Раскрытие полости зуба. Эндодонтический доступ

Ключевым фактором успешного эндодонтического лечения является обеспечение адекватного доступа к системе корневых каналов зуба. Каждый стоматолог, приступая к эндодонтическому лечению, должен стремиться создать наиболее прямой доступ к устьям каналов.

Подробно об эндодонтическом доступе на вебинаре Доступ к системе корневых каналов.

В данной статье мы рассмотрим наиболее актуальные методики формирования доступа, который гарантирует максимальное качество последующей инструментальной обработки системы корневых каналов.

Рис. 1. При качественном доступе нерв удаляется целиком.

Основополагающие моменты, которые должен учитывать каждый эндодонтист

1. Пульпарная камера размещается всегда в самом центре зуба, контуры ее в миниатюре соответствуют внешней конфигурации зуба в области цементо-эмалевого соединения. До начала формирования эндодонтического доступа важно четко представить конфигурацию полости зуба в области границы эмали и цемента. Камера пульпы будет находиться точно в центре контура цементо-эмалевой границы. Вскрытие полости зуба происходит точечно, далее необходимо иссечь всю крышу пульпарной камеры, в соответствии с контуром границы цемента и эмали. Специалисты рекомендуют выполнять доступ к камере пульпы до этапа наложения коффердама, отсутствие которого гарантирует оптимальную визуализацию конфигурации границы эмали и цемента. А когда полноценный доступ сформирован, удалены инфицированные ткани и несостоятельная реставрация, тогда можно приступать к наложению коффердама. 
2. В ходе многолетних исследований доказано, что устья каналов определяются всегда на границе более темного дна пульпарной камеры и более светлых стенок ее, преимущественно по углам дна полости зуба. Только в том случае доступ является адекватным, если четко сформирована граница между темным оттенком тканей дна полости зуба и более светлыми оттенками стенок полости зуба. Если подобное разграничение отсутствует, это свидетельствует о неполном удалении крыши пульпарной камеры, следует продолжать этап раскрытия. Когда эндодонтический доступ создан адекватно, при помощи эндодонтического зонда с острым кончиком легко определяются устья каналов, которые располагаются в углах дна камеры пульпы. Препарирование дна пульпарной камеры при помощи боров возможно только после выявления облитерации устьев каналов. Устья каналов в подавляющем большинстве случаев легко обнаружить эндодонтическим зондом. 
3. Устья каналов многокорневого зуба расположены относительно один одного симметрично. Определив устье канала с одной стороны, можно провести воображаемую линию по дну камеры пульпы в мезио-дистальном направлении, на равном расстоянии с другой стороны данной линии будет находиться второе устье. При локализации устья канала точно на воображаемой линии, данный канал – единственный, искать дополнительный нет необходимости.

Вскрытие и раскрытие полости зуба

Вскрытие и раскрытие полости зуба – это те манипуляции, которые являются обязательными этапами протокола эндодонтического лечения, без них невозможно адекватно удалить пульпу из пульпарной камеры и системы корневых каналов. Раскрытие полости зуба в процессе лечения пульпита или периодонтита гарантирует доступ к устьям каналов, необходимый для инструментальной и антисептической обработки. 

Рис. 2. Эндодонтический доступ.

В подавляющем большинстве случаев данные манипуляции выполняются через кариозную полость. В некоторых ситуациях необходимо трепанировать коронку интактного зуба. 

Этап вскрытия и раскрытия полости зуба включает следующие последовательные манипуляции:

1. Раскрытие кариозной полости, предполагает помимо иссечения всех инфицированных тканей удаление нависающих краев эмали, не имеющих поддержки в виде интактного дентина, чтобы обеспечить свободный и удобный доступ к будущему операционному полю.
2. Иссечение основной массы разрушенного кариесом инфицированного дентина. Истончение надпульпарного участка дентина. 
3. Формирование доступа к воспаленным тканям пульпы посредством точечного вскрытия крыши пульпарной камеры, осуществляется кончиком зонда или шаровидным бором №1. Должно появиться чувство «проваливания» в полость камеры.

Когда свод крыши камеры вскрыт точечно, рекомендуется продолжить раскрытие при помощи боров, для данном манипуляции подойдут боры в форме шара или фиссуры.

Рис. 3. Эндодонтический доступ в моляре нижней челюсти.

