Общая характеристика зубосохраняющих операций

Зубосохраняющие операции представляют собой одно из направлений хирургической стоматологии, которое ориентировано на рациональное сохранение тканей зуба. Данные операции – это преимущественно методы хирургического лечения воспалительных заболеваний периодонта. Оперативное вмешательство, выполненное своевременно, позволяет предотвратить распространение воспалительного процесса на окружающие костные структуры, что является профилактикой уменьшения объема костной ткани, а также позволяет сохранить ткани зуба, хотя бы частично.

Больше актуальной информации на онлайн-курсе Апикальная хирургия: эндодонтистам и хирургам.

В данной статье будут рассмотрены следующие разновидности зубосохраняющих операций:

• резекция верхушки корня зуба,
• гемисекция зуба,
• ампутация корня,
• короно-радикулярная сепарация,
• реплантация зуба.

Перечисленные оперативные методики гарантируют сохранение естественного зуба и обеспечивают его дальнейшее функционирование. Следование строгому протоколу позволяет достичь быстрого заживления и избежать осложнений.

Резекция верхушки корня зуба

Резекция верхушки представляет собой разновидность амбулаторного зубосохраняющего хирургического вмешательства, в ходе которого иссекаются поврежденные ткани и исключается дальнейшее распространение патогенных микроорганизмов из инфицированного зубного канала в ткани периодонта. В процессе оперативного вмешательства зуб сохраняют, производят лишь резекцию, иссечение верхушечной части корня.

Рис. 1. Резекция верхушки корня зуба.

Показания для данной методики

1. Выявляемые рентгенологически воспалительные процессы в периапикальном пространстве (радикулярная киста, гранулем).
2. Перфорация в дистальных отделах корня.
3. Отлом инструмента.
4. Выведение материала за верхушку.
5. Сложная анатомия, искривление корней.
6. Недостаточное пломбирование корневого канала.
7. Наличие свищевого хода. 

Техника проведения операции

1. Врач выполняет анестезию, затем производит разрез и выкраивает лоскут.
2. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивается и производится трепанация кортикальная пластинка. 
3. Костная рана расширяется, чтобы обнажить верхушку корня, а также определить границы очага поражения.
4. Резекциювыполняют фиссурным бором или хирургической фрезой. 
5. Далее производится кюретаж, тщательно выскабливается оболочка кисты.
6. Обработка костной раны.
7. При необходимости проводится ретроградная пломбировка канала.
8. Укладывается и ушивается слизисто-надкостничный лоскут.
9. Снятие швов при благоприятном течении и отсутствии осложнений возможно через семь дней.

На этапе подготовки к операции очень важно тщательно обследовать мягкие ткани на предмет наличия свищей и отеков. Необходимо проведение рентгенологического обследования, изучение расположения ментального отверстия, верхнечелюстных синусов, нижнечелюстного канала. 

Рис. 2. Резекция верхушки латерального резца.

При выборе доступа руководствуются следующими принципами:

• адекватный доступ,
• быстрое заживление.

Ранее считалось, что оптимальный угол резекции верхушки корня равен 45°, хотя данная величина не имеет ни клинических, ни биологических обоснований. Удобство при необходимости ретроградного пломбирования – это единственный аргумент. 

По мере внедрения микроскопа для проведения хирургических манипуляций и увеличения ассортимента микрохирургического инструментария, угол и величина резекции были пересмотрены. На сегодняшний день благоразумным углом резекции считается 10º, а величина, на которую требуется иссечь верхушку корня, равна 3 мм. 

Методика ретроградного пломбирования

1. Обеспечение доступа к каналу зуба, тщательное высушивание.
2. Внесение замешанного на стекле и скатанного в плотный шарик материала к подготовленному ложу.
3. Конденсация его посредством микроконденсора и микробершинера на глубину в несколько миллиметров.
4. Удаление избытка, выравнивание пломбировочного материала алмазным бором, полировка МТА.
5. Контроль через полгода, выявление признаков регенерации костной ткани. 

Гемисекция зуба

Данное оперативное вмешательство предполагает иссечение одного из корней вместе с прилежащим к нему фрагментом коронки многокорневого зуба. 

Показания для гемисекции

1. Рентгенологически выявленное деструктивно-воспалительное поражение, локализующееся в периапикальных тканях одного из корней многокорневого зуба.
2. Перфорация одного из корней в процессе эндодонтического лечения.
3. Облитерация канала.
4. Непроходимость канала.

Рис. 3. Гемисекция.

