Сравнительная характеристика адгезивных техник

Адгезия — это совокупность химических и физических свойств, которые обеспечивают надежное соединение одного материала с другим, в нашем случае пломбировочного материала с тканями зуба.

Основное предназначение современных адгезивных систем — гарантия надежного соединения пломбы с тканями зуба, исключающая создание пунктов ретенции и чрезмерное препарирование твердых тканей. Кроме того, адгезивы должны обеспечивать герметичное соединение на границе пломбы и зуба, препятствующее проникновению красителей и бактерий, сопротивляться полимеризационному стрессу. 

Протоколы для совершенствования адгезии в реставрационной стоматологии — один из уроков курса Современная адгезия, посвященного пошаговым протоколам адгезии в стоматологии.

Первые адгезивы создавались на базе BisGMA, отличались гидрофобностью, не могли использоваться на дентине, в составе которого не менее 12% воды. Постепенно с развитием науки при создании адгезивов стали использовать гидрофильный мономер HEMA, благодаря этому стало возможным применение современных адгезивных систем на влажном дентине. 

Техника тотального травления

В технике тотального травления используют адгезивы тотального травления. Задача травления — формирование микрошероховатости на поверхности эмали, необходимой для последующего сцепления с эмалью гидрофобного бонда. С поверхности дентина при травлении удаляется смазанный слой и дентин деминерализуется на глубину 20-150 мкм. На толщину деминерализованного слоя влияет степень изначальной минерализации тканей зуба, длительность воздействия протравочного состава. 

Рис. 1. Адгезивная подготовка.

Для увеличения степени шероховатости на микрорельефе эмали, специалисты рекомендуют использовать технику активного травления, подразумевающую втирание с помощью кисточки травильного состава в поверхность эмали. Особенно актуально применение данной методики, если вы имеете дело с высокоминерализованными тканями зуба, что наблюдается у пациентов с флюорозом, также при реставрациях без предварительного препарирования.

Сгущение травильного состава до гелеобразного состояния осуществляется благодаря введению в состав оксида кремния, но побочным эффектом этой добавки может быть сохранение ее на поверхности обработанного дентина после смывания, что помешает качественному формированию гибридного слоя. Поэтому очень важно соблюдать рекомендованную длительность смывания травильного геля в 40 секунд.

Высушивание протравленной поверхности осуществляться с помощью струи воздуха. Применять для этих целей ватные шарики, губки не стоит, поскольку они могут повредить коллагеновые волокна обработанного дентина, оставить на его поверхности микроскопические волокна, как следствие — нарушение формирования гибридного слоя.

В агезивах техники тотального травления содержатся растворители, самые популярные — спирт и ацетон.

Рис. 2. Prime & Bond NT — ацетонсодержащий адгезив.

Ацетон прекрасно выталкивает из дентинных канальцев воду, сам при этом испаряется, гарантируя тем самым проникновение на ее место адгезива. После себя ацетонсодержащий адгезив оставляет тонкую пленку адгезива. Однако крайне быстрое испарение состава может служить причиной постоперационной чувствительности, для профилактики данного осложнения излишки адгезива следует высушивать слабым напором воздуха из пистолета.

Современные адгезивные протоколы придерживаются концепции влажного бондинга, поскольку пересушивание дентина, вызывающее коллапс коллагеновых волокон, — причина появления постоперационной чувствительности. Степень влажности дентина величина субъективная, ее невозможно оценить объективно, отсюда частые осложнения в виде постоперационной чувствительности.

Осложнения, вызванные проблемой влажного дентина, послужили толчком к созданию новых составов. Компания Dentsply представила XP Bond, где в качестве растворителя использовали терт-бутанола, что привело к существенному сокращению частоты осложнений, вызванных излишним высушиванием дентина. На производное спирта, выполняющее в составе роль растворителя, слабо влияет уровень влажности дентина, при этом оно качественно выталкивает жидкость из дентинных канальцев, само при этом испаряется достаточно медленно, уменьшая вероятность появления гиперчувствительности. Главное достоинство  — прочная адгезия к дентину, как к пересушенному, так и к умеренно влажному, и низкая вероятность появления такого осложнения, как постоперационная чувствительность. Данный адгезив имеет дополнительное достоинство — его растворитель обладает низкой летучестью, что снижает потери вследствие испарения при использовании.

