Этиология и патогенез пульпита

Пульпа зуба представляет собой скопление соединительной ткани, рыхлой, с обилием волокон, кровеносных сосудов и нервов, которая заполняет пространство полости зуба. 

Причины, способствующие развитию воспаления пульпы, могут быть следующие:

• травма,
• бактериальная инвазия,
• химическое воздействие,
• ятрогенный фактор,
• дентикли,
• идиопатическая причина.

Подробно о лечении пульпитов временных зубов на вебинаре Лечение пульпы молочных зубов. Когда? Как?

Бактериальная инвазия

Воспалительная реакция пульпы зуба – это результат воздействия микроорганизмов, а также продуктов их метаболизма. 

Бактериальные агенты, которые преимущественно вызывают пульпит:

• первое место занимают стрептококки, их высевается подавляющее большинство;
• иные гноеродные кокки, 
• фузоспирохеты,
• грамположительные палочки,
• грибы.

Чаще всего путь патогенная микрофлора проникает к тканям пульпарной камеры ортоградно, со стороны кариозной полости зуба. Но не стоит исключать и другой путь проникновения – ретроградный, со стороны тканей пародонта.

Рис. 1. Пульпа зуба.

Факторы, способствующие ретроградному проникновению инфекции:

• обострение болезни пародонта,
• вследствие лоскутной операции,
• при остеомиелите,
• как осложнение капилляротоксикоза. 

Травма как этиологический фактор пульпита

Воспалительное поражение ткани пульпы зуба может развиться в результате острой или хронической травмы. 

Острая травма, способная вызвать пульпит:

• переломы или трещины коронки или корня зуба, 
• подвывих зуба,
• полный вывих,
• вертикальный перелом зуба.

Вследствие острой травмы происходит вскрытие полости зуба, а далее инфицирование тканей пульпы патогенной микрофлорой со стороны полости рта.

Этиологические факторы, способные привести к хроническому воспалению пульпы:

• патологическая стираемость, 
• вредные привычки,
• профессиональные вредности,
• бруксизм.

Химическое воздействие

Вещества, оказывающие токсическое влияние на пульпу зуба:

• реставрационные материалы,
• материалы для прокладок,
• протравливающие агенты,
• спирты, фенолы, эфир. 

Ятрогенный фактор

Выполнение ряда стоматологических манипуляций может стать причиной развития воспалительной ответной реакции пульпы зуба. На разных этапах лечения врач-стоматолог может совершить ошибки, которые послужат ятрогенным этиологическим фактором развития пульпита.

Ошибки на этапе препарирования

• чрезмерное давление на препарируемые ткани,
• отсутствие адекватного воздушно-водяного охлаждения,
• активное препарирование без прерывистости,
• несоблюдение рекомендованного режима препарирования на разных этапах.

Рис. 2. Сосудисто-нервный пучок.

Ошибки на этапе работы с реставрационным материалом

• пересушивание дентина либо недостаточное высушивание;
• слишком долгая экспозиция протравливающего агента при тотальном травлении,
• некачественное краевое прилегание реставрации.

На этапе лечения заболеваний пародонта, проведения оперативного вмешательства на тканях пародонта, может произойти повреждение сосудов, идущих к пульпе, что спровоцирует развитие ретроградного пульпита. 

Создание чрезмерного давления на зубы в ходе ортодонтического лечения вызывает появление наружной резорбции корня, а как следствие – повреждение пульпы. 

Ошибки в процессе ортопедического лечения, вызывающие развитие воспаления пульпы

• препарирование под коронку без учета топографии пульпарной камеры и зон безопасности, 
• избыточная конвергенция стенок зуба в процессе препарирования под различные ортопедические конструкции,
• планирование конструкции без учета возрастных особенностей пациента,
• лечение без наложения временных коронок. 

Идиопатические пульпиты

Воспалительные явления в пульпе могут развиваться по неустановленным, идиопатическим, причинам. Так некоторые клиницисты наблюдали пульпитные боли при опоясывающем лишае у пациента. Также до сих пор не выяснена причина возникновения внутренней гранулемы. 

Патогенез пульпита

В тканях пульпы в результате воздействия повреждающего фактора запускается ряд сосудисто-тканевые ответных реакций:

• биохимических,
• структурных,
• гистохимических.

Выраженность этих реакций определяется защитными силами организма и состоянием его нервной системы. 

Воспалительный ответ, вне зависимости от этиологического фактора, включает следующие стадии: альтерация, экссудация, пролиферация.

Рис. 3. Предпосылка развития пульпита.

