Что такое орофациальная боль

Орофациальная боль представляет собой разновидность боли, локализующуюся исключительно в области лица и полости рта. В связи с богатой иннервацией данной анатомической области, факторов и причин, вызывающих боль в лице, огромное разнообразие. Равно как любая другая боль, орофациальная боль, которая не вылечена в течение трех месяцев, приобретает статус хронической, что еще больше усложняет ее терапию. В ходе проведенных клинических исследований установлено, что частота встречаемости боли в лице достигает 26% случаев. Причем в результате повторного осмотра участников исследования спустя несколько лет наличие боли подтвердила половина пациентов, что доказывает высокий уровень хронизации процесса.

О важности и актуальности данной темы на онлайн-курсе Модуль 2: Понимание орофациальной боли.

Пациенты с жалобами на боль в области лица обращаются к специалистам разных областей медицины, что существенно затрудняет диагностику. Согласно Международной классификации, боль в лице связывают преимущественно с неврологической природой, основными ее причинами считают невропатии и невралгии.

Рис. 1. Орофациальная боль при поражении ВНЧС.

Классификация

В 2019 году разработана Международная классификация орофациальной боли ICOP, которая включает шесть групп причин боли в лице. Согласно данной классификации, орофациальная боль может быть связана с заболеваниями:

1. Зубоальвеолярных структур.
2. Дисфункция мышц.
3. Патология височно-нижнечелюстного сустава, ВНЧС.
4. Повреждения региональных и черепно-мозговых нервов, в том числе тройничного (тригеминальная невралгия) и языкоглоточного.
5. Первичная головная боль, цефалгия, мигрень.
6. Идиопатическая орофациальная боль.

Распространенность дентоальвеолярных причин среди всех факторов, вызывающих орофациальную боль, составляет более 50%.

Заболевания из 4–6 пунктов классификации иногда встречаются в неврологической практике. Самой частой ошибкой при болях в лице является постановка диагноза тригеминальной невралгии, что влечет за собой назначение ненужного длительного фармакологического лечения. 

Среди причин орофациальной боли из 2-6 пунктов классификации чаще всего встречаются дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС), примерно у четверти пациентов. Стоит отметить, что согласно классификации ICOP, существует два подтипа боли при ДВНЧС:

• связанная с дисфункцией мышц, источником боли выступают непосредственно мышцы;
• вызванная патологическими нарушениями самих структур ВНЧС.

Общая характеристика орофациальной боли при ДВНЧС

1. Боль может распространяться на область обеих челюстей, иррадиировать в шею, плечи, а может локализоваться в ухе и окружающих тканях. Может носить постоянный характер или провоцироваться открыванием рта при беседе, жевании, когда происходит растяжение мышц, активирующее курковые миофасциальные точки.
2. Может сопровождаться отеками, усталостью в лице.
3. Редко может наблюдаться заложенность ушей, звон, шум, головокружения.  
4. Диагностика боли при ДВНЧС предполагает сбор анамнеза, внешний осмотр и пальпацию. На практике подтверждением миофасциальной природы орофациальной боли служит воспроизведение привычной для пациента боли в процессе пальпации, которая мучает его ежедневно.
5. Для подтверждения артралгии проводят провокационные тесты: пальпация мыщелковых отростков при выдвижении вперед челюсти, боковых движениях, попеременном открывании и закрывании рта.

Рис. 2. Височно-нижнечелюстной сустав.

Основным этиологическим фактором появления ДВНЧС ранее считали нарушения окклюзии. Однако ортодонтическое лечение и нормализация прикуса не приносили пациентам облегчения. На сегодняшний день окклюзионные нарушения рассматривают в качестве предрасполагающего фактора для ДВНЧС, среди них:

• дистальный прикус,
• прямой и открытый прикус, 
• перекрестный прикус,
• отсутствие пяти и более жевательных зубов,
• некачественные старые пломбы, неправильно проведенное протезирование.

К числу предрасполагающих факторов также можно отнести следующие:

• травматические поражения,
• неадекватная жевательная нагрузка,
• тревожные состояния,
• депрессия,
• чрезмерное сжатие зубов на протяжении длительного периода времени.

Некоторые ученые высказали предположение, о том, что причины боли в лице при ДВНЧС — результат нарушений высших систем контроля боли. Поэтому болевой синдром при ДВНЧС можно считать результатом центральной сенситизации. 

Принципы лечения орофациальной боли при ДВНЧС

1. Применение нестероидных средств (НПВС). 
2. Лечебная физкультура и техники релаксации.
3. Мануальная терапия.
4. Когнитивно-поведенческая терапия.
5. Лечение с помощью капп.

