Принципы эндодонтического препарирования

Пульпарное пространство является основным объектом интереса эндодонтии, оно представляет собой объединение содержимого коронковой и корневой частей зуба. 

Структурными элементами пульпарного пространства являются пульпарная камера – коронковая полость и система каналов, которые располагаются в корнях.

Корневые каналы в свою очередь подразделяются на магистральные, или основные, они проходят по центру корня, занимая всю его длину до дентинно-цементного соединения, и дополнительные, более короткие, ответвляющиеся от магистрального корня на различных уровнях.

Протоколу создания эндодонтического доступа посвящен вебинар Техники создания классического эндодонтического доступа.

В одном корне может проходить не один магистральный канал, в таком случае они могут соединяться трансверзальными анастомозами.

Отдельно важно учитывать необратимые структурные изменения, которые претерпевает коронковая и корневая части зуба у пожилых лиц, они возникают в результате чрезмерной выработки вторичного и третичного дентина, образования кальцификатов и дентиклей, гиперцементоза.

Рис. 1. Эндодонтическое препарирование — подготовка к обтурации.

Препарирование в переводе с английского означает подготовку, соответственно, эндодонтическое препарирование представляет собой такую подготовку пульпарного пространства, финалом которой должна стать качественная обтурация разветвленной системы каналов. 

Таким образом эндодонтическое препарирование – это комплекс мероприятий, направленных на иссечение тканей пульпарного пространства, начиная от поверхности эмали и заканчивая апексом, которое производится благодаря применению арсенала соответствующих инструментов, выбираемых отдельно для каждого уровня.

Принципы эндодонтического препарирования

Принципы эндодонтического препарирования были разработаны Блэком, они представлены следующими критериями:

• контуры подготовленной полости;
• оптимальная форма отпрепарированной полости;
• доступ к камере пульпы, удаление ее крыши, нахождение устьев;
• обеспечение ретенционных пунктов, позволяющих зафиксировать и удержать пломбировочный материал.

Вышеперечисленные принципы эндодонтического препарирования в большей или меньшей степени применимы при эндодонтическом лечении любого зуба, вне зависимости от его анатомической принадлежности или возрастных изменений.

Рис. 2. Создание удобного доступа к устьям каналов.

Важнейший этап эндодонтической подготовки — это правильная техника раскрытия коронковой части, от этого зависит удобство и простота доступа к камере зуба и далее к системе корневых каналов на всем ее протяжении.

При эндодонтическом препарировании корневой системы важно не повредить апикальное сужение, которое находиться на границе дентина канала корня и цемента. Располагаясь на расстоянии, равном 0,5 мм от рентгенологического апекса корня, апикальное сужение представляет собой границу пломбирования, обеспечивает естественное препятствие, не позволяющее протолкнуть инфицированные ткани в зону расположения связки зуба.

Корректно обработанная верхушечная часть обеспечивает надежную фиксацию пломбировочного материала. Эндодонтическое препарирование, выполненное в соответствии со всеми принципами, повторяет внешние контуры зуба.

Модификация контуров пульпарного пространства возможна при учете анатомических особенностей: числа каналов, кривизны корня, характеристиках корня на всех уровнях. Главное условие модификации техники – это сохранение формы и плавность линий.

Этапы эндодонтического препарирования

Эндодонтическая подготовка включает два основополагающих этапа:

• эндодонтическое препарирование коронковой зоны;
• эндодонтическое препарирование корневой системы.

Если мы говорим об обработке коронковой части, здесь самый главный результат – это обеспечение корректного доступа к камере пульпы, удаление ее содержимого, выявление устьев каналов. 

Прежде, чем приступить к этому этапу необходимо выполнить диагностическую рентгенограмму. 

1. Подготовка коронковой полости, обеспечение доступа к камере пульпы, обязательный учет морфометрических характеристик зуба.
2. Вскрытие камеры пульпы с последующим ее раскрытием, обязательное соблюдение анатомических особенностей зубов, в зависимости от их принадлежности к челюсти и групповой принадлежности. На данном этапе важно целиком иссечь крышу над камерой пульпы, выполнить пульпэктомию, обеспечить удобный доступ к системе корней.
3. Теперь можно приступать к эндодонтическому препарированию корневой части. Методика выполнения данного этапа определяется знаниями анатомии корней, особенностей признаков на разных уровнях: пришеечном, среднем и апикальной трети. 