Первая стадия альтерации

1. Нарастание фагоцитарной активности моноцитов и полиморфно-ядерных нейтрофилов.
2. Выброс медиаторов воспаления.
3. Кислород в активных формах скапливается в тканях.
4. Значение рН смещается в сторону кислой среды, что вызывает разрушение клеточных структур.
5. Гидролитические ферменты, высвобождаясь, разрушают белковые субстраты.
6.  Ионы калия, высвобождающиеся в результате повреждения клеток пульпы, изменяют электролитный баланс, нарушают тонус нервной системы, приводят к нарастанию гиперемии.
7. В процессе острого воспаления активность ферментов в пульпе зуба увеличивается.
8. Активность ферментов при хроническом воспалении резко падает, что указывает на замедление метаболических процессов в пульпе.

Вторая стадия экссудации

Это сосудистая ответная реакция тканей пульпы, которая преимущественно выражена в коронковой ее области. Избыток медиаторов воспаления обуславливает рефлекторный спазм микрососудов, но данное явление носит кратковременный характер, быстро сменяющееся расширением артериол и капилляров. Ток крови и лимфы замедляется, увеличивается проницаемость сосудов, происходит выход в ткани пульпы клеток крови и части плазмы. Так формируется экссудат.

Третья стадия пролиферации

Данная стадия воспалительной реакции направлена на спасение поврежденных тканей пульпы, наибольшая интенсивность процессов наблюдается в корневой области. В пульпе видоизменяется клеточный состав, происходит гиалиноз волокон коллагена, активное деление клеток центрального слоя, фиброз корневой пульпы.

В пульпе отмечаются тонкие волокна соединительной ткани, обилие расширенных тонкостенных капилляров, корневая пульпа с бедным составом клеток, дистрофией волокон коллагена.

Дентикли

Собирательный термин «дегенерация пульпы» включает в себя следующие образования, обызвествленные структуры, которые могут встречаться в тканях пульпы:

• дентикли,
• пульпарные камни,
• кальцификаты.

Дентикли представляют собой доброкачественные образования, которые размещены в пульпарной камере, для них характерно постоянное увеличение в размерах. 

Рис. 4. Интактная пульпа.

Высокоорганизованные, их еще называют истинными, дентикли окружены по краю одонтобластами, имеют дентинные канальцы. Строение их схоже с таковым здорового дентина. 

Ложные дентикли по частоте встречаемости являются более распространенными. Они представляют собой конгломерат обызвествленного материала, не имеющего в своем составе дентинных трубочек. 

Дентикль может располагаться свободно (свободнолежащий), он полностью окружен тканями пульпы, может быть прикреплен к стенке – пристеночный, а может быть погружен в дентин – интерстициальный. 

Дентикли бывают настолько крупными, что полностью облитерируют корневые каналы и полость зуба.

Петрификаты – это зоны обызвествления, которые встречаются чаще всего в корне зуба, они располагаются по периферии сосудов и нервов.

Причины появления кальцификатов пульпы

1. Наследственная.
2. Физическое и химическое воздействие: чрезмерная нагрузка в виде травматической окклюзии либо функциональное бездействие в случае ретенции, клиновидные дефекты, препарирование под ортопедическую конструкцию, металлической пломбы.
3. Травма – ушиб, вывих, перелом, избыточная ортодонтическая нагрузка.
4. Нарушения метаболизма.
5. Возраст.

Петрификаты и дентикли встречаются в тканях пульпы у пациентов любого возраста, вне зависимости от челюстной принадлежности зуба, в постоянных и временных зубах, даже в интактных зубах со здоровым периодонтом.

Несмотря на то, что распространённость поражения зубов дентиклями составляет порядка 40-50%, клинические проявления у пациентов отсутствуют. 

В редких случаях петрификаты и дентикли вызывают приступообразные интенсивные боли, в такой ситуации пациенту будет поставлен диагноз конкрементозный пульпит, который подтверждается рентгенологическим исследованием. 

На рентгеновском снимке дентикли на фоне пульпарной камеры либо корневого канала выглядят как области интенсивной тени, имеющие округлые, вытянутые или неправильные очертания. 

Рис. 5. Продольный срез зуба.

Петрификаты, обладающие меньшей плотностью и степенью обызвествленности, на снимке не визуализируются.

Врач-стоматолог, выполняя эндодонтическое лечение зуба с дентиклями и петрификатами, должен принимать во внимание следующие факторы:

1. Девитализация таких зубов мало эффективна, вследствие механического препятствия на пути девитализирующего препарата.
2. Применение местных анестетиков часто неэффективно.
3. Атипичная локализация полости зуба и устьев каналов.

Больше подробной актуальной информации по данной теме на вебинаре Сохранение пульпы: научно обоснованный подход.