Шаровидный бор вводится в полость, и крыша полости иссекается. 

Фиссурный бор вводят через трепанационное окошко и круговыми движениями вдоль стенок отпрепарированной полости выполняют удаление крыши пульпарной камеры. Манипуляцию производят под контролем стоматологического зеркала, зондирование устьев корневых каналов осуществляется эндодонтическим зондом. 

Если раскрытие полости недостаточное, нависающие края удалены не полностью, это повлечет за собой неполную последующую ампутацию инфицированных тканей пульпы. 

Объем доступа напрямую зависит от размера камеры пульпы зуба пациента. У пожилых людей объем пульпы значительно меньше, чем у молодых. 

Обязательный критерий качества раскрытия полости зуба – это формирование адекватного доступа к системе корневых каналов, что гарантирует свободное проникновение эндодонтического инструментария в каналы. Если полость зуба раскрыта недостаточно, это существенно затруднит введение в канал файлов, что приведет к поломке последних.

Рис. 4. Формирование эндодонтического доступа в премоляре.

Чрезмерное иссечение тканей пульпарной камеры вызовет ослабление стенок коронки, что способно привести к такому серьезному осложнению, как ее перелом, в особенности под влиянием интенсивной жевательной нагрузки. 

Критерии качества сформированного доступа

• стенки и дно пульпарной камеры легко обозримы и доступны для эндодонтического инструментария;
• отпрепарированная полость плавно, без резких границ и переходов соединяется со стенками пульпарной камеры;
• устья каналов легко визуализируются, доступ к ним эндодонтического зонда ничем не ограничен;
• зонд беспрепятственно скользит по стенке полости зуба.

Особенности доступа в зависимости от групповой принадлежности зуба

Целесообразно рассмотреть нюансы препарирования и вскрытия полости зуба у разных групп зубов, выяснить важные для стоматолога особенности.

Особенности трепанации резцов и клыков

1. При поражении кариозным процессом контактных поверхностей, доступ к пульпарной камере производится со стороны неба или языка.
2. Этим же доступом пользуемся для трепанации интактных верхних резцов, либо в случае их кариозного поражения в пришеечной области.
3. Трепанация осуществляется турбинным наконечником и бором с алмазным напылением в центре средней трети коронки зуба.
4. Трепанация резцов со стороны режущего края недопустима, риск отлома вестибулярной или язычной стенки. 
5. Интактные верхние латеральные резцы трепанируются в области слепой ямки. Направление бора при вскрытии пульпарной камеры – перпендикулярно небной или язычной поверхности, при раскрытии направление бора должно быть параллельно оси зуба. 
6. Трепанация коронки нижнего резца осуществляется не по центру, а ближе к режущему краю, обязательно учитывается язычный наклон зуба.

Рис. 5. Беспрепятственный доступ к корневому каналу.

Особенности трепанации премоляров

1. При поражении премоляров кариозным процессом на контактных поверхностях, полость выводится на жевательную поверхность, вскрытие осуществляется на участке дна кариозной полости, ближе всего расположенного к пульпе. 
2. При интактном премоляре или кариозном процессе в области шейки зуба трепанация производится в середине фиссуры, в сторону щечного рога, это ближайший путь к пульпе. Раскрытие продолжают в щечно-небном направлении. 
3. Важно учитывать, что дно пульпарной камеры расположено под десной, выше шейки зуба. 
4. При раскрытии нижних премоляров важно помнить о язычном наклоне коронки относительно корня, чтобы избежать перфорации язычной стенки.

Особенности трепанации моляров

1. Трепанация первого верхнего моляра выполняется в передней фиссуре, раскрытие – в щечно-небном направлении. 
2. Больше всего осложнений возникает при вскрытии вторых и третьих верхних моляров, что обусловлено вариабельностью строения их коронок, которые зачастую имеют вытянутую в переднезаднем направлении коронку.
3. Трепанация нижних интактных моляров осуществляется в средней трети продольной фиссуры. Раскрытие выполняют в переднезаднем направлении.
4. Контур полости зуба нижних первых моляров имеет форму трапеции. 
5. У второго и третьего моляров нижней челюсти форма полости треугольная.

Все методики создания идеального эндодонтического доступа и практические рекомендации на онлайн-уроке Эндодонтический доступ: от простого к сложном.