Рис. 3. XP Bond.

 Для качественной адгезии необходима хорошая смачиваемость обрабатываемой поверхности. Степень смачиваемости обусловлена двумя параметрами – типом растворителя, шероховатостью поверхности. Излишние неровности, шероховатости микрорельефа приводят к ухудшению смачиваемости, поэтому очень важно на финишном этапе препарирования зашлифовать ткани зуба алмазным бором с желтой маркировкой, обладающим мелкой зернистостью и полировочными головками. 

Относительно недавно был разработан «спиртовой протокол» для повышения качества адгезии к дентину. Традиционная методика влажного бондинга при применении адгезивов тотального травления нуждается в воде, которая первоначально имеется в межколлагеновом пространстве, далее она выталкивается растворителем, находящемся в составе адгезива, и замещается смолой адгезивной системы. В деминерализованном дентине замещение воды осуществляется этанолом.

Лабораторно было доказано, что при использовании спиртового протокола качество дентинной адгезии выше, чем при классическом влажном бондинге. В основе техники — нанесение смеси хлоргексидина и спирта на предварительно протравленный дентин после удаления протравочного состава и высушивания. Спирт наряду с выталкиванием воды из системы дентинных канальцев, снижает поверхностное натяжение, благодаря этому облегчается глубокое проникновение праймера в толщу дентин. Кроме того, смесь спирта и хлоргексидина нивелирует действие металлпротеиназ дентина, которые негативно влияют на адгезивную пленку. 

Однако наряду с достоинствами, у протокола есть свои недостатки. Главный – необходимость выполнения дополнительных этапов, что влечет возможность ошибок на каждом из них, а, следовательно, выше риск осложнений. Методика требует больше клинических испытаний и дальнейшего изучения.

Преимущества техники тотального травления

• полное растворение смазанного слоя,
• стерильный дентин,
• прочный гибридный слой.

Недостатки техники тотального травления

• дентинные канальцы после травления открыты, риск бактериального обсеменения,
• глубина пропитывания дентина адгезивом не соответствует глубине деминерализации,
• очень важен уровень влажности дентина.

Самопротравливающие адгезивы

Преимущества

• меньше этапов – меньше ошибок,
• глубина деминерализации соответствует глубине проникновения состава,
• нет зависимости от уровня влажности дентина,
• случаи гиперчувствительности крайне редки,
• могут быть использованы на зубах с незрелой эмалью,
• хранятся при комнатной температуре, тогда как составы для тотального травления рекомендовано хранить в холодильнике,
• отсутствует резкий запах.

Основным недостатком является низкий уровень адгезии к эмали, особенно в случаях реставрации без предварительного препарирования, склерозированному дентину. 

Универсальные адгезивные системы, относящиеся к VIII поколению, могут использоваться в любой технике травления: 

• тотальное травление,
• самопротравливание,
• техника селективного травления.

Рис. 4. Prime&Bond Universal.

Выбор техники адгезивной подготовки

Тотальному травлению следует отдать предпочтение в следующих клинических ситуациях:

• дефект ограничен эмалью,
• реставрация должна выдержать экстремально высокую нагрузку – полости IV класса,
• реставрации при изменении положения и формы зубов. 

Техника самопротравливания показана для полостей в пришеечных областях, где при использовании травильного геля высок риск получить кровотечение.  Ретракционные нити, в состав которых входит сульфат железа не рекомендуется использовать, поскольку железо препятствует адгезии, приводит к отдаленным осложнениям: подтекания, краевое окрашивание, некачественные реставрации.

Техника селективного травления, показана при наличии полостей, имеющих пункты дополнительной ретенции – полости I и II классов. Особенность техники – травление эмали в течение 15 секунд, с последующим промыванием, высушиванием, далее – втирание адгезива в стенки полости.

Больше актуальной информации о протоколах выбора адгезивной системы в зависимости от клинической ситуации на вебинаре Адгезив в реставрации курса Прямая реставрация. All Inclusive.