Методы рентгенологической диагностики в стоматологии

Рентгенологические методы диагностики незаменимы в ежедневной практике врача-стоматолога для обследования челюстно-лицевой области.

Лучевые методы бывают:

• основные,
• дополнительные,
• специальные.

Подробно о данной теме на вебинаре Рентгенологическое исследование в стоматологии курса Детская хирургическая стоматология.

Рентгенография относится к основным методам, выделяют:

1. Внутриротовая, содержит изображение небольшого участка челюсти, одного или нескольких соседних зубов.
2. Внеротовая, представляет собой обзорный снимок черепа в одной из стандартных проекций, позволяющий получить представление о состоянии отдельных мозговых и лицевых костей черепа.

Рентгеновская пленка принимает излучение при традиционной рентгенографии, а при цифровой — высокочувствительный датчик, он может напрямую передавать цифровое изображение, либо посредством электронно-оптического преобразователя. Далее оцифрованная информация преобразуется компьютером в картинку на экране.

Рис. 1. Ортопантомограмма

Благодаря программным преобразованиям качество снимка существенно улучшается. Врач самостоятельно может усовершенствовать изображение, изменив настройки яркости, контрастности, четкости, выделить конкретную зону исследования, устранить некоторые погрешности. 

Также к преимуществам цифровой рентгенографии можно отнести:

• в несколько раз уменьшается лучевая нагрузка на пациента,
• стоимость процедуры снижается, поскольку не нужно закупать дорогостоящую пленку,
• простое хранение большого цифрового архива выполненных исследований.

Внутриротовая рентгенография

Внутриротовая рентгенография — это самая популярная техника рентгенологической диагностики при заболеваниях зубов и периодонта.

Разновидности внутриротовой рентгенографии

1. Контактная.
2. Окклюзионная или вприкус.
3. Интерпроксимальная
4. Длиннофокусная. 

Контактная рентгенография

Главная задача данной методики — получить детальный снимок зуба и прилегающих к нему тканей, для этого луч фокусируется в область апекса корня интересующего зуба. Главное требование — изображение зуба должно соответствовать истинным размерам самого зуба. Однако расположить пленку точно параллельно зубу не позволяют анатомические особенности строения челюстей. Чтобы снизить проекционные искажения, на практике пользуются правилом изометрии — на верхушку корня изучаемого зуба направляют центральный луч перпендикулярно к биссектрисе угла, который сформирован плоскостью пленки и осью зуба. 

Любое другое положение луча приведет к искажению изображения. Допускается укорочение изображения не более 0,2 мм от истинного размера, удлинение — не более 0,1 мм. 

Рис. 2. Внутриротовая рентгенограмма.

При выполнении техники контактной рентгенографии важно следовать еще правилу орторадиальности, согласно которому в момент снимка луч излучения необходимо проецировать перпендикулярно к касательной линии, проведенной к зубной дуге челюсти в области изучаемого зуба. Следование этому правилу исключает наложение изображения исследуемого зуба на соседние.

Окклюзионная рентгенография

Рентгенография вприкус является простой и распространенной техникой внутриротового лучевого исследования. Общая характеристика методики:

1. Обеспечивает получение изображения большого фрагмента альвеолярного отростка — четырех и более зубов.
2. Применяется при ретенции и дистопии. 
3. Показана для обследования детей.
4. Применяется при невозможности проведения внутриротовой контактной рентгенографии (перелом челюсти, тугоподвижность сустава, наличие рвотного рефлекса).
5.  Позволяет исследовать дно полости рта на предмет конкрементов больших слюнных желез, оценить состояние твердого неба. 
6. Применяется для оценки реакции надкостницы, состояния кортикальных пластинок на предмет кист и новообразований. 

Интерпроксимальная рентгенография

Данная методика позволяет получить наиболее четкое и точное изображение краевых отделов альвеолярных отростков челюстей, что дает возможность объективно в динамике проследить скорость убыли кости. Интерпроксимальная рентгенография является лучшим способом рентгенологической диагностики пришеечного кариеса и скрытого кариеса на боковых поверхностях.

Длиннофокусная рентгенография

Технику ее проведения разработал в 1960 году Hilscher. В большинстве стран специалисты ею пользуются чаще, чем контактной рентгенографией. Методика исключает недостатки контактной рентгенографии, но сохраняет ее преимущества (изображение достаточно большого по вертикали фрагмента альвеолярного отростка, четкая передача структуры кости, точное изображение зуба). Важное преимущество снимка параллельными лучами — отсутствие искажения краевых отделов альвеолярных отростков, что делает методику пригодной для использования в периодонтологии.

Внеротовая рентгенография

Понятие внеротовая рентгенография включает как рентгенографию отдельных костей черепа, так и изображение черепа целиком в следующих стандартных проекциях:

• передняя и задняя прямая проекция, 
• боковая,
• аксиальная
• полуаксиальная.

