Лечение рецессии десны

Лунки удаленных зубов 3 типа представляют собой уникальную проблему, поскольку обладают рецессией десны, сопровождаются потерей твердой и мягкой ткани. Когда ситуация требует удаления зуба и заменой его на имплантат, стратегия лечения включает в себя позиционирование небных имплантатов, а также правильное реставрационное управление контуром, чтобы компенсировать дефект рецессии десны, тем самым позволяя тканям десны заживать в правильном трехмерном положении. 

Стратегии установки импланта в эстетически значимой зоне на вебинаре Немедленная имплантация в эстетической зоне.

В этой статье описывается случай с пациентом с невосстановимым правым центральным резцом верхней челюсти с внутренней резорбцией. Он демонстрирует использование немедленной имплантации с временной восстановительной терапией в клинических ситуациях рецессии 3 типа.

В стоматологической литературе опубликованы несколько классификаций лунок; однако в 2007 году был найден простой подход к лечению передних зубов верхней челюсти, который классифицировал наличие или отсутствие губной костной пластинки и связанных с ней мягких тканей.

В соответствии с этой системой классификации лунки типа 1 были идентифицированы как неповрежденные; все твердые и мягкие ткани присутствовали. Лунки типа 2 были идентифицированы как имеющие сохраненную мягкую ткань, но часть губной костной пластинки отсутствовала, что свидетельствует о дентальвеолярном зияющем дефекте. Лунки типа 3 были классифицированы как рецессия, где мягкие и твердые ткани отсутствовали. Эта система классификации отличалась эстетическим риском при лечении с использованием имплантата в эстетической зоне. Были опубликованы другие классификации, включающие потерю межзубных тканей, что является отдельным клиническим сценарием.

Лечение рецессии десны

Лечение рецессии десны 1-го типа или интактных лунок с немедленной заменой показало результаты в отношении выживаемости имплантатов, остеоинтеграции и эстетики с момента его введения в стоматологию в 1998 году. Положение и диаметр имплантата являются критическими факторами при поддержании буккального расстояния для формирования новой губной пластины. Трансплантация твердых тканей в сочетании с немедленной имплантацией и временным восстановлением важна для предотвращения рецессии десны, сужения буккального гребня и обеспечения положительных эстетических результатов.

Клинические ситуации 2-го типа представляют большие проблемы в лечении, потому что есть частичное или полное отсутствие губной кости.  К лункам типа 2 следует относиться осторожно, поскольку риск возникновения промежуточной рецессии всегда присутствует, особенно в эстетической зоне. Размер и степень ранее существовавшего дефекта являются определяющими факторами в клиническом и эстетическом успехе. Несколько авторов предложили клинические методы для регенерации зияющих дефектов, обнаруженных при рентгенографическом обследовании, с использованием различных методов и материалов трансплантата, с или без барьерных мембран; однако все они защищали и применяли безлоскутный хирургический подход. Ключевыми клиническими детерминантами для достижения прогнозируемого результата являются первичная стабильность имплантата и удержания трансплантата с временной коронкой или обычным заживлением вне окклюзии.

Лунки 3-го типа обладают рецессией десны, указывающей на потерю твердой и мягкой ткани. Рецессия десны часто ассоциируется с тонким пародонтальным фенотипом, абразией шейки или эрозией, или неправильным расположением зубов. Чрезмерное губное положение зубов также часто является причиной рецессии и может быть устранено путем изменения положения зуба посредством ортодонтии. Однако, когда зубы требуют удаления и замены на имплантат, стратегия лечения включает в себя позиционирование небных имплантатов, а также правильное реставрационное управление контуром, чтобы компенсировать дефект рецессии, тем самым позволяя тканям десны заживать в правильном трехмерном положении.

В этой статье описывается случай с пациентом с невосстановимым правым центральным резцом верхней челюсти с внутренней резорбцией.

Обзор клинического случая

У 26-летней девушки имеются виниры на зубах с 1.2 по 2.2, причем режущий край зуба 1.1 находится апикальнее режущего края зуба 2.1 ( фото 1 ).

Несмотря на то, что у пациента была высокая линия улыбки, она была обеспокоена несоответствием режущих краев и неэстетичной архитектоникой десны из-за неправильного расположения зуба в вертикальном и буккальном направлениях (фото 2).

Раннее проведенной ортодонтическое лечение с целью перемещения зуба 1.1 в зубную дугу оказалось бесполезным. Зуб, возможно, был анкилозирован в результате травмы (фото 3).

