Бюгельный протез

Рассуждая над местом бюгельного протеза в клинике ортопедической стоматологии находишь, что его место находится ровно между частичным съёмным пластиночным и всеми любимым «мостом», и не просто так «ровно между».

Большая часть склонна относить бюгельные протезы ближе к частичным съёмным, однако это небольшое заблуждение, так как конструкция пластиночного протеза подразумевает передачу жевательного давления через слизистую оболочку протезного ложе, в норме не предназначенную для восприятия такого значительного давление, в то время как жевательная нагрузка через бюгельный протез в основном передаётся на периодонт опорных зубов и на меньшую, в сравнении с ЧСПП, площадь слизистой.

Кламмер в пластиночном протезе обозначается, как удерживающий, то есть способствует фиксации и стабилизации протеза, но в бюгельном протезе кламмера значительно эволюционируют и уже обозначаются как опорно-удерживающие, т.к. конструкция кламмера подразумевает опору на зуб, который соответственно и приобретает название опорного. И тут мы приходим к тому, что бюгельные протезы, по аналогии с мостовидными, имеют свои опорные зубы.

Помимо того, что место бюгельного протеза определяется на словах, оно ещё показывается на деле, так как восстановление жевательной эффективности при протезировании бюгельными протезами составляет в среднем 50%, в то время как у ЧСПП эта цифра находится в пределах 30-40%, а мостовидные протезы имеют 80%-ное восстановление жевательной эффективности, что подтверждает слова «ровно между», сказанные ранее.

Ещё раз доказывает положение бюгельного протеза в ортопедической стоматологии и сфера его применения, когда имеются протяжённые дефекты зубного ряда и резервные силы периодонта оставшихся зубов не позволяют использовать их в качестве опоры мостовидных протезов, тогда как конструкция бюгельного протеза позволяет объединить разобщённые блоки оставшихся зубов, и общими усилиями большего, в сравнении с «мостами», количества опорных зубов воспринимать жевательную нагрузку. Когда и этого становится недостаточно, то спускаются ещё на ступень ниже и рассматривают пластиночные протезы, как конструкцию выбора, при невозможности изготовления конструкции с опорой на имплантаты. Условно, количество оставшихся зубов должно составлять не менее 7, однако необходимо учитывать состояние периодонта опорных зубов и их локализацию.

Тотальная реабилитация ALL-ON-4®: Командный челлендж - один из лучших онлайн-тренингов по концепции All-on-4® от ее создателя - Пауло Мало и его команды!

Элементы конструкции бюгельного протеза

Бюгельный протез – это сложная система, состоящая из нескольких конструкционных элементов. Основными из них являются базис с зубами, отвечающий за замещение дефекта и восприятие жевательного давления, и каркас, состоящий из дуги (что и обуславливает название «бюгель», переводящееся «дуга» с немецкого), кламмерной системы и седловидных элементов для крепления базиса. Каркас - основной функциональный элемент бюгельного протеза, несущий ключевую идею конструкции.

Каркас бюгельного протеза

Каркас бюгельного протеза в классическом своём виде состоит из дуги, соединяющей каркасы базисов, собственно базиса и опорно-удерживающих элементов.

Каркасы в большинстве своём изготавливаются из сплавов металлов, однако в арсенале есть и полимерные материалы, имеющие свои плюсы и минусы. Сплавы металлов представляют собой благородные золотосодержащие сплавы, сплавы с высоким содержанием титана, но наиболее широко используемым является всем знакомый КХС. Кобальто-хромовый сплав может и не такой прочный, как титан, не такой биосовместимый, как золото, однако его цена, в разы меньше предыдущих, делает его основным игроком на рынке материалов для изготовления каркасов бюгельных протезов.

Использование полимерных материалов в изготовлении каркасов приводит к существенному снижению веса протеза и улучшает удобство его ношения пациентом. Вместе с тем современные полимерные материалы для каркасов обладают необходимой и даже оптимальной жёсткостью и пространственной стабильностью, а негативные качества, которые можно приписать полимерам в сравнении с жестким металлом, постепенно уходят из поля зрения.

