Моделирование композитных реставраций жевательных зубов

Моделирование реставраций жевательных зубов представляет собой трудоемкий процесс, включающий различные техники и принципы исполнения. Важно отметить, что степень поражения твердых тканей зуба кариозным процессом напрямую влияет на выбор методологической вариации реставрации.

О новых техниках моделирования от Style Italiano на вебинаре Легкий путь художественной реставрации жевательных зубов.

Моделирование реставрации включает следующие манипуляции:

1. Диагностика и препарирование.
2. Полимеризация композита.
3. Восстановление контактного пункта.
4. Непосредственно моделирование.
5. Финишная обработка.

Рис. 1. Моделирование реставраций жевательных зубов.

В литературе можно встретить описание различных методов моделирования реставраций жевательных зубов, в данной статье мы рассмотрим некоторые из них.

Моделирование по Ломиашвили

Л. М. Ломиашвили – это автор методики, в основе которой лежит моделирование коронки зуба с использованием модуля-одонтомера, структурной единицы для построения более сложных конструкций. В качестве модуля-одонтомера выступает клык. Количество модулей-одонтомеров, клыков, которые необходимо применить, определяется морфологической принадлежностью зуба и степенью его разрушенности. 

Модули-одонтомеры располагают таким образом, чтобы они стремились к фиссуре первого порядка, их укладывают в форме коронки, стараясь не исказить естественную анатомическую форму зуба, оставшееся пространство заполняется пломбировочным материалом.

Алгоритм, предложенный группой зарубежных авторов

Методика основана на строгой последовательности порядка моделирования моляров верхней и нижней челюсти. Так, если необходима реставрация верхнего моляра, порядок будет следующим:

• бугорок медиальный небный и косой гребешок,
• бугорок ветсибулярно-дистальный,
• бугорок ветсибулярно-медиальный,
• дистальный небный.

Последовательность моделирования нижнего моляра:

• бугорок средний вестибулярный,
• бугорок язычный дистальный,
• язычный медиальный,
• щечный медиальный,
• щечный дистальный.

Сначала бугорки моделируются в толще дентина в указанной последовательности, каждый элемент полимеризуется отдельно, затем в том же порядке происходит моделирование эмалевого слоя.

Стратегия и принципы моделирования по Радлинскому

Стратегия Радлинского схематически выглядит так: МОД → О, т.е. при наличии у пациента двух полостей II класса, вначале необходимо произвести моделирование проксимальных частей, поскольку их полимеризация при незаполненной композиционным материалом центральной части будет более качественной. В самом конце производится моделирование центрального пространства по принципу реставрации I класса.

Принципы моделирования по Радлинскому:

• отдельными буграми, 
• этажность реставрации жевательных зубов, 
• полимеризация контактных поверхностей,
• расклинивание,
• подклеивание тонких стенок. 

Принцип реставрации отдельными буграми

Жевательная поверхность боковых зубов представлена буграми, которые внешне напоминают четырехгранные пирамиды, где каждая грань – это треугольник. Формирование зуба начинается с вершин бугров, постепенно они сливаются, образуя в своем основании фиссуры. Таким образом и происходит моделирование, вначале работают над отдельными буграми, как основными структурными элементами, а фиссуры формируются сами собой, как положено второстепенным элементам. 

Рис. 2. Подготовка к реставрации жевательного зуба.

При использовании данной методики моделирования жевательная поверхность выглядит максимально естественно, финишная обработка требуется незначительная, выполняется борами мелкой зернистости. 

Принцип этажного моделирования

Эстетический результат пломбирования достигается благодаря биомиметическому принципу реставрации, когда используются разные слои материала для воссоздания разных тканей зуба: дентина, основной эмали и поверхностной эмали.

Слой композита имеет ограничения по толщине, что связано с качеством полимеризации и минимизацией усадки. Логично поделить всю реставрацию на слои, или этажи, каждый из которых будет выполнен из своего оттенка реставрационного материала. Каждый этаж включает несколько компонентов, их количество будет зависеть от величины и формы полости, анатомии зуба, но их число не может быть меньше числа бугров на жевательной поверхности.

