Пародонтальные методики местного обезболивания

Главный объект в подавляющем большинстве поликлинических вмешательств на стоматологическом приеме – это твердые ткани зуба. При этом анестезия окружающих зубы тканей зачастую не просто не нужна, но и является нежелательной.

В ходе многолетней практики были разработаны методики местного обезболивания, которые позволяют осуществить анестезию тканей зуба и небольшой площади окружающих его тканей.

О новых стратегиях местной анестезии в стоматологии на вебинаре Новые техники эффективного местного обезболивания в эндодонтии.

Данные методики обезболивания получили название пародонтальные, к ним можно отнести следующие:

• интралигаментарная анестезия;
• интрасептальная анестезия;
• внутрикостная анестезия.

Все вышеперечисленные способы по механизму обезболивания являются представителями инфильтрационной анестезии. Ключевой путь проникновения анестезирующего раствора к тканям зуба — костномозговое пространство.

Рис. 1. Проведение интрасептальной анестезии.

Пути распространения анестетика

После попадания в костное пространство раствор анестетика, распространяется далее следующими путями.

Первый путь

Происходит диффузия раствора непосредственно по костной ткани, костномозговому пространству лунки зуба межзубных перегородок. Постепенно блокируются расположенные здесь нервные окончания, которые осуществляют иннервацию пульпы и периодонта. 

Диффузия анестетика определяется давлением и объемом поступившего раствора. В случае слабого давления весь объем обезболивающего препарата остается в зоне введения, создавая высокую местную концентрацию и гарантируя эффективную анестезию. Вкол производится непосредственно вблизи зуба, поэтому эффективное обезболивание наступает при объеме препарата существенно меньшем, чем при обычных методиках, — 0,2-0,6 мл. В связи с этим эффективное обезболивание наступает при интралигаментарной анестезии в одном зубе, а при внутрикостной и интрасептальной в двух соседних зубах. 

Второй путь

Обусловлен проникновением препарата в кровяное русло. Из зоны инъекции анестетик по капиллярам распространяется к гайморовой пазухе и полости носа при обезболивании на верхней челюсти, а на нижней челюсти – в сторону нижнечелюстного канала. При подобном вертикальном движении выделяются три уровня, в которых раствор движется главным образом горизонтально:

• расположенные в переходной складке крупные вены представляют один горизонтальный ярус, он находится на уровне коронок и корней зубов;
• следующий горизонтальный уровень представлен мелкопетлистым сплетением, находится в области верхушек корней, захватывает соседние от области введения зубы;
• последний горизонтальный ярус – это околозубное сплетение, внутрикостные кровеносные сосуды и сплетения, расположенные в области пазухи и нижнечелюстного канала.

Рис. 2. Пародонтальные методики обезболивания – вариант выбора на детском приеме.

По сосудам, которые расположены в первом и последнем уровнях, производится отток введенного анестетика. Чтобы снизить отток при пародонтальных методиках обезболивания, применяют местноанестезирующие препараты с вазоконстрикторами, это позволяет уменьшить объем вводимого раствора. Кровеносные сосуды заполняются по ходу движения крови, а также против хода под влиянием инъекционного давления, в результате заполняются раствором капилляры пульпы и внутрикостных тканей. Вследствие распространения раствора наступает максимальное обескровливание пульпы и тканей пародонта, чего не наблюдается при других методах обезболивания. Клинически это можно определить по побелению тканей вблизи от места инъекции. 

Показания для пародонтальных методик обезболивания

1. Лечение и удаление зубов, которые находятся вдали друг от друга, на разных челюстях.
2. Хирургические манипуляции у детей, что позволяет снизить риск повреждения мягких тканей вследствие ожога или прикусывания.
3. Лечение пациентов, имеющих сопутствующие заболевания, для профилактики осложнений, поскольку снижается существенно объем вводимого раствора.
4. Хирургическое лечение пациентов, кому противопоказана блокада нервов. 

Интралигаментарная анестезия

Внутрисвязочная анестезия — одна из методик местного обезболивания, которая предполагает введение местноанестезирующего препарата в область периодонтального пространства. Особенностью данного метода анестезии является инъецирование раствора под более высоким, чем при других методах, давлением. При правильном введении незначительная доля анестетика остается внутри щели периодонтального пространства, основной объем жидкости диффундирует во внутрикостное пространство костной ткани, распространяясь далее в периапикальную область.

Рис. 3. Инструменты для интралигаментарной анестезии.

