Переломы нижней челюсти, классификация, клиника, диагностика.

Нижняя челюсть является непарной костью, имеет форму подковы, подвижна, представлена двумя симметричными частями.

Нижняя челюсть включает:

• основание тела,
• альвеолярную часть тела,
• ветвь с двумя отростками.

В толще основания проходит сосудисто-нервный пучок. К венечному отростку челюсти крепится височная мышца, а другой отросток, мыщелковый, служит для формирования ВНЧС. 

Подробно о теме травматических повреждений зубов и челюстей на вебинаре Переломы зубов и челюстей у детей и взрослых.

За нижнюю челюсть крепятся поднимающие ее мышцы:

• жевательная,
• височная,
• медиальная крыловидная,
• латеральная крыловидная.

Опускающие челюсть мышцы:

• переднее брюшко двубрюшной,
• челюстно-подъязычная,
• подбородочно-подъязычная.

Функция, выполняемая перечисленными мышцами, важна в случае травматического перелома челюсти, она определяет направление смещения отломков. Поэтому важно учитывать следующие факты:

• мышцы являются парными,
• крепятся симметрично,
• опускающие мышцы слабее поднимающих,
• в случае перелома нижнечелюстной дуги нарушается синхронность работы единой системы кость-мышцы,
• появляются два отломка разного размера,
• степень смещения подвижных фрагментов напрямую зависит от протяженности площади фиксации мышц на каждом отломке.

Перелом — это травматическое поражение нижней челюсти, которое сопровождается нарушением целостности костной структуры. 

Рис. 1. Перелом нижней челюсти после шинирования на снимке.

Классификация переломов

Относительно внешней среды:

• открытые,
• закрытые.

По характеру: 

• со смещением,
• без смещения.

Подавляющее большинство переломов являются открытыми и локализуются в пределах зубных рядов. 

По этиологии:

• неогнестрельные,
• огнестрельные.

Типичная локализация:

• одиночный — угол челюсти,
• двойной — тело и угол, тело и основание суставного отростка;
• тройные — подбородок и оба суставных отростка.

Особенности анатомического строения и выполняемая суставным отростком функция затрудняют диагностику переломов в данной области, усложняют лечение, способствуют развитию осложнений. 

Этиология и патогенез

Этиологические факторы перелома нижней челюсти от наиболее распространенных к наименее:

• бытовая травма,
• автомобильная,
• на производстве,
• спортивная,
• огнестрельное ранение,
• ятрогенные факторы.

Открытый перелом характеризуется наличием разрыва слизистой или кожи, таким образом линия перелома контактирует с внешней средой или с полостью рта. Если линия перелома располагается в области зубного ряда, наблюдается разрыв тканей пародонта, сопровождающийся переломом или вывихом зубов. Вывод – костная рана в любом случае имеет сообщение с ротовой полостью, если линия перелома расположена в области зубного ряда, поэтому переломы данной локализации всегда открытые и инфицированные. 

Перелом может быть прямой, если он возник на том участке, к которому непосредственно была приложена чрезмерная сила, либо отраженный, появляется в области ослабления или истончения кости. Если сила была приложена к небольшому по площади участку кости, то скорее всего перелом будет прямым, если же область приложения силы обширная, следует искать отраженный перелом. 

При ударе нижняя челюсть подвергается чрезмерному напряжению в местах, которые имеют наибольшую кривизну или истончение. На таких участках и происходит ее перелом в результате перегиба. Если направление силы удара происходило в области угла снизу вверх, наблюдается продольный перелом, который формируется вследствие сдвига костного фрагмента относительно кости, сохранившей опору. 

Если направление травмирующего фактора снизу вверх, но область приложения силы смещена в сторону основания тела, перелом возникает по механизму сжатия. Если удар пришелся сверху вниз, а место попадания — подбородок, жевательные мышцы рефлекторно сокращаются. Височная мышца, как самая мощная, отрывает суставной отросток от ветви челюсти. 

Клиника перелома

В зависимости от области перелома и его характера могут быть следующие жалобы у пациента:

• болевые ощущения,
• отек мягких тканей,
• болезненное глотание,
• затрудненное и болезненное сжатие зубных рядов, открывание рта,
• болевые ощущения в ухе,
• нарушение смыкания зубов, подвижность или смещение зубов,
• нарушение чувствительности подбородка и нижней губы,
• кровотечение из уха, десневых карманов, слизистой рта. 

Рис. 2. Шинирование нижней челюсти.

