации с использованием хирургического шаблона без металлических втулок для реабилитации полностью беззубых пациентов. Данные о выживаемости должны интерпретироваться с осторожностью из-за короткого периода наблюдения. Необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые испытания, проведенные в соответствии с рекомендациями CONSORT, чтобы подтвердить эти предварительные результаты.

Марко Талларико, Марта Чайковская, Марко Чиччу, Франческо Джардина, Армандо Минчарелли, Лукаш Задрожный, Чанг-Джу Парк, Сильвио Марио Мелони

Ссылки

1. М. Талларико, С.М. Мелони, Ретроспективный анализ выживаемости, связанных с шаблоном осложнений и распространенности перипротезного воспаления 694 анодированных имплантатов, установленных с использованием компьютерно-ориентированной хирургии: результаты через 1-10 лет наблюдения, Int. J. Oral & Maxillofac. Implants 32 (5) (2017).
2. М. Талларико, М. Эспозито, Е. Ханари, М. Канева, С.М. Мелони, Компьютерно-ориентированная и свободно-ручевая установка немедленно загруженных зубных имплантатов: 5-летние результаты после загрузки рандомизированного контролируемого испытания, Eur J Oral Implantol 11 (2) (2018) 203–213.
3. A. Тахмассеб, В. У, Д. Висмейер, В. Кук, С. Эванс, Точность статической компьютерной имплантологической хирургии: систематический обзор и мета-анализ, Clin. Oral. Implants Res. 29 (Suppl 16) (2018) 416–435.
4. N. Ван Асше, М. Веркруйсен, В. Кук, В. Тейгельс, Р. Якобс, М. Квиринен, Точность компьютерной имплантации, Clin. Oral. Implants Res. 23 (Suppl 6) (2012) 112–123.
5. J.Y. Парк, Y.W. Сонг, S.H. Парк, J.H. Ким, J.M. Парк, J.S. Ли, Клинические факторы, влияющие на позиционирование имплантатов с помощью направленной хирургии с использованием шаблона без металлической втулки на частично беззубом гребне: множественный регрессионный анализ перспективной когорты, Clin. Oral. Implants Res. 31 (12) (2020) 1187–1198.
6. P. Так, J. Виктор, P. Жеммель, L. Аннеманс, Технологии 3D-печати в медицинской практике: систематический обзор литературы, Biomed. Eng. Online 15 (1) (2016) 115.
7. A. Луврье, P. Марті, A. Баррабе, E. Эврар, B. Шателен, E. Вебер, C. Мейер, Насколько полезна 3D-печать в челюстно-лицевой хирургии? J Stomatol Oral Maxillofac Surg 118 (4) (2017) 206–212.
8. М. Джаваид, A. Халим, Текущий статус и применение аддитивного производства в стоматологии: обзор на основе литературы, J Oral Biol Craniofac Res 9 (3) (2019) 179–185.
9. М. Коломбо, C. Мангано, E. Миджирицкий, М. Кребс, U. Хаусчильд, Т. Фортин, Клинические приложения и эффективность направленной имплантологической хирургии: критический обзор на основе рандомизированных контролируемых испытаний, BMC Oral Health 17 (1) (2017) 150.
10. М. Талларико, М. Мартинолли, Y. Ким, F. Кокки, С.М. Мелони, A. Алуши, E. Ханари, Точность компьютерной имплантации на основе шаблона с использованием двух различных хирургических шаблонов, разработанных с или без металлических втулок: рандомизированное контролируемое испытание, Dent J (Basel) 7 (2) (2019).
11. G. Ван де Вьеле, W. Тейгельс, М. Веркруйсен, В. Кук, A. Теммерман, М. Квиринен, Точность направленной хирургии с помощью мукозно-опорных стереолитографических хирургических шаблонов в руках хирургов с небольшим опытом, Clin. Oral. Implants Res. 26 (12) (2015) 1489–1494.
12. Ł. Задрожный, М. Чайковская, E. Миджирицкий, L. Вагнер, Повторяемость свободных имплантаций с поддержкой универсальных пластиковых втулок - in vitro исследование, Int J Environ Res Public Health 17 (12) (2020).
13. М. Талларико, F.M. Черузо, L. Муззи, С.М. Мелони, Y.-.J. Ким, М. Гаргари, М. Мартинолли, Влияние одновременной немедленной имплантации и направленной костной реконструкции с использованием ультратонких титановый сеток на радиографические и клинические параметры через 18 месяцев после загрузки, Materials (Basel) 12 (10) (2019) 1710.
