Пародонтальная хирургия, классификация и обзор операций

В комплексном лечении заболеваний пародонта хирургическое лечение является основным этапом, поскольку позволяет устранить причину болезни, исключить рецидивирование, что невозможно осуществить одними консервативными методиками.

Подробный курс о хирургическом лечении заболеваний пародонта Хирургическая пародонтология: подготовка к протезированию.

Все оперативные вмешательства на пародонте можно объединить в следующие группы:

• гингивальные операции,
• остеомукогингивальные,
• мукогингивальные.

Гингивальные операции

Понятие гингивальные операции включают в себя такие оперативные вмешательства:

• кюретаж,
• гингивотомия,
• гингивэктомия.

Кюретаж

Проведение кюретажа предполагает полное выскабливание из патологического пародонтального кармана посредством специального набора инструментов зубного камня, грануляций, видоизмененного эпителия, разрушенного цемента. Цель операции – получение очищенной раневой поверхности.

Показанием для проведения кюретажа является наличие карманов, глубина которых не превышает 6 мм, отсутствие убыли кости, плотная десна в области предполагаемого оперативного вмешательства.

Рис. 1. Диагностика глубины пародонтального кармана.

Противопоказания для кюретажа

1. Глубина кармана больше 6 мм.
2. Острое воспаление, абсцедирование.
3. Зубы с подвижностью 3 или 4 степени.
4. Фиброзная, истонченная десна.

Протокол закрытого кюретажа, производится при глубине кармана до 4 мм.

1. Местное обезболивание
2. Удаление зубных отложений с поверхности зуба кюретками или заостренным экскаватором, полировка корня скейлером. 
3. Далее производится выскабливание грануляций и видоизмененной ткани с внутренней стенки пародонтального кармана. 
4. Промываем обработанный карман стерильным физиологическим раствором. 
5. Когда сформируется кровяной сгусток, накладывают защитную повязку на 7-8 дней. 

При благоприятном исходе сгусток организуется, десна сокращается, происходит уменьшение глубины кармана. 

Недостаток методики – невозможно оценить качество удаления патологически измененных тканей, часть манипуляций проводится вслепую. 

Протокол открытого кюретажа

Был разработан для предотвращения недостатков, характерных для закрытого кюретажа, методика позволяет работать с карманами до 6 мм, предполагает более тщательное удаление грануляций и зубных отложений из патологического кармана, гарантирует визуальный контроль. 

Рис. 2. Методика проведения открытого кюретажа.

На предварительном этапе происходит снятие зубных отложений, далее в течение недели проводится противовоспалительная терапия.

Этапы открытого кюретажа

1. Местное обезболивание.
2. Производится скошенный внутрь фестончатый разрез скальпелем на всю глубину кармана.
3. Лоскут отслаивается, проводится окончательное удаление зубных отложений, грануляций, видоизмененного эпителия. 
4. Область вмешательства промывается стерильным физиологическим раствором.
5. После формирования кровяного сгустка укладывают лоскуты на место. 
6. Рана ушивается узловыми швами в межзубных промежутках.
7. Накладывается защитная пародонтальная повязка на трое суток.

Гингивотомия

Гингивотомия — это оперативное вмешательство, относящее к пародонтальной хирургии, предполагающее рассечение десны. 

Показания

• пародонтальный абсцесс,
• узкие и глубокие патологические зубодесневые карманы.

Протокол проведения гингивотомии

1. Местное обезболивание.
2. Скальпелем выполняется вертикальноерассечение стенки кармана до его основания.
3. При помощи распатора десневой край отсепарируют, далее удаляют остатки зубных отложений, выскабливают кюретажной ложкой грануляции, видоизмененный эпителий со стенок кармана. 
4. После промывания стерильным раствором, лоскуты укладываются на место и ушиваются узловыми швами. 

В случае наличия у пациента пародонтального абсцесса, лучше выполнять горизонтальный разрез, при этом рассекаются ткани по нижнему полюсу воспаления. Затем полость промывается антисептическим растворами накладывается дренаж.

Гингивэктомия

Гингивэктомия — это оперативное вмешательство, относящее к пародонтальной хирургии, предполагающее иссечение десны.

Разновидности гингивэктомии:

• простая,
• частичная,
• радикальная.

Показания для простой гингивэктомии

• карманы более 5 мм при наличии равномерной горизонтальной убыли кости,
• фиброматоз десен,
• гипертрофический гингивит,
• проведение лоскутных операций,
• удлинение перед ортопедическим лечением клинической коронки зуба.