Рентгенографическое исследование зуба 1.1 выявило внутреннюю резорбцию корней (фото 4).

Зуб был удален очень осторожно минимально инвазивным, атравматичным способом (рис. 5).

При удалении зуба очаг резорбции был выявлен на небной поверхности корня (фото 6).

Глубина вживления имплантата была выбрана по отношению к середине гребня кости, примерно на 3 мм от свободного края десны (фото 7).

Имплантат был помещен нёбно в правильное положение зуба, чтобы управлять надлежащим контуром при временном замещении.

Ключом предсказуемого лечения дефекта 3 типа является высота небных тканей, которые в этом случае находятся в корональном положении и согласуются с прилежащими межзубными тканями (фото 8).

Акриловая десневая втулка или оболочка была изготовлена ​​и измельчена из предварительно изготовленного блока полиметилметакрилата с использованием цифрового файла CAD/CAM. Затем втулку присоединяли на предварительно изготовленный абатмент с использованием автополимеризующейся акриловой смолы (Super-T, American Consolidated Manufacturing) для создания временной конструкции с винтом (фото 9).

Правильный пространственный контур был создан при предварительной реставрации, чтобы позволить вестибулярному десневому краю перейти ближе к поверхности зуба (фото 10).

После предварительной реставрации и ее удаления к имплантату был прикреплен титановый абатмент, позволяющий помещать в щель между десневым краем и структурой минерализованный губчатый аллотрансплантат (Puros®, Zimmer Biomet). Двухзонная техника использовалась для трансплантации не только костной зоны (небной до лабиальной кости), но и зоны мягких тканей (мягкие ткани вокруг имплантата) (фото 11).

После удаления абатмента была фиксирована временная коронка с целью защитить трансплантат в течение 4-6-месячной стадии заживления. Восстановительный контур временной реставрации был значительно ниже исходного расположения зуба перед экстракцией (фото 12).

Это позволило тканям мигрировать в более небное и режущее положение, чтобы восстановить правильное положение десневой края после 3 недель заживления (фото 13).

Кость и мягкие ткани созревали вокруг имплантата и временной коронки; через 5 месяцев заживления мягкие ткани приобрели отличную форму и объем (фото 14).

По мнению авторов, созревание тканей сильно недооценено в общем процессе достижения эстетического успеха использования имплантатов, помещенных в лунки удаленных фронтальных зубов. По их опыту, твердые ткани требуют 6 месяцев, а мягкие ткани 3 месяца для созревания.

Временная коронка была снята после 5 месяцев заживления. (фото 15).

Был снят оттиск с области имплантата, и для восстановления профиля мягких тканей использовалась цветная смола (Pattern Resin ™, GC America) (фото 16).

Для переноса пространственного положения имплантата использовали поливинилсилоксановый материал (Flexitime®, Heraeus Kulze). Аналог имплантата помещали в оттиск, была создана гипсовая модель, позволяющая создать окончательную реставрацию на винтовой фиксации.

Металлокерамика была выбрана в качестве окончательного материала из-за ее оптимальной прочности и эстетики в отношении окончательной реставрации на винтах (фото 17).

Этот материал позволил обеспечить надлежащий поддесневой контур, сохраняя при этом максимальную прочность реставрации. Золотое покрытие из сплава благородного металла также улучшало эстетический результат в отношении цветового тона десны (фото 18).

Окончательная реставрация с винтом была зафиксирована в соответствии с рекомендацией изготовителя по предварительной установке винтов.

Через год после операции контур ткани и тонус десны в области зуба 1.1 отлично сочетаются с соседними зубами (фото 19).

Периапикальная рентгенография показала хороший уровень кости (фото 20).

Имплантация и временная реставрация

Использование немедленной имплантации и временной реставрации в клинических ситуациях типа 3 (рецессия) может привести к прогнозируемым эстетическим результатам. Диагностическими маркерами успеха являются: 

• ранее существовавшее вестибулярное положение зубов;
• безлоскутное замещение зуба небными тканями на определенном уровне; 
• размещение небных имплантатов;
• двухзонная костная трансплантация;
• предварительное восстановление места вне функции;
• правильное заживление тканей в течение 4-6 месяцев.