При этажном моделировании нет необходимости тщательно, в течение 40 секунд, полимеризовать каждый фрагмент. Для начала достаточно 10-секундной начальной полимеризации каждого фрагмента, который располагается в пределах этажа. Когда моделирование одного этажа завершено, проводится 40-секундная полимеризация и приступают к моделированию следующего слоя. 

Расклинивание боковых зубов

Применение данного принципа моделирования актуально при реставрации жевательных зубов с полостями на контактных поверхностях. Для расклинивания используют межзубные клинья, которые изготавливаются из дерева с особой пропиткой или прочного пластика. Их форму подбирают относительно формы контактных поверхностей. 

Расклинивание помогает зафиксировать контурирующее приспособление, матрицу, сформировать хорошее краевое прилегание, добиться оптимального контакта между зубами. Основной задачей клиньев является препятствование проникновению в межзубный промежуток композиционного материала. 

Рис. 3. Расклинивание зубов.

На первом этапе устанавливают контурирующее приспособление: кольцо, контурную матрицу, лавсановую матрицу, только потом производят расклинивание. 

При введении клина используют ныряющее движение, кончик клина должен быть направлен к десне, следует избегать наклона его в любую сторону. При выведении клина из межзубного пространства кончик его необходимо поднять над десной. 

При расклинивании зубов важно учитывать следующие факторы:

• конечная плотность контактного пункта,
• толщина выбранной контурной матрицы,
• полимеризованный поверхностный слой, который иссечется в процессе финишной обработки.

Проверка качества расклинивания:

• контактирующие зубы раздвинулись,
• контурная матрица плотно прижата к проксимальной поверхности зуба,
• клин расположен ниже края полости. 

Полимеризация контактной поверхности

В процессе полимеризации композиционного материала в области контактного пункта жевательных зубов важно учитывать:

• соблюдение направления полимеризации,
• профилактика расслоения в области дна полости,
• полимеризация композита на всю глубину.

Чтобы снизить вероятность полимеризационного отрыва, следует выполнять предварительную проклейку дна полости. При моделировании контактной стенки вносят небольшую порцию текучего композита, далее на неотвержденный слой текучего композита наносят прозрачный эмалевый оттенок. Только после этого производится направленная полимеризация, причем светодиод размещают с противоположной от контактной стороны.

Рис. 4. Полимеризация композита.

Не стоит забывать о снижении мощности светового потока при удалении лампы от поверхности материала.

Принцип подклеивания тонких стенок

Распространение кариозного процесса быстрее происходит в дентине. При этом окружающая эмаль остается преимущественно интактной (прозрачной и прочной), она окружает размягченный деминерализованный дентин. 

Адгезивная техника, в отличие от препарирования по Блэку, предполагает максимальное сохранение эмали над деминерализованным дентином. В процессе проведения внутреннего препарирования главной проблемой является слабая прочность эмали, которая лишена дентинной опоры. Решить ее можно, если подклеить эмалевый слой реставрационным материалом с направленной полимеризационной усадкой. 

В классической технике пломба опирается на стенки полости и таким образом удерживается в зубе, но адгезивная техника работает по другому принципу: пломба создает опору для стенок полости. Светодиод полимеризационной лампы необходимо располагать сразу за подклеиваемой стенкой эмали. Композиционный материал будет укреплять эмаль, а усадка его, направленная в сторону полости, будет компенсироваться наложением и полимеризацией следующих слоев реставрационного материала.

Рис. 5. Применение целлулоидной матрицы.

Преимущества укрепленной стенки эмали:

• прочность, она без ограничений обеспечивает опору при расклинивании,
• сохранение естественной анатомической формы поверхности эмали,
• обеспечение плавного эмалево-дентинного перехода в области шейки зуба, чего сложно добиться при использовании реставрационного материала.

Подробнее о стратегии моделирования сильно разрушенных зубов на вебинаре Биомиметическая реставрация сильно разрушенных жевательных зубов.