Дуктопластика посттравматической стриктуры протока околоушной слюнной железы

Сообщение о первичном применении современной методики пластического устранения стриктуры стенонова протока. Рассмотрен клинический случай проведения оперативного вмешательства при локализации стриктуры и слюнного камня. Проведены анализ истории заболевания пациента, ультразвуковая диагностика, мультиспиральная компьютерная томография челюстно-лицевой области. На основании результатов обследования определена методика оперативного вмешательства.

Стенозы слюнных протоков являются второй по частоте причиной обтурации слюнных желез. Почти 70—75% стенозов локализуется в протоках околоушных слюнных желез и 30—25% — в системе подчелюстных протоков. Формирование стойкого сужения возможно при удалении конкремента, оперативных вмешательствах на верхнечелюстной пазухе, слизистой оболочке рта, воспалительных заболеваниях, а также при травмах. Такие изменения могут привести к расширению дистальной части протока, появлению «слюнных колик», изменениям в паренхиме слюнных желез, появлению сухости во рту. Лечение данной патологии представляет значительные трудности для врача. В настоящее время разработаны различные способы устранения стриктуры.

Одним из них является метод пластического воссоздания периферической части выводного протока из лоскута слизистой оболочки щеки. Недостатком этого метода может быть формирование новых рубцов после операции и рецидива сужения протока. Кроме того, известны методики, связанные с введением в просвет железы 96% этилового спирта из шприца или введением в место сужения протока коронарного катетера, который расширяют нагнетанием воздуха из баллона. Однако количество вводимого вещества или давления воздуха не учитывает индивидуальные характеристики пациента, а также затрудняет визуализацию патологического очага.

В связи с развитием малоинвазивных технологий в медицине была разработана методика устранения стриктур при помощи полужесткого эндоскопа с рабочим каналом и специализированных бужей или баллонов. Успешность этой методики зависит от степени выраженности рубцовых изменений, и в ряде случаев она оказывается технически невыполнимой.

На базе ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова мы применяем как малоинвазивные методики, так и классические виды хирургических вмешательств, а также проводим стентирование протока для профилактики рецидива появления сужения протока.

Цель исследования — изучение возможности интраоперационного применения стента при лечении стриктуры протока околоушной слюнной железы.

Материал и методы

Пациент К. обратился в онкологическое отделение №8 (челюстно-лицевая хирургия) ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с жалобами на периодическое увеличение и боль в области околоушной слюнной железы справа при приеме пищи, а также появление «тяжа» на протяжении всей щеки, который проходит через непродолжительное время после окончания приема пищи. В анамнезе пациент отмечает проведение оперативного вмешательства 3 года назад в объеме рассечения слизистой оболочки и устья стенонова протока справа с попыткой удаления конкремента. Были наложены швы.

Status localis: при осмотре лицо симметричное. Кожа нормальной окраски, в складку собирается. Открывание рта свободное. Глотание безболезненное. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Во рту визуализируется рубцово-измененная слизистая оболочка щечной области справа с деформацией естественного устья протока, при пальпации в области устья стенонова протока определяется рубцовый тяж, просвет протока визуализируется со значительным затруднением. При массаже околоушной слюнной железы в рот выделяется незначительная порция слюны. При проведении функциональной пробы (пациенту предлагалось пожевать жевательную резинку в течение 20 мин) отмечено увеличение протока в объеме и по длине, однако количество слюны, выделяемое через устье в рот, оставалось неизменным (рис. 1).

Проведено дополнительное обследование (мультиспиральная компьютерная томография головы без введения контрастного вещества), при котором обнаружен конкремент размером 3 мм в медиальном участке стенонова протока. При ультразвуковом исследовании визуализировались сужение протока и компенсаторное расширение дистальной части протока до 3,5 мм, конкремент, изменений паренхимы железы не выявлено (рис. 2).

Установлен диагноз: хронический сиалодохит околоушной слюнной железы справа. Слюннокаменная болезнь с локализацией конкремента в стеноновом протоке. Принято решение о проведении оперативного вмешательства.

