Трещины зуба. Проблемы диагностики и лечения.

Трещина зуба – это неполный перелом твердых тканей зуба без видимого разъединения его частей, характеризуется отсутствием подвижного сегмента вдоль линии разъединения. В случае перелома зуба, отлома бугра, наблюдается полная сепарация фрагментов, отличающихся существенной подвижностью. 

Трещина твердых тканей зуба может сопровождаться наличием каких-либо симптомов, но чаще всего протекает бессимптомно. 

Подробно о трещинах зубов на онлайн-курсе Все о трещинах, переломах и открытом апексе. Модуль 4.

Рис. 1. Трещина зуба.

По направлению трещины бывают:

• вертикальные,
• косые.

Вертикальные, как правило, тянутся к центру, а косые распространяются под один из бугров зуба. Вертикальная трещина может ограничиться пределами эмали, может углубляться в толщину дентина. Косые трещины отличаются более благоприятным прогнозом для дальнейшего функционирования зуба, лучше поддаются лечению.

Особенности диагностики

В большинстве случаев диагностика трещины основывается на наличии у пациента одного из симптомов. Однако, исходить лишь из симптомов – означает существенно повысить риск формирования основного осложнения трещины тканей зуба – полного перелома. Главной мерой профилактики данного осложнения является умение врача видеть бессимптомные трещины. Глубокие слои дентина имеют меньшую плотность, чем наружные, в этой особенности строения заключается причина скорости распространения линейных поражений структуры зуба. Раннее выявление вертикальных трещин – важнейший способ профилактики переломов в стоматологической практике.

Рис. 2. Трещина центрального резца в области режущего края.

Патологические процессы

Вертикальная трещина способствует проникновению бактериальной флоры в микроскопические участки поврежденной эмали, даже в ситуациях, когда внешне зуб кажется абсолютно интактным. В результате бактериальной инвазии, микроорганизмы достигают околопульпарного дентина, непосредственно пульпы, а далее могут распространяться на корень и периодонтальные ткани, что вызывает развитие разных патологических процессов. Доказано, что трещины эмали запускают кариозный процесс в области эмалево-дентинной границы, в результате мы получаем ситуацию, когда внутри кариес уже есть, но снаружи – никаких его проявлений.

Трещины – это прямой путь микроорганизмов к пульпе зуба по системе линейных разломов, следствие – обратимые и необратимые формы воспаления пульпы с последующим некрозом тканей пульповой камеры. Далее трещина двигается в область периодонтальных тканей по структуре корня, где микроорганизмы запускают реактивный периодонтит с последующей утратой прилежащих костных структур. Не стоит забывать о риске полного перелома, предшественником которого являются трещины. Полный перелом – третья по распространённости причина утраты зуба после кариеса и болезней периодонта. Основываясь на всех вышеперечисленных фактах, становится понятно, насколько важна ранняя диагностика трещин зубов.

Диагностика, принципы и особенности

Диагностика трещин – неотъемлемая часть комплексного осмотра пациента. Согласно научным данным, полученным в результате исследования трещин зубов, выявлены следующие закономерности:

• у трети жевательных зубов имеются трещины, часть пигментированные, часть – нет;
• подавляющее большинство трещин имеют бессимптомное течение;
• с возрастом частота встречаемости трещин увеличивается;
• трещины чаще встречаются в ранее залеченных зубах;
• в зубах без реставраций, признаков кариеса или диагностированного вывиха причиной некроза пульпы чаще всего является трещина, которая тянется до пульпы от жевательной поверхности. 

Данную патологию трудно выявить на ранних стадиях, однако задача существенно упрощается, если использовать следующие методы:

• увеличение, 
• трансиллюминация,
•  тактильные приемы,
• окрашивание.

Увеличение

Методики увеличения считаются ключевыми в процессе рутинного стоматологического осмотра для первичного выявления трещины на раннем этапе появления. Диагностику стоит проводить после тщательного высушивания поверхности зуба. Самым лучшим инструментом для этих целей, безусловно, является микроскоп, но при его отсутствии подойдет лупа, оснащенная подсветкой. Внутриоральная съемка трещины является альтернативой диагностики, но она способна легко смотивировать пациента. Методы увеличения – главные при выявлении подозрительных областей.

Рис. 3. Микроскоп в стоматологии.

