Клиника и патогенез орального мукозита

Оральный мукозит впервые описали в 80-ые годы прошлого века как осложнение радиологического лечения пациентов с новообразованиями. Это патологический процесс, который имеет острое начало, сопровождается нарушением целостности слизистой оболочки с последующим присоединением воспалительного компонента на слизистой рта, языка, носоглотки.

Только актуальная, полезная информация для практикующих стоматологов, современные протоколы лечения и новейшие методы диагностики на онлайн-курсах и вебинарах на нашем сайте.

В зависимости от степени тяжести, клинические проявления орального мукозита можно отнести к эритематозным, либо язвенным элементам поражения.

Данное патологическое состояние характерно для пациентов, подвергающихся радиологическому лечению в области головы и шеи, либо принимающих препараты химиотерапии, которые обладают выраженным цитотоксическим действием.

Для большинства больных оральный мукозит становится самым тяжелым последствием лечения от онкологического заболевания, но многие клиницисты недооценивают это осложнение. Тяжесть течения может быть легкой, если процесс остановился на стадии эритемы, которая приносит лишь небольшой дискомфорт в виде жжения слизистой. Так и тяжелой, когда наблюдаются обширные глубокие язвенные поражения, которые требуют срочного и эффективного лечения.

Рис. 1. Клинические проявления орального мукозита.

Оральный мукозит значительно увеличивает стоимость лечения, повышая длительность госпитализации и необходимость в дополнительных препаратах, не стоит забывать о возможном летальном исходе от данного осложнения.

Основы патогенеза

1. Повреждение ДНК быстро делящихся эпителиальных клеток, результат — истончение эпителиального слоя.
2. Эпителий легко повреждается при минимальном воздействии травмирующих факторов, происходит потеря его целостности. 
3. Присоединение вторичной инфекции на незащищенную раневую поверхность.
4. Нейтропения, возникающая на фоне лучевой и химиотерапии, лишает организм возможности воспрепятствовать развитию вторичной инфекции.
5. Еще до наступления клинических проявлений первые нарушения наблюдаются в подслизистом слое, где происходит апоптоз, смерть фибробластов и клеток эндотелия, что приводит к прекращению движения факторов роста к базальной мембране. 
6. Базальный слой клеток повреждается.

Патогенез постлучевого орального мукозита

1. Радиационное облучение вызывает необратимое разрушение эпителиальных клеток базального слоя. 
2. Наблюдается накопление активных форм кислорода.
3. Свободные радикалы инициируют ответную реакцию внутренних структур клетки на раздражение мембранных рецепторов, это запускает процесс выделения противовоспалительных цитокинов, которые вызывают гибель клеток и, как следствие, нарушение целостности тканей.
4. Нарастание патологических процессов нарушения целостности слизистой под влиянием совокупности факторов.
5. Присоединение изъязвления слизистой.
6. Наряду с разрушением, благодаря сохранившимся резервным силам организма, наблюдается частичное заживление очагов воспаления и изъязвления, но процессы пролиферации не достаточны для нормальной, полноценной эпителизации участков поражения. 

Факторы риска

На степень тяжести орального мукозита оказывают влияние следующие факторы:

1. Доза и длительность лечения.
2. Возраст пациента.
3. Наличие у больного ксеростомии, признаков хронической травмы.
4. Качество питания.
5. Уровень индивидуальной гигиены.
6. Наличие в анамнезе заболеваний тканей периодонта.
7. Нейтропения.

Классификация орального мукозита

Согласно классификации ВОЗ, существует четыре степени тяжести данного патологического процесса.

• I степень характеризуется небольшой отечностью и покраснением слизистой, могут наблюдаться единичные неглубокие язвы, пальпация которых безболезненна.
• II степень сопровождается появлением болезненной эритемы, на слизистой могут диагностироваться одиночные язвы, прием пищи пока не причиняет больному дискомфорта.
• III степень — при осмотре определяются глубокие язвы, как единичные, так и обширные изъязвления, прием пищи сильно ограничен, пациент не может употреблять твердую пищу.
• IV степень — любое прикосновение к изъязвленной слизистой причиняет больному невыносимую боль, питание пациента осуществляется парентерально.

Рис. 2. Клиника орального мукозита.

