Принципы препарирования жевательных зубов

В данной статье будут рассмотрены принципы и особенности препарирования кариозных полостей разных классов в жевательных зубах.

Подробная актуальная информация о препарировании жевательных зубов на вебинаре Препарирование кариозной полости. Протоколы реставрации жевательных зубов.

Препарирование полостей I класса

1-й этап. Раскрытие полости. Объем препарирования определяется масштабом кариозного поражения. Задача этапа — сформировать площадку для последующих манипуляций с хорошим доступом. Раскрытие производится шаровидными и фиссурными алмазными или твердосплавными борами, размер их подбирается относительно входного отверстия, на большой скорости с обязательным водяным охлаждением. 

2-й этап. Расширение полости. Учитывая принцип профилактического пломбирования, необходимо производить иссечение фиссур на данном этапе. Наиболее подходящая конфигурация бора для выполнения этой процедуры — конусовидный бор, оснащенный округлой верхушкой, которая позволяет создать полость, повторяющую форму фиссуры. Подобная конфигурация полости гарантирует технически легкое пломбирование и оптимальный размер, тогда как бор в форме цилиндра иссечет большой объем интактной эмали, а бор в форме пламени, из-за конструкционных особенностей, обладает участком высокого трения и низкой производительности, что может способствовать термическому повреждению пульпы.

Рис. 1. Отпрепарированная полость I класса.

Однако руководствуясь принципом биологической целесообразности, данный этап следует пропустить.

3-й этап. Некрэктомия. Иссечение рыхлого инфицированного дентина можно выполнять вручную экскаватором, либо выбрать для этих целей бор шаровидной формы твердосплавный или стальной большого диаметра и микромотор.

Допустимо сохранение на стенках и дне полости плотного пигментированного дентина, такой дентин устойчив к выскабливающим движениям экскаватора, при зондировании плотный и гладкий, издает характерный крепитирующий звук. 

Эффективно применение кариес-маркеров на данном этапе, которые помогают установить оптимальный объем тканей, подлежащих обязательному иссечению. 

4-й этап. Формирование полости. Следуя принципу адгезивного препарирования, обязательному в случае, если планируется применение композиционных реставраций, стенки полости должны иметь плавные переходы, все острые углы необходимо сгладить. Полости можно придать грушевидные очертания, дно можно выполнить ступеньками. На окклюзионной поверхности все фиссуры иссекаются и в последующем заполняются пломбировочным материалом. Чтобы коронка зуба сохранила свою прочность, рекомендуется избегать иссечения центрального эмалевого валика первого нижнего премоляра и косого гребешка верхнего первого моляра.

До начала препарирования врачу необходимо установить при помощи артикуляционной бумаги окклюзионные контакты и производить препарирование таким образом, чтобы края будущей реставрации не попали в зону контакта с зубами антагонистами. При невозможности в связи с масштабом кариозного процесса сместить кнутри границу полости от области окклюзионного контакта, полость следует расширять кнаружи до тех пор, пока под областью контакта не сформируется пространство, где сможет разместиться не менее 2 мм пломбировочного материала.

В случае существенной утраты тканей зуба в области бугра, для исключения отлома, его следует превентивно иссечь на высоту не менее 2 мм и перекрыть композиционным материалом.

Рис. 2. Полость I класса подготовлена к пломбированию.

Среди специалистов нет единого мнения относительно необходимости выполнения скоса эмали при пломбировании полостей I класса в жевательных зубах. Некоторые специалисты утверждают, что в полостях I, II классов с использованием композитов скос эмали не нужен. Другие рекомендуют выполнять скашивание краев эмали, но делать это только в полостях малого объема с вогнутыми стенками, при этом эмалевые призмы срезать под углом 45°-90°. Тогда как в объемных полостях, где стенки параллельны или немного дивергируют, скос не требуется.

Есть специалисты, которые придерживаются мнения, что скос эмали необходимо выполнять всегда, но, в зависимости от клинической картины, его угол может быть минимальным, составлять от 10° до 40º, он может выполняться на всю толщину эмали, а может захватывать лишь часть ее слоя. Самое важное для будущей реставрации, чтобы линия скоса не оказалась в области окклюзионного контакта.

На данном этапе наиболее подходящими будут следующие формы боров:

• грушевидная,
• конусовидная,
• пламевидная,
• фиссурные боры.