14. J. Гаргальо-Албиоль, S. Барутчи, J. Маркес-Гваш, H.-.L. Ванг, Полностью направленная против полунаправленной и свободно-рукой имплантации: систематический обзор и мета-анализ, Int. J. Oral Maxillofac. Implants 35 (6) (2020).
15. М. Талларико, A.I. Лумбау, R. Скрассия, G. Демелас, F. Сансеверино, R. Амарена, S. М. Мелони, Возможность использования протезного шаблона для улучшения точности и прецизионности цифрового слепка полного архи на четырех и шести имплантатах: in vitro исследование, Materials (Basel) 13 (16) (2020) 3543.
16. A.o. Протезирование, Глоссарий терминов протезирования, Mosby 1999.
17. K.M. Д’Суза, M.A. Арас, Типы хирургических направляющих имплантатов в стоматологии: обзор, J. Oral Implantol. 38 (5) (2012) 643–652.
18. N.E. Фарли, K. Кеннеди, E.A. МакГлампи, N.L. Клелланд, Сравнение точности компьютерных и традиционных хирургических направляющих на разделенном челюсти, Int. J. Oral Maxillofac. Implants 28 (2) (2013).
19. М. Талларико, М. Канева, N. Балдини, F. Гатти, М. Дувина, М. Билли, G. Яннелло, G. Пьачентини, С.М. Мелони, М. Чиччу, Реабилитация, ориентированная на пациента, одиночного, частичного и полного беззубия с использованием фиксированных зубных протезов на цементной или винтовой основе: первая Консенсусная конференция Центра исследований и образования по передовым стоматологическим имплантатам Osstem 2017, Eur J Dent 12 (04) (2018) 617–626.
20. D. Мохер, A. Либерати, J. Тетцлафф, D.G. Алтман, P. Группа, Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и мета-анализов: заявление PRISMA, PLoS Med. 6 (7) (2009), e1000097.
21. K.F. Шульц, D.G. Алтман, D. Мохер, Заявление CONSORT 2010: обновленные рекомендации по отчетности параллельных групповых рандомизированных испытаний, Trials 11 (1) (2010) 1–8.
22. E. Вон Эльм, D.G. Алтман, М. Эггер, S.J. Покок, P.C. Гётцше, J. P. Ванденбрук, S. Инициатива, Укрепление отчетности об наблюдательных исследованиях в эпидемиологии (STROBE): рекомендации по отчетности об наблюдательных исследованиях, Int. J. Surg. 12 (12) (2014) 1495–1499.
23. F. Грациани, E. Фигеро, D. Эррера, Систематический обзор качества отчетности, измерений результатов и методов изучения эффективности профилактических и терапевтических подходов к перипротезным заболеваниям, J. Clin. Periodontol. 39 (2012) 224–244.
24. J.P. Хиггинс, D.G. Алтман, P.C. Гётцше, P. Юни, D. Мохер, A.D. Оксман, J. Савович, K.F. Шульц, L. Уикс, J.A. Стерн, Инструмент Корановского сотрудничества для оценки риска предвзятости в рандомизированных испытаниях, BMJ 343 (2011).
25. J.P. Хиггинс, J. Томас, J. Чендлер, М. Кампстон, Т. Ли, М.J. Пейдж, V.A. Уэлч, Руководство Корановского для систематических обзоров интервенций, John Wiley & Sons, 2019.
26. М. Кампстон, Т. Ли, М.J. Пейдж, J. Чендлер, V.A. Уэлч, J.P. Хиггинс, J. Томас, Обновленные рекомендации для надежных систематических обзоров: новое издание Корановского руководства для систематических обзоров интервенций, Cochrane Database Syst. Rev. 10 (2019), ED000142.
27. R. Фюраузер, G. Мэйлэт-Покорни, R. Хаас, D. Бузенлехнер, G. Ватзек, B. Поммер, Эстетика безшовных одиночных имплантатов в передней челюсти с использованием направленной хирургии: связь трехмерной точности и розового эстетического балла, Clin. Implant Dent. Relat. Res. 17 (2015) e427–e433.
28. L.S. Ким YJ, Цифровой рабочий процесс для имплантологической стоматологии, 2019 Токио OFF-LINE, 2019.
29. H.F. Мареи, A. Абдель-Хади, K. Аль-Халифа, H. Аль-Махалави, Влияние опыта хирурга на точность установки имплантатов с помощью частично компьютерно-ориентированного хирургического протокола, Int. J. Oral Maxillofac. Implants 34 (5) (2019).
30. N. Суксод, C. Кунавасарат, J. Китисубканчана, Точность компьютерно-ориентированной имплантации при установке одноразовых керамических зубных имплантатов в передней области: перспективное клиническое исследование, PLoS One 15 (9) (2020), e0237229.
