Тактика врача при необходимости коррекции цвета зуба

Современные материалы и протоколы лечения, разработанные в стоматологии, обеспечили специалистов возможностью выбора методики лечения в случае обращения на прием пациента с жалобами на изменения цвета зуба. Не стоит упрощать решение проблемы применением только лишь мощных отбеливающих систем. Врач должен владеть всем арсеналом возможных методик. Предпочтение того или иного варианта лечения, в том числе метода отбеливания, должно основываться на знаниях предпосылок изменения цвета, учете индивидуальных внешних особенностей, расовой принадлежности пациента, уровне гигиены, отсутствии аллергии на препараты. В некоторых ситуациях важно учитывать финансовые возможности человека, уровень его самодисциплины.

Познакомиться со всеми известными техниками отбеливания зубов можно на онлайн-курсе Отбеливание зубов: все техники.

На начальном этапе стоматолог должен выяснить причину изменения цвета зуба. На основании полученной информации будет составлен план лечения, который, в зависимости от выявленной причины пигментации, может включать следующие лечебные мероприятия, как в отдельности, так и комплексно:

• профессиональная гигиена,
• коррекция индивидуальной гигиены,
• применение методик отбеливания, домашнее, офисное, либо их комбинация,
• композитные реставрации, незаменимые при наличии помимо нарушения цвета зуба дефектов его поверхности, либо при неэффективности всех предпринятых мероприятий.

Рис. 1. Изменение цвета зуба у пациента.

На основании всего вышеперечисленного становится понятно, что на этапе диагностики для планирования эффективного лечения очень важно ответить на следующие вопросы:

• глубина проникновения в твердые ткани пигмента, 
• масштаб распространения патологического процесса, 
• нарушение целостности поверхности зуба.

Тактика врача-стоматолога

1. Если по мнению врача цвет зуба находится в пределах физиологической нормы, стоматологу необходимо попытаться убедить пациента сохранить имеющийся цвет. 
2. Если изменение цвета вызвано наличием пигментированных зубных отложений, стоит провести комплекс гигиенических мероприятий: удалить отложения механическим путем, произвести тщательное полирование поверхностей.
3. В некоторых клинических ситуациях обязательным этапом является ортодонтическое лечение, когда без нормализации положения зуба невозможно выполнить эстетическое восстановление.
4. В случае выявления меловидных пятен (характерных для начального кариеса эмали), наряду с гигиеническими процедурами, необходимо применение препаратов фтора и кальция.
5. Поверхностные пигментации можно подвергать механической абразии или воздействию кислот с дальнейшим полированием и проведением реминерализующей терапии.
6. При выявлении у пациента множественных участков нарушения пигментации, врач может отдать предпочтение методикам домашнего или офисного отбеливания, либо воспользоваться комбинацией этих методик.
7. При необходимости коррекции цвета депульпированного зуба следует использовать сочетание внутреннего и наружного отбеливания твердых тканей.
8. В случае выявления у пациента нарушения целостности поверхности измененного в цвете зуба, либо при неэффективности выбранных методик, которые не позволили ввиду глубокой стойкой пигментации добиться приемлемого клинического результата, прибегают к композитным эстетическим реставрациям, чаще предпочтение отдают композитным винирам.
9. Если произвести коррекцию цвета и формы зуба одними терапевтическими манипуляциями не представляется возможным, прибегают к изготовлению ортопедических конструкций.

Планирование лечения и его этапы

Вне зависимости от выбранной тактики лечения, в качестве обязательного этапа необходимо провести санацию полости рта, наладить рациональный гигиенический уход.

Санация включает следующие лечебные мероприятия: замена пломб с нарушенным краевым прилеганием, изменениями цвета, старых вкладок, некачественных ортопедических конструкций. В некоторых клинических ситуациях одним из обязательных этапов является избирательное пришлифовывание зубов, устранение острых краев пломб и выпирающих участков на поверхности зуба.

Офисное отбеливание

Процедура отбеливания в условиях клиники рекомендована при диагностике пигментаций разного происхождения, преимущественно глубоких, но в пределах одного-нескольких зубов, обычно депульпированных.

Рис. 2. Планирование результата отбеливания.

Длительность воздействия отбеливающего геля световой, тепловой или химической активации составляет от трех минут до четверти часа. 