Орофациальная боль при повреждении региональных нервов

Данная причина боли в лице встречается намного реже, но является наиболее частой причиной гипердиагностики, поэтому должна быть подробно изучена. Чаще всего орофациальная боль связана с повреждением языкоглоточного и тройничного нервов.

Рис. 3. Расположение ветвей тройничного нерва.

Тригеминальная невралгия

Тригеминальная невралгия представляет собой невропатическую, приступообразную, чаще одностороннюю боль, возникающую в области и по ходу ветвей тройничного нерва, характеризующуюся резким началом и таким же окончанием. Пациенты описывают приступ боли колющим, режущим, сравнивают его с электрическим током, боль возникает либо спонтанно, либо ее провоцирует прикосновение, пережевывание пищи. 

Классификация тригеминальной невралгии

1. Классическая, на фоне сосудисто-корешкового конфликта.
2. Вторичная, связанная со структурными нарушениями, в том числе рассеянным склерозом, новообразованиями.
3. Идиопатическая, на фоне отсутствия компрессии нерва какими-либо анатомическими или иными образованиями. 

Диагностика производится на основании клинического интервью, специальных методов обследования для постановки диагноза не существует. Важно провести дифференциальную диагностику для исключения зубоальвеолярных причин боли и магнитно-резонансную томографию, для выявления источника компрессии, характерного для вторичной ТН.

При подтверждении неврологических причин орофациальной боли, терапия производится неврологом. На первом этапе отдается предпочтение фармакологическому лечению, в случае его неэффективности рекомендована консультация нейрохирурга, чтобы рассмотреть необходимость оперативного вмешательства. Декомпрессия тройничного нерва обеспечивает длительное облегчение пациента и гарантирует функционирование нерва. 

Идиопатическая орофациальная боль, синдром пылающего рта

Данная патология характеризуется чувством жжения, которое появляется каждый день в течение нескольких часов на протяжении нескольких месяцев, при этом в ходе клинической диагностики не удается установить возможных объективных причин жжения. 

Рис. 4. Синдром пылающего рта, жжение без внешних проявлений.

При СПР боль, как правило, двухсторонняя, различной интенсивности, чаще локализуется на кончике языка, может сопровождаться сухостью полости рта и нарушениями вкусовых ощущений. Чаще синдром появляется у женщин, преимущественно во время менопаузы.

Подобные симптомы могут быть проявлениями кандидоза, плоского лишая, железодефицитной анемии, гиповитаминозов фолиевой кислоты и В12, сахарного диабета. Согласно классификации ICOP, данные проявления попадают в пункт 1 дентоальвеолярной боли, поскольку диагноз СПР может быть выставлен только при отсутствии местных и общих причин жжения и боли. Поэтому очень важным этапом является проведение дифференциальной диагностики с вышеперечисленными патологическими состояниями. 

Атипичная одонталгия

Атипичная одонталгия (АО) характеризуется постоянной ноющей болью в области зубов, зачастую в области удаленного зуба, на фоне отсутствия рентгенологических и неврологических нарушений. Исчезновению боли не помогает проведенное лечение зубов, боль может охватить соседние зубы. Постановка правильного диагноза очень важна на ранних этапах, поскольку исключит необоснованные стоматологические, включая хирургические манипуляции.

Выводы

Боль в лице и ротовой полости — орофациальная боль — может вызываться многими причинами. Чаще всего встречается зубоальвеолярная боль и миофасциальная боль при дисфункции ВНЧС. Поражения тройничного нерва могут также провоцировать боль в лице, но эти заболевания редкие, а гипердиагностика их частая, что провоцирует ненужное и неэффективное фармакологическое лечение и оперативные вмешательства.

Патогенез орофациальной боли многогранен, здесь важно учитывать нейропатии региональных нервов, центральную сенситизацию, патологию нисходящего контроля боли, а также психологические и социальные факторы. Важно помнить, что хроническая боль сильно влияет на качество жизни человека, а ранняя диагностика имеет существенное влияние на эффективность лечения.

Рис. 5. Жизнь без боли.

Разработка классификации орофациальной боли ICOP стала стимулом для проведения новых исследований лицевой боли, внедрения эффективных методов терапии.

Всестороннее представление о дисфункциях ВНЧС и орофациальной боли можно получить на онлайн-курсе Окклюзия, дисфункции ВНЧС и орофациальная боль от А до Я.