Принципы диагностики кариеса жевательных зубов

В 10 случаях из 100 пациент может самостоятельно при осмотре полости рта найти у себя кариозное поражение в области жевательных зубов и обратиться за помощью к врачу-стоматологу. Но, как правило, это будет запущенный кариозный процесс, который легко диагностировать визуально.

Диагностика начального или скрытого кариеса пациенту недоступна, поэтому так важны профилактические осмотры, где врач при помощи стоматологических инструментов — зонда и зеркала, под визуальным контролем, проводит диагностику. 

Подробно о диагностике кариеса на вебинаре Кариесология: диагностика, оценка риска, неинвазивное и минимально-инвазивное лечение в детской стоматологии.

Если кариозное пятно расположено на открытой поверхности, доступной для осмотра человеческому глазу, обнаружение его не составляет труда, но что делать, если полости локализуются под старыми реставрациями, в естественных углублениях, либо между зубами. Здесь на помощь специалисту приходят накопленные в течение многолетней практики опыт и знания, а также дополнительные методы диагностики кариеса жевательных зубов, которые будут рассмотрены в данной статье.

Рис. 1. Кариозные полости I и II классов по Блэку.

На боковых зубах могут быть диагностированы кариозные полости, относящиеся к следующим классам, согласно классификации Блэка:

• I класс,
• II класс,
• V класс,
• VI класс.

Диагностика полостей I класса жевательных зубов

К данной категории относятся кариозные поражения, которые локализуются в естественных углублениях окклюзионной поверхности боковых зубов, также в их вестибулярных и оральных бороздках, являющихся продолжением окклюзионных поверхностей.

Рис. 2. Кариозная полости I класса по Блэку.

Основные способы диагностики

1. Опрос, включает сбор жалоб со стороны пациента, при кариесе их может не быть, либо могут быть жалобы на косметический дефект, боль от какого-либо характерного раздражителя. При опросе важно выяснить уровень ежедневной гигиены и мотивацию пациента, проводится ли фторпрофилактика, какие имеются пищевые привычки и использует ли он дополнительные средства гигиены.
2. Осмотр, может выявить лишь внешне интактные зубы, либо наличие пигментаций, либо непосредственно полостные поражения.
3. Зондирование доступно проводить, если полость локализуется на окклюзионной поверхности. Полости, которые ранее выявляли, используя в качестве диагностического критерия застревание кончика зонда, могут быть выявлены в большинстве случаев при визуальном осмотре, поэтому на сегодняшний день многие стоматологи применяют для зондирования полости К-файлы. Зондирование позволяет определить чувствительность на границе эмали и дентина, на дне полости, выяснить степень плотности или размягчения дентина.

Не стоит забывать о дополнительных методах диагностики полостей I класса.

1. Высушивание помогает увидеть границу между здоровыми и пораженными тканями.
2. Проведение электроодонтометрии и термопробы позволяет оценить жизнеспособность пульпы, степень вовлеченности пульпы в патологический процесс.
3. Лазерная флюоресценция помогает определить наличие кариеса на жевательной поверхности. 
4. Рентгенологическое исследование не информативно при начальных проявлениях кариозного процесса, но эффективно для выявления вторичного кариеса и соотношения полости и камеры пульпы. 

Чтобы повысить качество диагностики, рекомендуется применение в ежедневной практике бинокулярных луп, увеличительных стекол, микроскопов. Достоверно известно, что увеличительные приспособления позволяют значительно улучшить выявление скрытого кариеса. 

Диагностика полостей II класса жевательных зубов

Характерная локализация поражений II класса — контактный пункт, но чаще — ниже контактного пункта зуба, ближе к его шейке. 

Основные методы диагностики 

1. Опрос может быть неинформативным, поскольку жалоб может не быть, либо могут быть жалобы на застревание пищи, нити в межзубном промежутке, кровоточивость и боль десневого сосочка, кратковременная боль от характерных раздражителей.
2. Осмотр может позволить выявить внешне интактный зуб, либо серую тень под маргинальным гребнем, которая свидетельствует об измененном в цвете подлежащем дентине. На более поздних стадиях кариозного процесса определяется полость на контактной поверхности с характерным меловидным ореолом. Можно обнаружить пломбу с признаками вторичного кариеса: нарушенным краевым прилеганием, окрашиванием по краю. Десневой сосочек в большинстве случаев выглядит воспаленным.
3. Зондирование позволяет выявить размягчение дентина. 