Рис. 3. Процедура офисного отбеливания.

Манипуляцию можно повторить не более 6 раз, при недостатке клинического эффекта, можно назначить повторный сеанс в клинике по прошествии недели.

Важно проинструктировать пациента об исключении из рациона в ближайшие двое суток продуктов и напитков, содержащих красители, а также об отказе от курения на этот срок. 

Контролируемое отбеливание в кресле стоматолога предполагает использование высококонцентрированной перекиси карбамида, помещенной в каппу, на период от получаса до двух часов.

Следующий сеанс планируется через 6-7 дней, на протяжении которых пациент самостоятельно проводит курс домашнего отбеливания.

Важно учитывать тот момент, что в процессе применения офисного отбеливания происходит высушивание твердых тканей зуба, это с одной стороны может спровоцировать появление гиперчувствительности у пациента, а с другой стороны некорректное прочтение результата отбеливания. Поскольку эмаль, лишенная необходимого естественного уровня гидратации, приобретает чрезмерную белизну. Постепенная регидратация высушенной после процедуры отбеливания эмали придает зубу небольшой темный оттенок, создается ложное впечатление возврата пигментации.

Именно по этой причине очень важно информирование пациента на каждом этапе лечения, включая планирование конечного результата, выбор методики лечения, обсуждение возможных осложнений. Важно выслушать пожелания пациента, но, если врач убежден, что чрезмерной белизны добиваться не стоит, обязательно стоит получить согласие пациента на сохранении более темного оттенка.

Отбеливание отдельного зуба

В случае необходимости коррекции цвета одного зуба эффективно применение 35%-ной перекиси водорода. Благодаря высокой концентрации состава, световой активации, наблюдается немедленный, в течение пяти минут, эффект. Методика может быть с успехом применена при высокой и средней степени интенсивности пигментации твердых тканей. Закрепить быстрый результат помогает домашнее отбеливание на протяжении еще 1-1,5 месяцев. 

Преимущества и недостатки методов отбеливания

Достоинством офисного отбеливания является быстрое достижение желаемого результата. Однако достаточно часто встречаются осложнения:

• химический ожог слизистой,
• резорбция дентина и цемента.

В случае домашнего отбеливания, используемые составы обладают низкой концентрацией активного компонента, что значительно уменьшает риск осложнений, но длительность лечения существенно увеличивается, а следовательно, и количество посещений врача для контроля динамики. 

Рис. 4. Нанесение активного состава после защиты десны.

Тактика коррекции цвета депульпированного зуба

1. На первом этапе важно определить наполнитель корневого канала, если это серебряный штифт, его придется извлечь, канал перепломбировать. 
2. Резорбцию костной ткани и деструкцию связочного аппарата зуба позволит предотвратить изоляция устья поликарбоксилатным или цинкфосфатным цементом.
3. Окружающие ткани слизистой покрываются кремом Orabase или вазелином для их защиты от химического воздействия. Необходимо использование системы коффердам.
4. После этого необходимо приготовить гомогенную средней вязкости массу отбеливающего геля, поместив на специальную пластинку 3 капли жидкости и 1 полную ложечку порошка или использовать готовый гель.
5. Производится непосредственно отбеливание.
6. После завершения процедуры поверхность зуба необходимо тщательно промыть водой, только после этого можно удалить коффердам.
7. Чтобы усилить эффект отбеливания, после промывания основного состава в полость зуба можно поместить пербората натрия, методика отбеливания на ходу, предварительный результат оценивают спустя 3-4 дня.
8. Можно приступать к эстетической реставрации (изготовление пломб или композитных виниров), спустя не менее двух недель после окончания отбеливания.

Цветонейтрализующая техника

При невозможности избавиться от измененного в цвете слоя дентина, ввиду близости к пульпе, когда этот слой имеет интенсивную пигментацию и замаскировать его при помощи простого наложения композита не удается, прибегают к технике цветонейтрализации. Последняя включает применение специальных красителей для перекрытия области интенсивной пигментации с последующей реставрацией.

Одни из них предполагают сочетание отбеливания с последующим пломбированием. Другие включают перекрытие пигментированных участков красителями с дальнейшим реставрированием зуба.

Рис. 5. Ожидаемый результат достигнут.

Подробная информация о композитных винирах на онлайн-курсе Композитные виниры: все техники создания.