Рентгенография в прямой проекции позволяет идентифицировать наличие опухоли, перелома или воспаления в нижней челюсти, в частности, в боковых ее отделах. Проводится при контрастных методах исследования – фистулографии и сиалографии, также для оценки носовых пазух, поражений лобной, скуловой костей, костей орбиты.

Боковая проекция для снимков черепа выполняется в качестве непременного дополнения к прямой.

Рис. 3. Внеротовая рентгенограмма.

Аксиальные снимки необходимы для изучения костей основания черепа, скуловых костей, стенок верхнечелюстной пазухи.

Передняя полуаксиальная проекция позволяет передать изображение средней зоны лица, придаточных пазух и полости носа, стенок орбит. 

Рентгенография ВНЧС

Применяется для изучения височно-нижнечелюстного сустава. Как правило, выполняется в укладках по Парма и по Шюллеру. Позволяет проанализировать костную структуру сустава, суставную щель, бугорок, отросток. Снимки производятся обоих суставов, чтобы можно было сравнить. 

Снимок в укладке по Шюллеру позволяет оценить кроме состояния самого ВНЧС, сосцевидный отросток, определить патологические изменения в височной кости. 

Рентгенография в проекции Пордеса-Парма используется для исследования сустава, мыщелкового и венечного отростков, ветви челюсти. 

Компьютерная томография

Компьютерная томография обеспечивает послойное поперечное изображение черепа. Рентгеновское излучение при вращении трубки проходит сквозь тело пациента под разными углами, энергия излучения регистрируется высокочувствительными датчиками, далее преобразуется в электрические сигналы. Сигналы оцифровываются, анализируются компьютером, где программа передает на экран дисплея изображение в виде пикселей разной яркости. 

Компьютерная томография применяется для диагностики множества заболеваний зубочелюстной системы: опухолей, кист, переломов, болезней слюнных желез и ВНЧС. Стоит отметить незаменимость данной методики для исследования труднодоступных областей (крыловидно-нёбная ямка, решетчатый лабиринт). 

Рис. 4. Компьютерная томография носовых пазух.

Мультиспиральная компьютерная томография, предложенная в 1998 году, стала следующим шагом на пути развития лучевых методов исследования. Воспринимающее устройство аппарата оснащено несколькими параллельными рядами детекторов, которые работают синхронно, что позволяет получить в течение одного оборота несколько томограмм. 

Спиральная методика сканирования основана на выполнении двух действий одновременно: источник рентгеновских лучей непрерывно вращается вокруг объекта, а стол с пациентом непрерывно движется через окно гентри. 

Основным преимуществом МСКТ является существенное увеличение скорости сканирования. Новые аппараты помогли улучшить разрешающую мощность установок, понизить лучевую нагрузку. 

Телерентгенография 

Телерентгенография относительно новая методика лучевого исследования, получила широкое распространение в ортодонтии благодаря высокой точности передачи изображения, возможности детального изучения всех отделов и участков зубочелюстной системы. 

Методика позволяет выявить дефекты костной структуры, вычислить угол наклона отдельных зубов, уровень их отклонения в разных плоскостях, выполнить любые диагностические манипуляции перед стоматологическим лечением. 

Телерентгенография проводится удаленно, пациент не касается рентгенологического оборудования, проекционное увеличение минимальное, что позволяет получить изображение, которое максимально приближено к естественным размерам анатомических структур. 

Преимущества

1. Позволяет точно вычислить размеры костей, их структуру.
2. Помогает оценить степень смещения зубов.
3. Изображение передает соотношение мягких тканей и костной структуры, разрастание тканей в патологическом очаге.
4. Позволяет установить факторы, препятствующие исправлению прикуса.
5. Помогает выбрать правильный метод лечения и проследить динамику изменений.

Специальные рентгенологические методы

1. Панорамная рентгенография
2. Ортопантомография (ОПТГ)
3. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ)

Ортопантомография обеспечивает получение изображения изогнутых объемных челюстей на плоскости пленки. В результате получаем снимок с изображением челюстей, височно-нижнечелюстных суставов и всех зубов. 

Конусно-лучевая компьютерная томография, КЛКТ, обеспечивает высокоточное цифровое изображение челюстно-лицевой области по аналогии с МСКТ в трех плоскостях, взаимно перпендикулярных друг другу (фронтальной, сагиттальной и аксиальной). При попадании пучка излучения на матрицу, энергия его реорганизуется в электронные сигналы, которые оцифровываются и анализируются компьютером, на выходе получаем трехмерную модель исследуемой зоны.

Рис. 5. Конусно-лучевая компьютерная томография.

Актуальная информация и сравнение разных методов рентгенологической диагностики на онлайн-уроке Рентгенологическое исследование ВНЧС. Продвинутый уровень.