31. O. Озан, I. Туркильмаз, A.E. Эрсой, E.A. МакГлампи, S.F. Розенстиль, Клиническая точность 3 различных типов стереолитографических хирургических направляющих, полученных с помощью компьютерной томографии, при установке имплантатов, J. Oral Maxillofac. Surg. 67 (2) (2009) 394–401.
32. S. Шнутенхаус, C. Эдельманн, H. Рудольф, R.G. Лутхардт, Ретроспективное исследование для определения точности установки имплантатов с использованием нового нерадиологического метода оценки, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 121 (4) (2016) e72–e79.
33. М. Талларико, Y.J. Ким, F. Кокки, М. Мартинолли, С.М. Мелони, Точность новых шаблонов с дизайном втулки для установки зубных имплантатов: перспективное многоцентровое клиническое испытание, Clin. Implant Dent. Relat. Res. 21 (1) (2019) 108–113.
34. F. Юнес, J. Косин, T. Де Бруйкер, R. Клеймает, E. Боукерт, A. Эгбали, Рандомизированное контролируемое исследование точности свободно-рукой, направленной и полностью направленной имплантологической хирургии у частично беззубых пациентов, J. Clin. Periodontol. 45 (6) (2018) 721–732.
35. М. Талларико, М. Мартинолли, М. Абаджиев, F. Кокки, Y.-.J. Ким, Безопасный и предсказуемый вариант лечения для экспертов и новичков, EDI Journal 14 (3) (2018) 52–57.
36. W. Чжоу, Z. Лю, L. Сонг, C.L. Куо, D.M. Шафер, Клинические факторы, влияющие на точность направленной имплантологической хирургии - систематический обзор и мета-анализ, J Evid Based Dent Pract 18 (1) (2018) 28–40.
37. K.C. Ох, J.M. Парк, J.S. Сим, J.H. Ким, J.E. Ким, J.H. Ким, Оценка хирургических направляющих для имплантации без металлической втулки, напечатанных на 3D-принтере, Dent. Mater. 35 (3) (2019) 468–476.
38. G.R. Диб, R.K. Аллен, V.P. Холл, D. Уитли, D.M. Ласкин 3-й, S. Бенчарит, Насколько точны хирургические направляющие для имплантатов, произведенные с помощью настольных стереолитографических 3D-принтеров? J. Oral Maxillofac. Surg. 75 (12) (2017) 2559.e1–2559.e8.
39. K. Эль Кхоли, S.F. Яннер, M. Шиммель, D. Бусер, Влияние высоты направляющей втулки, расстояния сверления и длины сверла на точность статической компьютерно-ассистированной имплантологии, Clin. Implant Dent. Relat. Res. 21 (1) (2019) 101–107.
40. A. Кесслер, V. Ле, M. Фолвацни, Влияние положения зуба, высоты направляющей втулки, длины опоры, методов производства и модуля упругости смолы на точность in-vitro хирургических направляющих имплантатов в ситуации свободного конца, Clin. Oral. Implants Res. (2021).
41. K.C. Ох, J.-.M. Парк, J.-.S. Сим, J.-.H. Ким, J.-.E. Ким, J.-.H. Ким, Оценка хирургических направляющих для имплантации без металлической втулки, напечатанных на 3D-принтере, Dent. Mater. 35 (3) (2019) 468–476.
42. М. Кассетта, F. Альтири, М. Джиансанти, М. Беллардини, G. Брандетти, L. Пикколи, Существует ли кривая обучения в статической компьютерно-ассистированной имплантологии? Перспективное клиническое исследование, Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 49 (10) (2020) 1335–1342.
43. М. Талларико, R. Скрассия, М. Аннукки, С.М. Мелони, A.I. Лумбау, A. Кошовари, E. Ханари, М. Мартинолли, Ошибки в позиционировании имплантатов из-за отсутствия планирования: клинический случай новых протезных материалов и решений, Materials (Basel) 13 (8) (2020) 1883.
44. S.M. Мелони, Точность компьютерной имплантации на основе шаблона с использованием традиционного слепка и модели сканирования или цифрового слепка во рту: рандомизированное контролируемое испытание с 1 годом наблюдения, Int J Oral Implantol (Berl) 12 (2) (2019) 197–206.
45. М. Кассетта, A. Ди Мамбро, М. Джиансанти, L.V. Стефанелли, C. Каваллини, Внутренние ошибки стереолитографического хирургического шаблона в направленной имплантологии, Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 42 (2) (2013) 264–275.