Рекомендации:

1. Elian N, Cho SC, Froum S, et al. A simplified socket classification and repair technique. Pract Proced Aesthet Dent. 2007;19(2):99-104.
2. Funato A, Salama H, Ishikawa T, et al. Timing, positioning, and sequential staging in esthetic implant therapy: a four-dimensional perspective. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27(4):313-323.
3. Wohrle PS. Single-tooth replacement in the aesthetic zone with immediate provisionalization: fourteen consecutive case reports. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1998;10(9):1107-1114.
4. Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada J. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003;18(1):31-39.
5. Block MS, Mercante DE, Lirette D, et al. Prospective evaluation of immediate and delayed provisional single tooth restorations.J Oral Maxillofac Surg.2009;67(11 suppl):89-107.
6. El-Chaar ES. Immediate placement and provisionalization of implant-supported, single-tooth restorations: a retrospective study. Int J Periodontics Restorative Dent.2011;31(4):409-419.
7. Tarnow DP, Chu SJ. Human histologic verification of osseointegration of an immediate implant placed into a fresh extraction socket with excessive gap distance without primary flap closure, graft, or membrane: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent.2011;31(5):515-521.
8. Chu SJ, Salama MA, Salama H, et al. The dual-zone therapeutic concept of managing immediate implant placement and provisional restoration in anterior extraction sockets. Compend Contin Educ Dent. 2012;33(7):524-534.
9. Tarnow DP, Chu SJ, Salama MA, et al. Flapless postextraction socket implant placement in the esthetic zone: part 1. The effect of bone grafting and/or provisional restoration on facial-palatal ridge dimensional change – a retrospective cohort study. Int J Periodontics Restorative Dent.2014;34(3):323-331.
10. Chu SJ, Salama MA, Garber DA, et al. Flapless postextraction socket implant placement: part 2. The effect of bone grafting and/or provisional restoration on peri-implant mucosal tissue height and thickness – a retrospective study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2015;35(6):1-10.
11. Chu SJ, Sarnachiaro GO, Hochman MH, Tarnow DP. Subclassification and clinical management of extraction sockets with labial dentoalveolar dehiscence defects. Compend Contin Educ Dent.2015;36(7):516-525.
12. Kan JY, Rungcharassaeng K, Sclar A, Lozada JL. Effects of the facial osseous defect morphology on gingival dynamics after immediate tooth replacement and guided bone regeneration: 1-year results. J Oral Maxillofac Surg.2007;65(7 suppl 1):13-19.
13. da Rosa JC, Rosa AC, da Rosa DM, Zardo CM. Immediate dentoalveolar restoration of compromised sockets: a novel technique. Eur J Esthet Dent. 2013;8(3):432-443.
14. Sarnachiaro GO, Chu SJ, Sarnachiaro E, et al. Immediate implant placement into extraction sockets with labial plate dehiscence defects: a clinical case series. Clin Implant Dent Relat Res.2016;18(4):821-829.
15. Tripodakis AP, Gousias H, Mastoris M, Likouresis D. Five-year volumetric evaluation of periodontally compromised sites restored by immediate implant restorations. Int J Periodontics Restorative Dent.2016;36(5):645-653.
16. Weisgold AS. Contours of the full crown restoration.Alpha Omegan.1977;70(3):77-89.
17. Su H, Gonzalez-Martin O, Weisgold AS, Lee E. Considerations of implant abutment and crown contour: critical contour and subcritical contour.Int J Periodontics Restorative Dent.2010;30(4):335-343.
18. Chen ST, Buser D. Clinical and esthetic outcomes of implants placed in postextraction sites. Int J Oral Maxillofac Implants.2009;24(suppl):186-217.
19. Steigmann M, Monje A, Chan HL, Wang HL. Emergence profile design based on implant position in the esthetic zone. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014;34(4):559-563.
20. Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions of the dentogingival junction in humans. J Periodontol. 1961;32(3):261-267.
21. Chu SJ, Hochman, MN, Tan-Chu JH, et al. A novel prosthetic device and method for guided tissue preservation of immediate postextraction socket implants. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014;34(suppl 3):s9-s17.
22. Gallucci GO, Grütter L, Nedir R, et al. Esthetic outcomes with porcelain-fused-to-ceramic and all-ceramic single-implant crowns: a randomized clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2011;22(1):62-69.
23. Ishikawa-Nagai S, Da Silva JD, Weber HP, Park SE. Optical phenomenon of peri-implant soft tissue. Part II. Preferred implant neck color to improve soft tissue esthetics. Clin Oral Implants Res. 2007;18(5):575-580.

Анализ последних литературных данных по немедленной имплантации представлен на вебинаре Немедленная имплантация: секреты предсказуемого лечения.

http://aegisdentalnetwork.com/