Слюннокаменная болезнь. Клиника и диагностика

Синонимы данного заболевания – это сиалолитиазис и калькулезный сиаладенит, ранее считалось достаточно редкой патологией. Однако на сегодняшний день слюннокаменная болезнь является самым распространенным поражением слюнных желёз, с частотой встречаемости порядка 35-75%. 

Наиболее часто образованию конкрементов подвержены поднижнечелюстные слюнные железы, на их долю приходится 95% случаев заболевания, реже — остальные. Крайне редко формирование камней наблюдается у детей. Различия по половому признаку отсутствуют, но среди городского населения болезнь встречается в разы чаще, чем среди жителей сельской местности.

Все необходимые протоколы диагностики и лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на онлайн-курсе Лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области: новые подходы.

Этиология и патогенез

Природа заболевания многофакторная, на сегодняшний день доподлинно установлен лишь механизм патогенеза. В слюнной железе в норме непрерывно формируются микросиалолиты, но они свободно вымываются вместе с секретом слюны в ротовую полость.

Рис. 1. Микробная инвазия, как причина развития слюннокаменной болезни.

В основе образования конкрементов лежит врожденная патология слюнной железы, которая сопровождается местными расширениями протоков разного уровня и нетипичной конфигурацией главного протока, приобретающего вид ломаной с резкими и частыми изгибами, где и происходит камнеобразование. В случае нарушения секреторной функции слюнной железы, гипосаливации, в расширенных областях протоков задерживается и накапливается слюна с микросиалолитами.

Дополнительные факторы, которые способствуют камнеообразованию и последующему росту конкремента:

• нарушенный минеральный обмен;
• недостаток витамина А;
• обсеменация выводного протока микроорганизмами или проникновение в него инородного тела;
• хронический сиаладенит, которым пациент страдает на протяжении длительного времени.

В некоторых случаях формирование в слюнной железе конкрементов можно связать с недостаточной выработкой статхерина, который является ингибитором осаждения фосфата кальция. 

Состав слюнного конкремента:

• органический компонент, составляющий 75-90% массы, его качественный состав напоминает зубной камень,
• минеральный компонент.

Структура камня

1. Ядро, расположено в центре, представлено органическим содержимым: слущенный эпителий, выстилающий протоки железы, слюнные тромбы, микроорганизмы, актиномицеты, лейкоцитарные скопления. Может быть представлено инородным телом. 
2. Слоистое вещество, образованное сферическими телами, расположено вокруг ядра. Слоистость строения слюнного камня ученые связывают с различными ритмами, влияющими на организм пациента. 

Рис. 2. Расположение околушной слюнной железы.

Клиническая картина

Наличие у пациента тех или иных симптомов определяется стадией заболевания, конфигурацией и расположением слюнного конкремента, реактивными силами организма и иными факторами.

Стадии слюннокаменной болезни:

• начальная;
• стадия клиническихпроявлений;
• поздняя.

Ключевые симптомы слюннокаменной болезни

• болевой синдром, который провоцируется приемом пищи, а иногда видом соленой пищи,
• припухание на стороне поражения железы.

На характер болевого синдрома влияет локализация камня, его конфигурация и подвижность. Когда конкремент неподвижен, расположен таким образом, что не препятствует движению слюны, пациент может вовсе не испытывать боли. Подобный камень именуют немым. 

На начальной стадии камнеобразования у пациента нет никаких жалоб, слюноотделение в течение данного периода нормальное, а выраженные воспалительные изменения в железе отсутствуют. Определить наличие конкремента на данном этапе можно лишь случайно, в результате рентгенологического исследования, которое выполнялось по иным показаниям.

Рис. 3. Боль и припухание — основные симптомы СКБ.

Появление первых симптомов связано с нарушением тока слюны, которое провоцируется приемом кислой и острой пищи. Пациент жалуется на внезапное появление болезненной припухлости, плотной на ощупь, которая образуется в области пораженной слюнной железы. 

Присоединение болевого синдрома в процессе приема пищи вызвано растяжением участков железы вследствие перекрытия просвета протока конкрементом, препятствующим выходу слюны в ротовую полость. По окончании приема пищи припухлость и боль исчезают. 