Основной объём каркаса приходится конечно же на соединяющие элементы, которые представлены дугами и пластинками, имеющими совершенно разную форму и расположение, существенно различающимися на бюгельных протезах верхней и нижней челюстей.

Бюгельный протез на верхнюю челюсть

Твердое нёбо – по меркам ротовой полости, большое свободное пространство, лишённое мест прикрепления мышц и пассивно подвижных участков слизистой, поэтому бюгельный протез на верхнюю челюсть обладает большим выбором различных конструкции, в сравнении с протезами на нижнюю челюсть.

Свобода выбора заключается в том, что мы можем определить место расположения нёбной дуги в зависимости от топографии дефекта, рельефа нёба и выраженности рвотного рефлекса у пациента. Нёбная дуга может иметь заднее, срединное и переднее положение на твёрдом нёбе, а также может быть кольцевидной, тем самым объединяя переднее и заднее положения.

При отсутствии выраженного рвотного рефлекса задняя нёбная дуга наиболее комфортна для пациента, так как не мешает языку, тем самым не нарушает фонетику и жевание. Помимо этого, заднее расположение дуги позволяет обойти выраженный торус на твёрдом нёбе, поэтому в большинстве случаев применяется при невысоком нёбе. При этом, дуга должна находится на расстоянии 4-5 мм от границы твёрдого и мягкого нёба, во избежание травмирования пассивно-подвижной слизистой при напряжениях и расслаблениях мягкого нёба. Для обеспечения необходимой жёсткости она должна быть около 5 мм в ширину и 0,9 – 1,2 мм в толщину.

Срединная нёбная дуга более целесообразна при высоком нёбе и невыраженном торусе. Среднюю часть от задней отличает то, что она намного чаще находится в зоне движения языка, из-за чего нёбную дугу в этой области делают более тонкой, чем в задней, но, для восполнения жёсткости, более широкой.

В случаях выраженного торуса и рвотного рефлекса у пациента передняя нёбная дуга является предпочтительным вариантом. При этом, при протяжённых концевых или множественных дефектах одной лишь задней или средней дуг может оказаться недостаточно, поэтому её дополняют передней, а сама конструкция модифицируется в кольцевидную нёбную дугу.

Бюгельный протез на нижнюю челюсть

Бюгельный протез на нижнюю челюсть характеризуется тем, что варианты расположения дуги довольно ущемлены. Это обусловлено положением языка и дна полости рта с активно-подвижной слизистой, поэтому местом для дуги является альвеолярный отросток или сами зубы, если таковые имеются.

Дугу на альвеолярном отростке располагают на середине расстоянии между переходной складкой дна полости рта и десневым краем. При этом положение может варьировать в зависимости от расположения прикрепления уздечки языка и степени выраженности ската альвеолярного отростка или наличии его поднутрения. Место для расположения дуги сильно ограничено, поэтому и дугу в размерах приходится ограничивать. Её ширина находится в пределах 1,7-2,3 мм, но для жесткости она имеет большую толщину и доходит до 4 мм. На срезе она имеет полугрушевидную форму, которая более удобна для языка.

Во многих литературных источниках пишется, что дуга как на верхней, так и на нижней челюстях должна отставать от слизистой на 0,5 мм, 1 мм, а то и больше, однако это далеко не всегда оправдано. Учитывая толщину самой дуги, вместе с таким зазором, её край будет находиться на 2 мм от поверхности слизистой, что будет ровно таким же, как в пластинчатом протезе, чего мы хотели избежать, используя металл как альтернативу пластмассе.

Поэтому, при хронических патологических изменениях слизистой, гипертрофии разумно отступать от неё, чтобы избежать всяческого давления и ни в коем случае не вызвать прогрессирование процесса. В остальных случаях разумно, чтобы дуга легко касалась слизистой, чего можно добиться компрессией оттискным материалом слизистой и отображением такой компрессированной слизистой на модели.