5-й этап. Финирование краев эмали. По окончании данного этапа должны быть иссечены все ослабленные, поврежденные в процессе препарирования участки эмали, должна сохраниться только гладкая здоровая ткань. Для выполнения манипуляции лучше всего подойдут 16- и 32-гранные твердосплавные финиры, а также мелкозернистые алмазные головки, имеющие желтую или красную маркировку на хвостовике. Процедура осуществляется на малых оборотах без нажима с обязательным водяным охлаждением.

Препарирование полостей II класса

Подготовка к пломбированию полостей II класса предполагает проведение описанных выше, как при препарировании полостей I класса, этапов, только лишь с некоторыми особенностями. 

Рис. 3. Отпрепарированные полости II класса.

Этап раскрытия полости можно осуществить несколькими способами. 

1. Наиболее распространенный доступ к полости II класса — окклюзионный, но он предполагает достаточно широкое иссечение тканей со стороны жевательной поверхности.
2. Прямой доступ оптимальный с точки зрения сохранения тканей, его применяют при отсутствии соседнего зуба, либо в случае наличия кариозной полости в соседнем зубе, что позволяет отпрепарировать полость, не выводя ее на окклюзионную поверхность.
3. Техника горизонтального туннеля — это оральный или вестибулярный доступ, его удобно использовать, если кариозное поражение локализуется в области шейки зуба, ниже экватора, а коронка достаточно высокая.
4. Десневой доступ может быть использован при рецессии десны, когда шейки зубов существенно оголены.
5. Туннельное препарирование, или туннельный доступ, представляет собой вид окклюзионного доступа, но техника его проведения предполагает сохранение маргинального гребня. 

Окклюзионный доступ по праву считается самым надежным и простым. При помощи алмазного или твердосплавного бора в форме груши или шара, с обязательным водяным охлаждением, производят трепанацию эмали над участком, пораженным кариозным процессом. Как только бор достигает полости, его заменяют тонкой фиссурой, с ее помощью производят расширение трепанационного отверстия, иссекают краевой гребень, удаляют участки эмали, не имеющие поддержки дентина.

Если принято решение использовать любой другой тип доступа, лучше отдать предпочтение шаровидным борам с маленькой рабочей частью на удлиненном стержне.

Чтобы исключить травмирование соседнего зуба в процессе препарирования, его защищают металлическими полосками, либо другими приспособлениями.

Согласно современным принципам подготовки полости II класса к пломбированию композиционными материалами, расширения полости не требуется, достаточно придать ей грушевидную форму со сглаженными контурами. 

Согласно принципу профилактического пломбирования, на жевательной поверхности раскрываются фиссуры. 

Для профилактики вторичного кариеса придесневую стенку рекомендуется иссечь до уровня десны.

Рис. 4. Готовая к пломбированию полость II класса.

Все остальные этапы производятся согласно вышеописанным рекомендациям. 

Препарирование полостей V класса

1. В связи с расположением полости на выпуклой гладкой поверхности, этап раскрытия не нужен. 
2. Профилактическое расширение полости не производится.
3. Некрэктомия выполняется аккуратно, учитывая близость пульпы. 
4. Формирование полости является важным этапом, необходимо добиться овальной или почкообразной формы с выпуклым дном, скругленными углами.
5. В толще дентина на стенках полости, кроме медиальной и дистальной, наносятся ретенционные бороздки.
6. Скос эмали в придесневой области выполняется так, чтобы пломбировочный материал разместился в десневой борозде. 
7. Рекомендации к финированию эмали стандартные.

Препарирование полостей VI класса

Учитывая, что полости VI класса диагностируются чаще при повышенном стирании, таким пациентам требуется ортопедическое лечение. Но, если принято решение о препарировании и последующем пломбировании полости, то особенности препарирования будут следующими:

1. Этап раскрытия отсутствует, поскольку полость уже имеет форму чаши.
2. Расширение полости в области бугров жевательных зубов выполняется так, чтобы граница полости располагалась в стороне от окклюзионного контакта. 
3. Некрэктомия производится крайне экономно, иссечению подлежит пигментированный дентин. 
4. Полости на вершине бугра на этапе формирования лучше всего придать форму цилиндра с параллельными стенками, скруглить все острые участки эмали.

Рис. 5. Законченное лечение кариеса жевательных зубов.

Владение навыками препарирования зубов — залог долговечных реставраций, об этом и многом другом на онлайн-уроке Легкий путь художественной реставрации жевательных зубов.