В некоторых случаях болевой синдром имеет приступообразный характер, который не связан с едой. Интенсивность боли при слюнной колике может быть разной. Периоды обострения сменяются периодами ремиссии заболевания, которые могут длиться месяцами, а иногда и годами. Постепенно поражение железы прогрессирует, болезнь вступает в позднюю стадию. 

Особенности диагностики

В основе диагностики калькулезного сиаладенита лежит не только факт выявления наличия камня, изучение его расположения, формы и размеров, но и также выяснение причины его образования, предрасполагающих факторов и возможности рецидивов. В процессе диагностики также очень важно установить функциональное состояние пораженной железы. 

Рис. 4. Расположение слюнных желез.

К методам диагностики относятся следующие:

• зондирование протоков;
• качественное и количественное изучение слюны;
• сиалография;
• обзорная рентгенография;
• цитологическое исследование слюны;
• компьютерная сиалотомография;
• эхосиалография.

Очень важная жалоба, которую следует выяснить у пациента в ходе сбора анамнеза, — увеличение размеров железы, возникающие при приеме пищи. 

Если конкремент расположен в поднижнечелюстной слюнной железе, его легко определить при помощи бимануальной пальпации, двигаясь по ходу главного протока. Прощупать мелкие камни удается только в том случае, если они расположены в непосредственной близости от устья протока. 

Выполняя пальпацию поднижнечелюстного протока, важно смещать пальцы по направлению сзади наперед, это позволит избежать смещения конкремента во внутрижелезистый участок протока. 

Если предполагаемый конкремент локализован в переднем отделе выводного протока околоушной слюнной железы, его рекомендуется пальпировать со стороны слизистой щеки; в случае массетериального расположения он определяется со стороны кожи.

Важно учитывать тот факт, обнаружение уплотнения в процессе бимануальной пальпации может свидетельствовать не только о калькулезном сиаладените, но также быть симптомом хронической инфекции, полиморфной аденомы, лимфаденита, флеболита, амилоидоза.

Зондирование протока – это диагностическая манипуляция, которая позволяет доподлинно установить наличие конкремента и вычислить расстояние от устья протока до камня. Противопоказание для проведения данной манипуляции — обострение сиаладенита, поскольку оно может спровоцировать перфорацию стенки протока.

Для зондирования применяют слюнные зонды, которые выпускаются различных диаметров. Данные приспособления оснащены гибкой рабочей частью, а возможность подобрать необходимый диаметр облегчает зондирование и помогает определить размер устья протока. 

Рентгенография является ведущим диагностическим методом исследования при слюннокаменной болезни. Обзорная рентгенография околоушной железы выполняется в прямой проекции, что исключает наложение костей черепа, дает полное представление о размерах, топографии и форме конкремента. 

При необходимости исследования поднижнечелюстной железы применяется боковая проекция.

Заметить тень конкремента на рентгеновском снимке получается не всегда. Это может быть связано с наложением костей и рентгенонеконтрастными камнями, что определяется их химическим строением.

Для повышения точности диагностики калькулезного сиаладенита была предложена сиалография, которая сопровождается введением в железу рентгеноконтрастных веществ, растворимых в воде, они не оказывают на железу травмирующего воздействия.

Сиалография позволяет определить рентгенонеконтрастные конкременты, на сиалограммах они представляют собой дефекты наполнения протока. 

Компьютерная сиалотомография применяется, чтобы выяснить пространственную локализацию конкремента, что важно на этапе выбора протокола лечения.

Рис. 5. Опасность оперативного вмешательства — повреждение нервов.

Лечение калькулезного сиаладенита

Лечение основано помимо непосредственного удаления камня на исключении повторного камнеобразования. Нахождение конкремента в одном из внутрижелезистых протоков влечет за собой экстирпацию его вместе со слюнной железой, что является весьма трудоемкой манипуляцией.

Консервативные методы малоэффективны, применяются в случае присутствия небольшого по величине конкремента, локализованного в непосредственной близости от устья выводного протока. Пациентам назначается слюногонная диета и соответствующие препараты, которые стимулируют выделение слюны. Мелкие камни выбрасываются током слюны в ротовую полость.

Еще больше полезной и актуальной информации в разделе нашего сайта Обучение по челюстно-лицевой хирургии.