Другое расположение дуги – на самих зубах. При этом конструкция уже напоминает пластинку, перекрывающую бугорки на передних опорных зубах с язычной стороны и часть слизистой десны, заполняя межзубные промежутки и имеющую небольшой (0,1 – 0,2 мм) зазор между металлом и десной, для предотвращения её травмирования.

При язычном наклоне боковой группы зубов использование язычной дуги или пластинки может быть резко и неожиданно ограничено, из-за невозможности ввести такую конструкцию на своё протезное ложе, из-за поднутрения, создаваемого конвергенцией жевательных зубов с обеих сторон. Избежать такого позволяет вестибулярная дуга, располагающаяся на альвеолярном отростке со стороны преддверия полости рта. Моделируется и располагается она таким образом, чтобы обходить и не травмировать уздечки губы и щёк, выступающие края альвеол моляров, но также на максимально возможном расстоянии от десневого края, во избежание попадания и застревания пищи под протез и воспаления слизистой.

Ретенционные элементы каркаса бюгельного протеза

Основными видами ретенционных элементов являются:

• Кламмерная система;

• Замковые соединения (аттачмены);

• Телескопическая система;

• Система Румпеля-Шредера-Дольдера;

• Магнитная фиксация.

Рассматривая различные варианты ретенционных элементов бюгельного протеза в иной раз задаёшься вопросом: А «бюгель» ли это всё ещё? И если первые два вида ретенционных элементов являются «классическими» в бюгельном протезировании, то третий и четвёртый в некоторых клинических ситуациях довольно сильно изменяют внешний вид протеза, и название «бюгель» для них остаётся чуть ли не сугубо историческим.

Наиболее часто применяемой системой заслуженно является кламмерная. Обусловлено это одновременно простотой конструкции и невысокой относительно других систем ценой в купе с высоким функциональным результатом.

Замковые крепления в функциональном плане не сильно превышают кламмера, однако такие элементы чаще всего скрыты от глаз, отчего более эстетичны, но за всё необходимо платить.

Телескопическая система одна из наиболее функционально благоприятных для зуба и для удерживания протеза в принципе. При этом она превосходит по эстетике предыдущие два, что справедливо отразилось и на цене.

Балочная система трудоёмка в изготовлении, но затраченные силы и средства оправдываются высоким функциональным результатом и нередко очень хорошими эстетическими свойствами.

Подробные протоколы изготовления протезов на имплантах с использоанием следующих видов фиксации: балочной, винтовой, телескопической на онлайн-курсе Павла Кравеца Съемное протезирование с использованием Exocad: балочные, винтовые и телескопические конструкции.

Магнитная система фиксации не так часто находит своё применение в бюгельной протезировании и не является основной, а как дополнение к остальным. Она требует оперативного вмешательства и не даёт существенных функциональных возможностей, но имеет место быть в съёмном протезировании.

Седловидные элементы каркаса бюгельного протеза

Седловидные элементы крайне просты по своей сути – это самая обыкновенная решётка, главная задача которой - это удерживать в своих звеньях пластмассовый базис с искусственными зубами.

От такой простоты при моделировании используются восковые заготовки различных форм, размеров, рисунков. В компьютерном моделировании также широкий выбор шаблонов, выбор которых зависит скорее от настроения зубного техника, чем от необходимости выполнять какие-то особые задачи.

Базис с искусственными зубами

Данный элемент первым воспринимает жевательное давление, восполняет функциональный и эстетический дефект и по сути является тем, за чем пациент и обратился в клинику ортопедической стоматологии.

Наиболее часто применяется комбинация из пластмассового базиса, который соответствует цвету мягких тканей полости рта, и пластмассовых зубов, не таких эстетичных как фарфоровые, но значительно выигрывающих в цене и максимально прочно соединяющихся с пластмассовым базисом.