Тактильная оценка

В некоторых клинических ситуациях трещина диагностируется тактильно, для этого потребуется острый зонд. Данный инструмент способен идентифицировать разъединение в структуре твердых тканей, ширина которого не превышает 36 мкм. Тактильно врач может даже оценить сложность конфигурации линии зазора за счет кончика зонда, который застревает и цепляется за края дефекта.

Трансиллюминация

Интактные ткани зуба, не подверженные каким-либо патологическим процессам, в процессе трансиллюминации, просвечивании волоконно-оптическим источником, равномерно рассеивают свет по всей поверхности. А в зубах, имеющих трещины, при просвечивании наблюдается четкая блокировка прохождения света в области поражения. 

Окрашивание

Методика окрашивания метиленовым синим часто применяется для идентификации трещины, благодаря способности красителя скапливаться в области дефекта. Вначале окрашивают зуб полностью, затем тщательно промывают. Темное пятно сохраняется в области трещины, оно и дает возможность обнаружить линейный дефект. Важно учитывать, что красители также очень хорошо окрашивают зубной налет, чтобы избежать ложной диагностики, предварительно следует тщательно очистить исследуемую поверхность. 

Сравнение эффективности методик трансиллюминации и окрашивания помогло выяснить, что одновременное их применение представляет собой наиболее оптимальный способ выявления трещин в структуре твердых тканей зуба.

Рекомендации по лечению трещин

Клинически доказано, что существенная прогрессия, углубление трещины происходит в течение первого года после ее обнаружения, что оказывает отрицательное воздействие на будущее зуба. Напрямую это обусловлено причинами появления самих трещин:

• глубокое препарирование,
• повышенные жевательные нагрузки,
• недостаток формирования, кальцификации твердых тканей.

Бессимптомные трещины в пределах эмали, которые можно легко диагностировать окрашиванием, а иногда и при простом визуальном осмотре, лечатся чаще, чем поражения, для диагностики которых необходимо помимо окрашивания использовать еще и трансиллюминацию.

Инвазивная терапия трещины показана в следующих случаях:

• в зоне поражения клиновидными дефектами,
• в области естественных анатомических углублений, фиссур,
• в областях дисколорации эмали,
• при наличии дефектов, усугубляющих ретенцию зубного налета.

Когда трещина ограничивается пределами эмали, не распространяется глубже, для ее устранения подойдет стандартный протокол лечения кариеса. Выбор реставрационного материала зависит от состояния окружающих тканей. Дефект средней глубины оптимально восстановить за счет прямой композитной реставрации. Под параметры дефекта средней глубины попадает полость, ширина которой менее половины расстояния между буграми, ограниченная интактной эмалью, имеющей поддержку дентина.

Если причиной появления трещины стали чрезмерные нагрузки, в большинстве случаев это бруксизм, то на первоначальном этапе необходимо проведение коррекции первопричины. 

Если трещины распространяются вглубь дентина, малые инвазивные вмешательства не помогут. На помощь приходят окклюзионные покрывающие реставрации, которые позволяют обеспечить полную иммобилизацию треснувшего сегмента и гарантируют дальнейшее его функционирование. 

Рис. 4. Множественные трещины на зубах.

Бессимптомные трещины, проблемы лечения

Клинически сложно определить объем препарирования при лечении бессимптомной трещины: когда нужно остановиться, чтобы не спровоцировать ослабление дентина. Зачастую план лечения окончательно формируется в процессе инвазивной диагностики: фиссуротомия, удаление старых реставраций, объективная оценка глубины распространения трещины.

Рис. 5. Трещина зуба в области бугра.

Вызывает дискуссии необходимость определения витальности пульпы. Глубокая трещина дентина может стать причиной некроза пульпы, но, если клинически зуб выглядит здоровым, стоит ли заниматься проведением дополнительных диагностических процедур? Однако когда потом проверять жизнеспособность пульпы: будет проведена анестезия, полость будет отпрепарирована, расстояние до пульпы станет ничтожным. Использование CAD/CAM реставраций исключает возможность для наблюдения за состоянием пульпы: фиксация фрезерованных конструкций происходит в день обращения.

Зубы с трещинами должны обязательно подвергаться клиническому и рентгенологическому мониторингу, поскольку риск рецидива очень высок даже после качественно проведенного лечения.

Принципам диагностики и выбору метода лечения трещин зубов посвящен вебинар Реставрация сильно разрушенных зубов с использованием армированного волокном композита.