Дополнительные методы

1. Высушивание помогает выяснить масштабы кариозного процесса.
2. Электроодонтометрия и термопроба — для оценки жизнеспособности пульпы.
3. Избирательная сепарация позволяет визуально оценить межзубное пространство, чтобы выяснить, является ли кариозное поражение полостным. Для этих целей применяются ортодонтические эластомерные сепараторы. Эластичное кольцо оставляют в области премоляров в течение трех дней, моляров — пяти дней, чтобы добиться временной сепарации этих зубов. По окончании срока кольцо удаляют, межзубный промежуток остается расширенным на 1 мм, который позволяет при помощи косо расположенного зеркала тщательно рассмотреть контактные поверхности.
4. Мануально, при помощи зубной нити, можно диагностировать наличие кариозной полости на контактной поверхности, либо нависающего края пломбы. Диагностическим признаком будет характерное разволокнение нити, ее застревание, возможен даже разрыв при попытке извлечения из межзубного пространства.
5. Трансиллюминация — просвечивание световым потоком контактного пункта, для этих целей можно использовать обычную лампу для фотополимеризации композитов.
6. Рентгенологическое исследование является высокоинформативной методикой для кариеса, локализующегося на контактных поверхностях жевательных зубов. Стоит отметить, что отрицательный результат рентгенологического исследования — это  еще не гарантия того, что кариеса нет. Рентгенограмма не дает представления о кариозном пятне, которое локализуется в пределах эмали.

Рис. 3. Кариозная полость II класса по Блэку на рентгенограмме.

Оценка степени поражения кариесом на основании результатов рентгенологического исследования: 

• С0 — рентгенологических признаков кариеса не выявлено; 
• С1 — рентгенопрозрачность внешнего эмалевого слоя (соответствует начальному кариесу);
• С2 — рентгенопрозрачность распространяется до внутреннего эмалевого слоя (начальный кариес);
• С3 — рентгенопрозрачность всей эмали до наружного дентина (средний кариес);
• С4 — рентгенопрозрачность достигла внутреннего слоя дентина (глубокий кариес). 

Диагностика полостей V класса жевательных зубов

К данной категории относятся поражения, которые локализуются на вестибулярных и оральных поверхностях жевательных зубов, причем причины поражений в данной области могут быть следующие: кариес, гипоплазия, эрозия, абфракция, клиновидный дефект. 

Рис. 4. Дефект в пришеечной области.

Основные методы диагностики кариеса

1. Опрос позволяет установить косметический дефект, наличие жалоб на боль от характерных раздражителей, а также отсутствие у пациента жалоб. 
2. Осмотр помогает оценить цвет поражения, протяженность, локализацию, наличие или потерю блеска, однородность поверхности.
3. Зондирование позволяет определить наличие шероховатости.

Дополнительные методы

1. Высушивание позволяет четко представить границы поражения.
2. Витальное окрашивание раствором метиленового синего. В основе его применения — высокая проницаемость участка зуба, пораженного кариесом, для водного раствора красителя. Область деминерализации хорошо прокрашивается, а в интактные ткани краситель не проникает. Метод позволяет помимо выявления очага деминерализации выяснить активность процесса.
3. Гашение люминесценции кариозного пятна на фоне голубоватого свечения интактной ткани зуба при воздействии ультрафиолетовых лучей.

Диагностика полостей VI класса жевательных зубов

К данной категории принято относить кариозные поражения, которые локализуются в области так называемых иммунных зон, сюда относятся вершины бугров премоляров и моляров, поскольку в это статье мы рассматриваем только кариозные поражения жевательных зубов. 

Диагностируется кариес на данных участках редко, чаще причиной дефектов становится стирание эмали и, как следствие, стирание дентина. Дефект приобретает со временем форму чаши, плотный при зондировании, может быть пигментирован. 

Точная и своевременная диагностика стоматологами кариеса боковых зубов — залог успешного лечения и профилактика возможных осложнений.

Рис. 5. Диагностика кариеса жевательных зубов.

Больше интересной, актуальной информации по теме диагностики кариеса на онлайн-уроке Кариесология: препарирование, лечение кариеса дентина.