Прием пищи для пациента слишком болезненный или невозможен, может быть потеря сознания в анамнезе, рвота, нарушение ориентации, головокружения. В таком случае осмотр производится совместно с нейрохирургом. 

При опросе пациента важно установить, где и как произошла травма. При осмотре пациента необходимо произвести оценку общего его состояния, чтобы исключить более тяжелые повреждения. 

Клинические симптомы

• конфигурация лица изменена в результате отека;
• определяются кровоизлияния, на слизистой они клинически видны сразу, на коже могут проявиться спустя 10-12 часов;
• нарушение смыкания зубов;
• вследствие сильного болевого синдрома или смещения отломков открывание рта сильно ограничено;
• зубы подвижны, смещены относительно окклюзионной плоскости;
• симптом «ступеньки»; 
• подвижность и крепитация отломков; 
• нарушение чувствительности подбородка или нижней губы говорит о повреждении нижнеальвеолярного нерва;
• при нарушении движений суставной головки, малой амплитуде и болевых ощущениях при движении, смещении подбородка в сторону перелома, следует предполагать перелом в области суставного отростка;
• перкуссия зубов болезненна;
• кровоизлияния в области альвеолярного отростка выявляются со стороны преддверия и со стороны языка;
• подвижность костных фрагментов.

 Обязательным этапом является проведение рентгенологического исследования, которое позволит уточнить местоположение линии перелома, степень смещения отломков, наличие осколков, расположение корней относительно линии перелома. 

Методики лечения

Лечение перелома направлено на обеспечение оптимальных условий остеогенеза, предполагающее репозицию костных фрагментов, надежную их фиксацию, иммобилизацию челюсти. Очень важно не допустить появления следующих частых осложнений:

• травматический остеомиелит,
• абсцессы и флегмоны,
• медленная консолидация,
• неправильное сращение;
• анкилоз ВНЧС,
• ложный сустав,
• нейропатии.

Рис. 3. Остеосинтез при переломе нижней челюсти.

Первая помощь включает выполнение следующих обязательных этапов:

• временная иммобилизация,
• симптоматическая терапия,
• направление в больницу.

Консервативные методики лечения

• бимаксиллярное шинирование, 
• лигатурное связывание,
• назубно-десневые шины.

Оперативные методики лечения

• чрезочаговый остеосинтез,
• внеочаговый остеосинтез.

Рис. 4. Аппарат для внеочагового остеосинтеза.

При расположении линии перелома в пределах альвеолярного отростка для начала производят пальцами репозицию отломанного фрагмента и, если число устойчивых зубов позволяет, выполняют наложение гладкой шины-скобы. Шина с распорочным изгибом показана для использования в похожей клинической ситуации, если отсутствуют зубы или имеется дефект кости. 

Однако основным методом лечения остается бимаксиллярное шинирование. Его этапы:

1. Обезболивание.
2. Ревизия линии перелома, включающая удаление неподлежащих сохранению зубов, фрагментов ткани, антисептическую обработку раны.
3. Выбор, примерка, фиксация назубной шины.
4. Мануальная репозиция отломков, расположение зубных рядов в прикусе, наложение межчелюстной тяги. 

Если невозможно произвести качественную репозицию и надежную фиксацию подвижных фрагментов, необходимо выполнение открытой репозиции с последующим остеосинтезом.

Остеосинтез относится к оперативным методам лечения, предполагает надежное соединение отломков, которое возможно благодаря специальным фиксирующим приспособлениям. 

Внеочаговый остеосинтез основан на применении приспособлений, которые крепятся вне линии перелома. Этому методу отдают предпочтение в случае, если имеется большой, до 2 см, дефект кости в области перелома, либо очаговый остеосинтез невозможен из-за местного осложнения – остеомиелита в зоне перелома. Иммобилизация отломков осуществляется к наружному каркасу посредством приспособлений, зафиксированных на челюсти, удаленно от линии перелома.

Чрезочаговый остеосинтез является оперативным методом лечения, предполагает прочную фиксацию костных фрагментов после их репозиции посредством минипластин, которые крепятся непосредственно в области линии перелома. Может осуществляться с помощью внутриротового доступа, он считается более трудоемким, но позволяет исключить опасность травмирования ветвей лицевого нерва. И внеротового, который более прост с точки зрения техники выполнения, но сопровождается рубцеванием кожи в процессе заживления.

Рис. 5. Минипластина для остеосинтеза.

Подробная и актуальная информация по всем направлениям стоматологии на нашем сайте.