Под местной анестезией была проведена диагностическая сиалоскопия полужестким эндоскопом диаметром 1,1 мм («Karl Storz»), визуализированы конкремент и стриктура за ним. Удаление конкремента и стриктуры при помощи корзиночного захвата и бура не представлялось возможным. Выполнен полулунный разрез слизистой оболочки в области устья слюнного протока, выделена часть протока с ориентацией на луч световода полужесткого эндоскопа, где визуализировался конкремент. Часть измененного протока вместе со слюнным камнем и рубцовой тканью иссечена. На оставшуюся часть протока наложены узловые швы (пролен 7.0) с фиксацией к слизистой оболочке щечной области. Для профилактики сужения протока в культю протока введена часть стерильного полиэтиленового подключичного катетера с зауженным концом в виде стента. Стент зафиксировали на слизистой оболочке щечной области проленом 4,0.

Результаты

Пациент был выписан на амбулаторное лечение. Стент находился в просвете протока 14 дней. В дальнейшем он был удален, проводились бужирование и массаж околоушной слюнной железы. Контрольный осмотр через 4 мес: лицо симметричное, устье функционировало, выделялась чистая слюна в удовлетворительном количестве (рис. 3).

Контрольный осмотр через 1,5 года: жалоб нет. Лицо симметричное, устье функционирует, при массаже околоушной слюнной железы выделяется чистая слюна в удовлетворительном количестве. При ультразвуковом исследовании конкременты и изменения в структуре не визуализированы, отмечено уменьшение диаметра протока с 3,5 до 1 мм (рис. 4).

Заключение

В эпоху до малоинвазивной терапии частота неудач после консервативного лечения стриктур и стенозов слюнных желез составляла почти 50%, что в большинстве случаев приводило к экстирпации слюнной железы. Эндоскопическое ассоциирование дает возможность более точного и индивидуального подхода к проведению оперативного вмешательства, сокращению количества травматических повреждений железы и частоты развития осложнений при операции. Установка стента необходима при каждой операции в случае, если затрагивается протоковая система слюнных желез, для профилактики появления стойких сужений протоков.

А.И. Яременко, А.Я. Разумова, С.И. Кутукова, Н.Л. Петров, Е.В. Ковтун

Список литературы

1. Koch M., Iro H. Salivary duct stenosis: diagnosis and treatment. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2017;37(2):132-141.https://doi.org/10.14639/0392-100X-1603

2. Клементов А.В. Заболевания и повреждения слюнных желез. Учебное пособие для слушателей Факультета усовершенствования врачей и слушателей Военно-медицинской Краснознаменной академии им. С.М. Кирова. Л. 1972. Klementov AV. Diseases and injuries of the salivary glands. A textbook for students of the Faculty of Advanced Training of Doctors and students of the Military Medical Red Banner Academy named after S.M. Kirov. L. 1972. (In Russ.).

3. Неустроев В.В. Способ лечения сиалоза, хронического сиалоаденита и слюнного свища. Патент РФ на изобретение №2071318, 1997. Neustroev V.V. Sposob lechenija sialoza, hronicheskogo sialoadenita i sljunnogo svishha. Patent RF na izobretenie №2071318, 1997. https://patenton.ru/patent/RU2071318C1

4. Никитин А.А., Радванская С.Н., Лапшин В.П., Демидов И.Н. Способ лечения сужения протока слюнной железы. Патент РФ №2402290, 2010 г. Nikitin A.A., Radvanskaja S.N., Lapshin V.P., Demidov I.N. Sposob lechenija suzhenija protoka sljunnoj zhelezy. Patent RF №2402290, 2010 g. https://rusneb.ru/catalog/000224_000128_0002402290_20101027_C1_RU/

5. Bradley PJ. Salivary gland disorders and diseases diagnosis and management. Stuttgardt: Publishe Thieme; 2011.