Клиническая картина

1. На начальном этапе характерно возникновение следующих симптомов орального мукозита: отечность и гиперемия слизистой, появление чувства жжения, гиперчувствительность ко всем температурным и химическим раздражителям.
2. Клинически на начальном этапе диагностируют эритему, которая с каждым последующим этапом курса радиологического или химиотерапевтического лечения постепенно эрозируется и изъязвляется.
3.  Эритематозное поражение способно трансформироваться в болезненную язву, но может преобразоваться в очаг десквамации белого цвета, края которого приподняты над окружающими тканями.
4. Язвы со временем затягиваются белой псевдомембраной из нитей фибрина.
5. После последнего этапа облучения очаг поражения начинает медленно эпителизироваться, но процесс заживления запускается не ранее, чем спустя полтора месяца после облучения. 
6. В случае обширного изъязвления слизистой высок риск присоединения вторичной инфекции, что значительно затрудняет прием не только пищи, но даже жидкостей пациентом, в результате процессы регенерации слизистой замедляются еще больше.
7. Чаще всего патологическому влиянию подвержена подвижная слизистая губ, щек, мягкого неба, подъязычной области, позже в процесс вовлекается кератинизированная слизистая твердого неба и спинки языка, где скорость клеточного обновления замедлена.
8. Для орального мукозита характерно появление очагов поражения в одном и том же месте на каждом последующем этапе радиологического или химиолечения. 
9. Заживление элементов поражения происходит без формирования рубцов. 

Существуют отличия в клинических проявлениях орального мукозита, вызванного лучевой терапией и применением химиопрепаратов. 

Особенности клиники при радиологическом лечении

1. Поражение слизистой в области облучения.
2. Скрытый период, бессимптомное начало, длительное отсутствие клинических проявлений.
3. Тяжесть клинических проявлений напрямую определяется дозой облучения.
4. Процессы эпителизации запускаются не ранее полутора и более месяцев после последнего облучения.
5. В слизистой после заживления можно обнаружить очаги атрофии, фибриноза, нарушения васкуляризации.

Особенности клинической картины при химиотерапии

1. Поражение слизистой повсеместное.
2. Острое и быстрое начало процесса, первые клинические проявления диагностируются спустя 3-4 дня, практически немедленное изъязвление участков гиперемии.
3. Тяжесть клинических симптомов зависит от разновидности выбранного для лечения препарата.
4. Процесс заживления наступает относительно быстро, при благоприятном течении эпителизация может произойти уже через 2-3 недели после окончания приема препарата.
5. Заживление полное, без формирования рубцов, видоизмененных тканей.

Профилактика и принципы лечения

На сегодняшний день не существует специфичного медикаментозного лечения орального мукозита. Терапия направлена на облегчение состояния пациента, симптоматическое лечение, ослабление клинических проявлений, профилактику осложнений в виде присоединения вторичной инфекции.

В основе лечения: питание больного без боли, адекватное обезболивание, предотвращение вторичного инфицирования, при необходимости его лечение.

Рис. 3. Гигиена полости рта.

Индивидуальная гигиена

Ежедневная гигиена очень важна для поддержания здоровой слизистой. Вне зависимости от тяжести патологического процесса, рациональная личная гигиена имеет первостепенное значение для предотвращения обсеменения микроорганизмами поврежденной слизистой, снижения болезненности и кровоточивости раневой поверхности.

По мере нарастания тяжести клинических проявлений, когда чистка зубов щеткой приносит невыносимую для пациента боль и влечет еще большее травмирование изъязвленной поверхности, рекомендуется заменить стандартную чистку полосканиями полости рта физиологическим раствором и протиранием зубов при помощи марлевых тампонов. 

Рис. 4. 0,05% раствор Хлоргексидина для полоскания.  

Гипосаливация и ксеростомия

На фоне противоопухолевого лечения у пациентов часто наблюдается снижение уровня выделения слюны. Гипосаливация способна существенно ускорить и усугубить тяжесть клинических симптомов, повысить риск вторичного инфицирования, привести к невозможности приема пищи пациентом. Большинство больных отмечают повышение вязкости слюны. Чтобы облегчить проявления ксеростомии, увлажнить слизистую, рекомендовано назначение пациентам препаратов искусственной слюны, которые выпускаются в баллонах под давлением.

Рис. 5. Препараты искусственной слюны.

О важности поддерживающей терапии, индивидуальной гигиены для профилактики осложнений после проведенного лечения на вебинаре Поддерживающая терапия в концепции All-on-4®. Периимплантиты.