Обзор методов препарирования зубов

Препарирование представляет собой оперативный метод, позволяющий иссечь твердые ткани зуба, поврежденные кариозным процессом, подготовить зуб к последующему пломбированию либо наложению и фиксации ортопедического протеза. 

Препарирование зубов является одной из самых трудоемких врачебных манипуляций, требующей внимания со стороны терапевта и ортопеда, это один из ключевых этапов лечения кариеса и ортопедической реабилитации. 

Большой курс по вертикальному препарированию для ортопедов и зубных техников Протоколы VERTI PREP: Полное руководство в 24 уроках от Tomorrow Tooth.

Главная цель одонтопрепарирования — иссечение поврежденных тканей, с обязательным приданием полости или зубу определенной формы, которая гарантирует надежную фиксацию реставрации или ортопедической конструкции. 

Рис. 1. Результат препарирования под искусственную коронку.

На сегодняшний день в стоматологии представлен широкий ассортимент устройств, которые можно использовать для препарирования зубов, а также различные методики проведения данного вмешательства. Благодаря этому любой специалист может подобрать оптимальный вариант лечения у конкретного пациента. 

В основе классификации лежит механизм удаления тканей зуба, выделяют следующие методы:

• физические,
• химические,
• комбинированные.

Физические методы препарирования 

В практике врача-стоматолога для оперативного иссечения поврежденных кариесом тканей зуба наибольшую популярность получили методы препарирования, которые основаны на механическом иссечении, порошковоструйной абразии (кинетическое препарирование) и гидрокинетике.

Механические методы

Механические методы предполагают применение ручных и машинных приспособлений, которые позволяют удалить твердые ткани зуба путем иссечения, сверления, соскабливания или срезания.

Рис. 2. Результат препарирования под композитные виниры.

Ручное препарирование 

В основе методов ручного препарирования зубов лежит применение специальных инструментов, обладающих режущими свойствами:

• экскаваторы,
• эмалевые ножи,
• сепарационные полоски.

В процессе эндодонтического лечения, чтобы удалить инфицированные ткани из канала и подготовить его к последующей обтурации, также применяются специальные инструменты для ручного препарирования 

Экскаваторы

Экскаватор представляет собой двусторонний инструмент, у которого рабочие части могут иметь различные размеры, они выполнены в форме лопатки, округлой, овальной, либо в виде лопасти. Экскаваторы применяются, чтобы иссечь размягченные, некротизированные ткани зуба. Незаменима роль экскаватора при необходимости удаления размягченного дентина вблизи от пульпы, где риск случайного вскрытия пульповой камеры чрезвычайно высок. Выбор экскаватора осуществляется на основании размера конкретной кариозной полости. 

Начинать препарирование следует с наиболее инфицированной области — эмалево-дентинной границы, откуда инструмент постепенно перемещают по направлению ко дну полости. Иссечение производится горизонтальными скользящими движениями, без приложения усилия, обязателен визуальный контроль посредством зеркала.

Эмалевые ножи

После проведения щадящего препарирования в жевательном зубе полости сложной конфигурации на дистальной поверхности, либо в области апроксимально-пришеечного уступа могут сохраниться участки эмали, где с помощью вращательного инструмента невозможно завершить препарирование, не повредив соседние зубы. Вариантом выбора в такой ситуации станет эмалевый нож. 

Строение эмалевого ножа включает следующие составные части:

• граненая ручка,
• шейка,
• режущий элемент. 

Режущий элемент эмалевого ножа может быть большим и малым, плоским или искривленным, шейка, промежуточная часть между ручкой и рабочей частью, как правило, снабжена несколькими изгибами. В зависимости от направления изгибов выделяют одно- и двухплоскостные инструменты. 

Рис. 3. Эмалевый нож.

Эмалевый нож является атравматичным инструментом по отношению к соседним зубам, чаще всего его используют для препарирования придесневой области и сглаживания вертикальных стенок полости, расположенной на одной из проксимальных поверхностей. Данный инструмент применяется также для финирования краев эмали. 

Преимущество применения ручных инструментов

Тактильное восприятие. В процессе применения ручного инструмента с заостренными лезвиями тактильные ощущения позволяют оценить степень шероховатости или гладкости поверхности полости, тогда как в случае любого другого метода препарирования это сделать не представляется возможным. 