Преимущества

• почти мгновенный эффект, обезболивание наступает в течение первой минуты;
• длительность анестезии порядка 20 минут;
• процедура слабо безболезненная;
• нет чувства онемения мягких тканей в результате инъекции.

Преимущества в детской практике

• профилактика гематом и прикусывания онемевших мягких тканей;
• простота коррекции прикуса в процессе терапевтического лечения;
• меньшая токсичность препаратов вследствие минимального объема вводимого раствора. 

Для проведения интралигаментарной анестезии требуются специальные инъекторы, их преимущества:

• обеспечение высокого уровня давления, необходимого для инъекции;
• наличие системы дозирования раствора (до 0,06 мл препарата);
• оснащены поворотной головкой или угловой насадкой, что позволяет менять наклон иглы относительно зуба;
• материал изготовления гарантирует простоту и удобство стерилизации;
• удобны в работе.

Техника анестезии

1. Проведение профессиональной гигиены, десневая бороздка и прилежащие к ней ткани зуба подвергаются антисептической обработке.
2. Введение производится в периодонтальное пространство с постоянным давлением.
3. Расположив иглу под углом 30°, ее продвигают вдоль зуба, осуществляется прокол десневой бороздки, игла скользит на глубину до 3 мм до возникновения сопротивления. 
4. Клинический признак правильности техники — появление ишемии десны.
5. Чтобы наступило обезболивание в области резца необходимо всего лишь 0,1–0,2 мл раствора.
6. Главное требование — малая скорость поступления препарата. Инъектор вводит 0,06 мл раствора в течение 7 секунд. 
7. Анестезия выполняется на апроксимальных поверхностях, у многокорневых зубов – в области каждого корня. 
8. Область обезболивания ограничивается только одним зубом, в связку которого проник анестетик.

Рис. 4. Методика пародонтального обезболивания.

Интрасептальная анестезия

Внутриперегородочная анестезия представляет собой разновидность внутрикостного обезболивания, при котором анестетик должен попасть в костную перегородку, отделяющую лунки зубов.

В основе механизма наступления анестезии лежит распространение анестетика следующими путями:

• посредством костномозгового пространства,
• путем внутрисосудистого распространения по сосудистому руслу пародонта и костномозгового вещества.

Результат внутриперегородочной анестезии

• блокада передачи нервных импульсов внутри костных структур, а также мягких тканей,
• ишемия тканей пародонта,
• усиление обезболивающего эффекта благодаря гипоксии нервных окончаний.

Техника проведения

1. Вкол иглы осуществляется в кость непосредственно межзубной перегородки.
2. Используется короткая игла, исходное ее положение – под прямым углом к прокалываемой поверхности десны.
3. Водится 0,2 мл раствора, затем необходимо продвинуть иглу глубже, чтобы она уперлась в кость, а далее, преодолевая сопротивление, продвинуть иглу внутрь костной структуры перегородки на 1,5-2 мм. 
4. Чем медленнее выполняется введение 0,2-0,6 мл раствора, тем меньше окажется область проникновения анестезирующего раствора.
5. Зона обезболивания не обширная, не распространяется далее соседних зубов и окружающих их тканей.
6. Небольшая продолжительность анестезии обусловлена стремительным рассасыванием малого объема введенного препарата. 

Рис. 5. Схема интралигаментарной анестезии.

Особенности техники интрасептальной анестезии

Сложно определить точку вкола, поскольку она должна находится на одинаковом расстоянии от соседних зубов, соответствовать верхушке межзубной перегородки. Интрасептальная анестезия получила большее распространение при проведении различных манипуляций на нижней челюсти, здесь кортикальный слой обладает минимальной толщиной как раз на верхушке межзубной перегородки. Кость перегородки располагается на несколько миллиметров книзу от выступа десны, но вследствие болезней пародонта данной расстояние значительно меняется. Выяснить точное расположение вершины перегородки позволяет рентгенография.

Введение раствора должно сопровождаться высоким сопротивлением, которое лучше ощущается в случае применения обычного шприца. Сопротивление — это доказательство, что раствор проникает в кость, а не в мягкие ткани. Раствор не должен выливаться в ротовую полость пациента. В таком случае необходимо перенаправить иглу, погрузить ее чуть глубже.

Данная методика обезболивания эффективна, проста, является минимально травматичной и не имеет постинъекционной боли.

Больше подробной информации по данной теме на онлайн-уроке Местная анестезия: современные проблемы.