Противопоказания для гингивэктомии

• узкий участок прикрепленной десны,
• глубокие костные карманы.

Протокол гингивэктомии

1. Местное обезболивание.
2. В области всех зубов, находящихся в зоне оперативного вмешательства, определяют глубину карманов. 
3. Скальпелем на уровне оснований рассекаются стенки карманов, разрез делается фестончатый, повторяя контур десны. Межзубные участки десны иссекаются, маргинальные удаляются кюреткой.
4. Обнаженная поверхность корня полируется.
5.  С помощью марлевых салфеток производится гемостаз, раневая поверхность укрывается защитной повязкой на срок в 2 недели. К моменту снятия защитной повязки происходит полная эпителизация, образование зубодесневого прикрепления.

Рис. 3. Форма разреза при гингивоэктомии.

Остеомукогингивальные операции

Другое название данной группы операций — лоскутные, проводятся они при наличии карманов, глубина которых составляет больше 6 мм. Их главная цель — ликвидация патологических карманов, восстановление зубодесневого прикрепления и обновление кости. 

Все существующие десятки модификаций лоскутных операций основываются на одной единственной методике по Цешинскому-Видману-Нейману, в ходе которой выкраивается и отслаивается слизисто-надкостничный лоскут, производится полировка корней зубов, обработка костных карманов, деэпителизация внутренней стенки лоскута. 

Рис. 4. Схема проведения лоскутной операции.

Преимущества

• тщательное удаление видоизмененных тканей благодаря возможности визуального контроля,
• гарантия длительной стабилизации патологического процесса. 

Недостатки

• высокая травматичность,
• оголение шеек зубов,
• появление чувствительности,
• косметический дефект из-за нарушения контуров десневых сосочков,
• подвижность зубов.

Пластика фуркации

Методика, направленная на удаление воспалительного очага из области бифуркации жевательных зубов и профилактику рецидивов. 

Этапы

1. Формирование слизисто-надкостничного лоскута, получение доступа к области фуркации.
2. Снятие зубных отложений, удаление грануляций.
3. Одонтопластика, сошлифовывание тканей зуба, расширение узкого входа в зону фуркации.
4. Остеопластика — коррекция контура кости.
5. Возвращение лоскута на место, ушивание.

Проведение оперативного вмешательства будет считаться успешным, если в области фуркации сформируется туннель, достаточный для обработки зубными ершиками, в покое прикрытый мягкотканным сосочком.

Апикальное смещение лоскута

Особенностью данной разновидности оперативного вмешательства является восстановление фестончатости контура десны, создание такой архитектуры десны и кости, когда кость выше в межзубных промежутках. Осуществляется за счет апикального смещения лоскутов и наложения надкостничных швов.

Направленная регенерация тканей периодонта

Показания

• поражения в области фуркации,
• наличие рецессии десны,
• 2-ух и трехстеночные пародонтальные карманы,
• необходимость коррекции альвеолярного гребня,
• синус-лифтинг,
• наличие периимплантита или дегисценций кости.

Традиционная методика направленной регенерации предполагает применение специальной мембраны, которая будет играть роль физической преграды. Физический барьер необходим, чтобы исключить апикальную пролиферацию эпителия и образование соединительной ткани на этапе заживления дефекта в костнопластическом материале. 

Следует отдавать предпочтение рассасывающимся мембранам, что позволит избежать повторного хирургического вмешательства. 

Мукогингивальные операции

К данной группе относятся следующие оперативные вмешательства:

• френулотомия,
• френулоэктомия,
• пластика уздечки,
• вестибулопластика,
• операции по устранению рецессий.

Френулотомия предполагает поперечное рассечение в средней трети уздечки языка острыми ножницами под местной анестезией, выполняется в грудном возрасте. 

В основе техники френулоэктомии — два полуовальных вертикальных разреза, иссечение уздечки, мобилизация слизистых лоскутов, ушивание.

Рис. 5 Схема проведения френулоэктомии.

Пластика уздечки основывается на формировании и последующем рассредоточении тканей треугольных лоскутов для коррекции короткой уздечки.

Вестибулопластика предполагает смещение мимических мышц, которые крепятся к гребню альвеолярного отростка, для углубления преддверия полости рта. 

Хирургическое устранение рецессии возможно только в случае наличия у пациента рецессии 1-го или 2-го классов. На сегодняшний день представлено множество разнообразных методик, направленных на устранение рецессии.

Обратите внимание на полный курс по лечению рецессий Лечение рецессий: все типы лоскутных операций и туннельная техника.