Методика применения

Эмалевый нож, при необходимости удалить большой объем эмали, прочно зажимается в руке, при этом врач опирается на обрабатываемый или смежный зуб. Подобная фиксация инструмента исключает вероятность соскальзывания его и травмирования мягких тканей. При необходимости иссечения небольшого фрагмента эмали лучше эмалевый нож зафиксировать в положении пишущей ручки. 

Большой и указательный пальцы обеспечивают контроль за инструментом, а средний палец, помещенный на шейку эмалевого ножа, гарантирует стабильность и является движущей силой. В качестве дополнительной опоры можно использовать левые большой и указательный пальцы, которые дополнительно удерживают шейку инструмента.

Сфера применения эмалевых ножей и экскаваторов для ручного препарирования:

• дети и пожилые люди,
• пациенты, кому машинное препарирование противопоказано по ряду причин: тяжелые формы сердечно-сосудистых заболеваний, постинфарктное состояние, поражения центральной нервной системы, сопровождающиеся высокой возбудимостью, инвалиды, лежачие больные, беременные;
• применение АRT методики, атравматической реставрационной техники;
• пациенты с непреодолимым страхом перед машинным препарированием. 

Главными недостатками ручного препарирования являются следующие: трудоемкость процесса и высокие временные затраты.

Сепарационные полоски

Сепарационные полоски применяются при необходимости щадящей сепарации апроксимальных поверхностей. Данные инструменты представляют собой металлические полоски, одна сторона которых имеет алмазное абразивное покрытие различной степени зернистости. Сепарационную полоску помещают в межзубный промежуток, где, совершая возвратно-поступательные движения и оказывая давление на препарируемый зуб, выполняется сепарация его боковой поверхности.

Машинное препарирование

Чтобы придать полости необходимую форму для проведения последующей реставрации или сформировать культю коронки под ортопедическую конструкцию, а также в процессе эндодонтического лечения для препарирования зубов чаще всего применяют ротационные или осциллирующие приспособления, которые входят в комплект стоматологических установок или выпускаются отдельно. 

Ротационное машинное препарирование

Ротационная система состоит из двух компонентов: металлического или абразивного инструмента и стоматологического наконечника, который обеспечивает вращение инструмента.

Рис. 4. Машинное препарирование.

Стоматологические наконечники могут быть двух видов: турбинные и микромоторные. 

При работе с ротационными инструментами важно учитывать скорость вращения, давление на ткани и способ охлаждения. Для каждого этапа препарирования необходим свой инструмент. Если при работе на эмали нужны сверхвысокие скорости вращения, умеренное давление и обязательно адекватное охлаждение, то при выполнении экскавации или финирования потребуется низкий диапазон скоростей, а давление на наконечник здесь недопустимо.

Осциллирующее машинное препарирование

Специальные микромоторные наконечники способны преобразовывать движения инструмента таким образом, что вращение заменяется циклическими повторениями колебательных движений. Инструменты, способные совершать колебательные движения, получили название осциллирующие. В стоматологической практике их применяют для обработки и выравнивания стенок корневых каналов. 

Кинетическое препарирование

Данная технология применяется для обработки кариозных полостей и твердых тканей, в ее основе — суперскоростное ультрадисперсное разрушение. Благодаря мощному локально сфокусированному потоку частиц порошка альфа-оксида алюминия происходит иссечение необходимого объема тканей зуба под постоянным визуальным контролем. 

Область применения

• обработка фиссур,
• удаление глубоких пигментаций,
• препарирование малых кариозных полостей,
• подготовка поверхности перед фиксацией ортопедических конструкций или пломбированием с использованием адгезивной техники.

Применение эрбиевого лазера для препарирования твердых тканей

Гидрокинетика представляет собой процесс удаления биокальцифицированной ткани за счет поглощения распыленными частицами воды энергии лазера.

Рис. 5. Препарирование твердых тканей лазером.

Особенности препарирования лазером

1. Отсутствие нагрева, следовательно, отсутствие боли.
2. Быстрое, но легко контролируемое препарирование.
3. Высокая точность и безопасность.
4. Получается идеальная чистая полость с закругленными стенками, без смазанного слоя, без сколов и трещин.
5. Отсутствие шума.
6. Процедура бесконтактная.
7. Полость стерильная, лазер убивает всю флору.

Все тонкости и особенности техник вертикального препарирования на онлайн-курсе VertiPrep и концепция ВОРТ.