Техника проведения операции

Зуб по окончании эндодонтического лечения распиливают при помощи диска на два фрагмента, далее пораженный корень с прилегающим участком коронки удаляют.

Ампутация корня зуба

Данное хирургическое вмешательство предполагает полное иссечение корня на уровне его отделения от коронки зуба. Операция может выполняться на жевательных зубах обеих челюстей.

Варианты ампутации на верхней челюсти:

• только щечный корень,
• оба щечных корня,
• только небный корень.

Варианты ампутации на нижней челюсти:

• медиальный корень,
• дистальный корень.

Показания для ампутации соответствуют показаниям при гемисекции, ампутация предпочтительнее в случае наличия у пациента интактной коронки пораженного зуба. Если коронка разрушена, то выбор делают в пользу гемисекции.

Техника выполнения

Можно выделить две методики выполнения данной операции, но первый этап у них один – это эдодонтическое лечение проблемного зуба.

Первая техника

1. От переходной складки до края десны производится угловой разрез.
2. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают в пределах пораженного зуба. 
3. Шейка зуба обнажается, фиссурный бор вводится между корнями и пораженный корень отпиливают на уровне границы эмали и цемента.
4. Отпиленный корень удаляют, выполняют кюретаж.
5. Укладывается и ушивается лоскут.

Вторая техника

При помощи алмазного бора осуществляют клиновидное иссечение фрагмента коронки, прилежащей к пораженному корню, далее корень удаляется посредством элеватора или щипцов. Затем коронку зуба покрывают искусственной коронкой. 

Рис. 4. Подготовка зуба к ампутации корня.

Короно-радикулярная сепарация

Данная хирургическая манипуляция предполагает разъединение корней и расположенных на них фрагментов коронки зуба, в результате которого двухкорневой зуб преобразуется в два однокорневых, а трехкорневой – в три. 

Показания для проведения данной операции

1. Рентгенологически выявленные деструктивно-воспалительные изменения в области фуркации корней.
2. Перфорация в области дна полости зуба.

Методика выполнения

1. При помощи хирургической фрезы или алмазного бора производят рассечение коронку зуба в соответствии с числом корней, полученные фрагменты шлифуют, сглаживают углы.
2. Выполняется тщательный кюретаж зоны фуркации, накладывается десневая повязка.
3. Далее все коронковые фрагменты покрываются искусственными коронками, которые между собой спаиваются. 

Реплантация зуба

Реплантация – это такая разновидность зубосохраняющей операции, при которой удаленный зуб пересаживают в собственную лунку.

Показания для проведения операции

1. Отсутствие положительной динамики после проведенного консервативного лечения, невозможность сохранить зубв случае проведения резекции верхушки корня. 
2. Ошибочное удаление интактного зуба.
3. Вывих зуба.
4. Реплантация вторых моляров нижней челюсти в случае, когда зуб мудрости расположен таким образом, что упирается в шейку 37 или 47 зубов и доподлинно известно, что в процессе удаления зуба мудрости второй нижний моляр получит повреждения.

Рис. 5. Показания для реплантации зуба.

Вначале производят экстракцию второго моляра, оставляют в физиологическом растворе. Удаляют зуб мудрости и производят реплантацию второго моляра. 

Факторы, которые необходимо учитывать при реплантации

1. Интактная, крепкая коронка зуба.
2. Корни относительно прямые, не искривленные.
3. Сохранение соседних зубов, которые обеспечат устойчивость и стабилизацию реплантированного зуба. 

Методика проведения операции

1. Адекватное обезболивание.
2. Аккуратная синдесмотомия, избегая нарушения целостности краев лунки.
3. Зуб удаляют и помещают в физиологический раствор, при необходимости производят кюретаж, удаляют грануляции.
4. Лунка промывается, укрывается стерильным тампоном без сдавливания.
5. Удаленный зуб депульпируют, осуществляют пломбирование каналов, производят резекцию верхушек корней.
6. Зуб с небольшим усилием внедряют в лунку.
7. Реплантированный зуб в течение нескольких недель необходимо зафиксировать проволочной шиной. 

Варианты укрепления реплантированного зуба, типы сращения:

• периодонтальный – наиболее благоприятный, возможен в случае полного сохранения надкостницы и тканей периодонта;
• периодонтально-фиброзный, в случае частичного сохранения периодонта и надкостницы;
• остеоидный – наиболее неблагоприятный исход для реплантированного зуба, наблюдается при полной утрате надкостницы корня и лунки зуба.

Подробнее о реплантации зуба на вебинаре Реплантация зубов: протокол для каждодневного приема.