Фрезерованные Шины В Эпоху Электронного Измерения Височно-Нижнечелюстного Сустава

Предметом данной статьи являются, прежде всего, электронные измерения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) с помощью системы Freecorder®BlueFox. Какие дополнительные данные получаются этим методом и как они учитываются при ортопедическом лечении?

Др. Франк Хауштайн (Dr. Frank Haustein)

MSc., MBA

Др. Штефан Вaйе (Dr. Dr. Stephan Weihe)

Др. Наталия Хауштайн

Перевод: Наталия Хауштайн

Авторы статьи описывают один из возможных путей в достижении индивидуальной откалиброванной окклюзии в ортопедическом лечении. Не всегда для этого метода лечения необходим обширный функциональный анализ. Если выявляются отклонения при измерениях движений нижней челюсти, так называемые функциональные нарушения, необходимо дальнейшее обследование, проведение дифференциальной диагностики (рис. 1).

Рис. 1. Положение пациента во время измерения с помощью системы FreecorderBlueFox.

Электронное измерение динамики нижней челюсти — недостающее звено между 3D-цефалометрическим анализом c помощью КЛКТ (конусно-лучевой компьютерной томографии) и цифровой зубной техникой CAD/CAM (системы автоматизированного проектирования и производства). Именно оно окончательно замыкает круг часто употребляемого термина «цифровой процесс» (Workflow). В этой связи ожидание новых возможностей со стороны частных клиник и лабораторий особенно велико.

Уже в начале ХХ века такие ученые и практики, как Стюарт (Stuart), Стэллард (Stallard), Макколлум (McCollum) или Гизи (Gysi) и Беннет (Bennet), начинали изучение динамики нижней челюсти. Тогда речь шла об общем понимании процессов и влияний в динамике и использовалась данная информация в тех случаях, когда изготавливалась точно соответствующая и индивидуальная ортопедическая конструкция, будь то коронка или мостовидный протез в индивидуально запрограммированном артикуляторе (рис. 2). Что является актуальным и до сегодняшнего дня.

Рис. 2. Артикулятор Стюарта, ХIХ век.

Также впервые имеется возможность абсолютно точно оценить так называемую функциональную полость сустава и таким образом учесть ее особенности в запланированном лечении.

При этом создаются новые концепции в современной, и прежде всего в реставрационной, стоматологии. Начинающиеся функциональные нарушения, как частый результат ортодонтического лечения, например, в подростковом возрасте, могут теперь также быть раньше профилактически опознаны (рис. 3).

Проведение электронного измерения проходит, как правило, согласно предложенному стоматологической ассоциацией или собственному протоколу. В любом случае необходимо сперва привыкнуть к заданному ходу процесса.

Практически все измерения на пациенте проводятся неманипулятивно, то есть все предложенные движения пациент выполняет самостоятельно. По возможности скорость выполняемого движения и направление координирует врач рукой, как дирижер оркестром. А с помощью педали записываются необходимые измерения просто и быстро. Так же легко можно провести и измерения различных положений нижней челюсти (привычная интеркуспидация (HIKP), первый суперконтакт, RKP-заднее положение мыщелков, положение мыщелков в центральном положении и др.). Программное обеспечение JAWS сразу обрабатывает и анализирует эти различные положения в трехмерном виде.

Системы механической записи до сих пор не могли предложить данное преимущество. Теперь же врач может электронно опознать гиперподвижность диска, а также малейшие дистракции и компрессии в ВНЧ-суставах.

Таким образом, сейчас становится возможным уже на ранних стадиях обследования выявить и принять необходимые функционально-терапевтические меры и действительно предотвратить возникновение частичного или даже полного смещения суставного диска (рис. 4).

Как кардиолог на основе проведения своей диагностики находит сужения коронарной артерии, так и врач-стоматолог после компьютерного анализа целенаправленно выявляет нарушения в функциональной полости ВНЧС. Далее он создает шину, устанавливая мыщелки в терапевтическое положение в соответствии с используемой пациентом траекторией движения.