Критерий качества завершения этапа препарирования канала — создание идеальной ретенции для гуттаперчевого штифта на уровне апикальной трети. 

Рис. 3. Инструменты для эндодонтического препарирования.

Канал корня по окончании эндодонтической подготовки должен быть плотно заполнен пломбировочным материалом.

Добиться оптимального результата эндодонтического препарирования невозможно без знания признаков разных групп зубов в трех измерениях, с учетом возрастных особенностей:

• щечная и небная проекции, могут быть выявлены посредством рентгенографии;
• медиальная или дистальная проекции, посредством рентгенографии определить невозможно;
• поперечный разрез корня — три (пришеечный, средний, апикальная треть) или два уровня. 

Морфометрия зуба

Этап препарирования невозможно выполнить качественно без знаний морфометрических характеристик зубов, корреляционных связей морфометрии с возрастными изменениями. 

Толщина твердых тканей – величина не постоянная, зависит от следующих факторов:

• кальцификация,
• выработка вторичного дентина,
• стираемость эмали.

В области бугров толщина тканей над пульпой с возрастом уменьшается за счет стираемости эмали, но увеличивается в области фиссур, что обусловлено рецессией пульпы.

Рис. 4. Рентгенологический контроль.

Отдельно стоит отметить толщину твердых тканей на контактных поверхностях, эти области подвержены кариозному процессу чаще других вследствие недостаточного информирования пациентов по поводу применения дополнительных средств гигиены в межзубных промежутках. Однако толщина твердых тканей на контактной поверхности зуба в области шейки у пожилых людей больше.

Таким образом подытожим вышесказанное. Этапы эндодонтической подготовки коронковой части:

1. Создание внешних контуров, препарирование коронковой полости.
2. Тщательное удаление инфицированных тканей, вскрытие и раскрытие пульпарной камеры, удаление тканей пульпы.
3. Формирование оптимальной формы полости.
4. Полное удаление лишних тканей, придание дну полости окончательной формы.

Принципы эндодонтической подготовки корневой системы:

1. Профилактика создания уступа на границе коронковой и корневой зон, контроль плавных изгибов.
2. Оптимальное расширение стенок корневого канала с учетом анатомических особенностей на разных уровнях.
3. Обработка каналов производится инструментами и антисептиками.
4. Сохранение апикального сужения.

Форма и контуры зуба

Придание полости зуба оптимального контура — главный показатель качества произведенного эндодонтического препарирования. Контуры сформированной коронковой полости обеспечивает свободный доступ и плавный переход в пришеечную зону корневого канала. 

Очертания подготовленной коронковой полости, ее размер, определяются анатомическими и возрастными характеристиками. 

Пример: второй премоляр верхней челюсти на рентгенограмме позволяет оценить только щечно-небную проекцию, тогда как медиально-дистальная проекция не определяется рентгенологически, но обладает определенными особенностями, важными на этапе эндодонтического препарирования. 

Полость зуба у лиц молодого возраста имеет совокупность размеров в трех измерениях больше, чем у пожилых, что необходимо учесть при выборе размера и формы инструментов для эндодонтической обработки.

Иссекая крышу пульпарной камеры, не стоит забывать, что ее конфигурация в точности повторяет очертания наружной поверхности. Пример: вскрытие полости зуба первого моляра верхней челюсти производится в щечно-небном направлении, это позволяет визуально оценить топографию устьев каналов и обеспечить простой доступ к ним.

Рис. 5. Обтурация корневых каналов.

Для создания оптимального доступа к каждому каналу в ходе эндодонтической обработки важно достаточно иссечь стенки коронковой полости, расширить ее. Пример: в коронковой полости моляра нижней челюсти медиальные стенки обладают наклоном к центру, именно так получается простой доступ к устьям.

Качество придания оптимального контура в соответствии с формой полости зуба определяется знаниями анатомических характеристик в трех разных измерениях и владением техникой эндодонтического препарирования.

Подробнее о данной теме на нашем вебинаре Доступ к системе корневых каналов.