Если планируется терапевтическое изменение положения прикуса, изготавливается, как правило, на нижнюю челюсть так называемая жесткая окклюзальная шина (капа, сплинт), которая симулирует новое положение прикуса во рту (не путать с распространенными релаксационными шинами при бруксизме). Если шина приносит пациенту явное улучшение и/или избавляет от жалоб, то достигнутое окклюзальное положение можно перенести на естественные зубы, долгосрочно приклеив окклюзальные накладки с помощью адгезива, или перенести на необходимую ортопедическую, к примеру мостовидную, конструкцию.

Необходимость в изготовлении окклюзальной шины остается, конечно же, приоритетом врача, который, в свою очередь, зависит от лаборатории, с которой сотрудничает, и ограничен ее возможностями. Ведь до недавних пор цифровое изготовление шин считалось практически невыполнимым — и потому вотчиной так называемой аналоговой зубной техники.

Почему переход к цифровому изготовлению шин занял так много времени? Ответы на вопрос очевидны:

• Материалы, принятые во внимание, были слишком дорогими, слишком ломкими и поэтому непригодными для терапии.
• Предыдущие стратегии САМ были не в состоянии учесть все поднутрения, чтобы можно было отказаться от доработки вручную.
• Почти идеальное цифровое исполнение требует в цепи цифрового процесса еще и использования виртуального артикулятора, способного адекватно учитывать и переносить цифровые данные, полученные, к примеру, с помощью Freecorder®BlueFox.

В течение последних месяцев мы пробно заказали в совершенно различных, местных и частично в интернациональных фрезеровочных центрах тестовые шины, которые фрезеровались с учетом снятых с помощью Freecorder®BlueFox данных. Результаты как при оценке качества, так и в субъективном восприятии пациентов, к примеру, ретенции, показали исключительно негативную оценку.

Это послужило нам большой мотивацией опознать недостающие элементы цепочки цифровой обработки, чтобы, наконец-то, суметь предложить нашим пациентам уникальную возможность законченного процесса. Что касается выбора подходящего материала, необходимо было выбрать такой, который бы максимально полно учитывал требования к шинотерапии.

С точки зрения пациентов это означало преимущественно:

• отсутствие или незначительное изменение цвета материала;
• в идеале отсутствие или, в крайнем случае, минимальный неприятный запах материала;
• оптимальные комфортные ощущения при носке, без создания внутренних напряжений.

Со стороны лечащего врача:

• максимальную конгруэнтность к окклюзионной плоскости зубных рядов;
• оптимальную ретенцию, фиксацию;
• материал должен быть не слишком мягким, но и не слишком абразивным;
• материал должен быть достаточно эластичным, позволяющим избежать поломки шины.

Благодаря предпочтенному нами фрезеровочному лабораторному центру Kappert в Эссене нам удалось, наконец, совместно с фирмой White Peaks Dental Systems внедрить подходящий материал.

Этот материал отличается малой водопоглощаемостью (поэтому практически не происходит изменения цвета) и приятной эластичностью. Фрезеровочный центр теперь имеет возможность фрезеровать шины в светлых тонах полимерного материала sensation bite или в общепринятых цветах стандарта VITA. Преимущество последних — окончательный результат двухэтапной терапии, когда по показаниям после успешной шинотерапии фрезеруются окклюзионные накладки, которые, в свою очередь, приклеиваются на жевательную поверхность зубов с использованием адгезивной техники.

Гораздо большей сложностью оказались нюансы технологий сканирования и фрезеровки. Одним из самых главных стратегических решений есть и остается вопрос, каким сканнером можно реализовать все предлагаемые на сегодняшнем рынке цифровые возможности.

И решающими в выборе оказались не только исключительно технические ограничения принятых к рассмотрению сканеров. А такие, например: система должнa быть открытой, без вынужденных слишком дорогих затрат на принудительные обновления программ или взвинченных месячных накруток на базовую стоимость. По этим причинам решение было принято в пользу сканера 3shape, который отвечает еще одному важному аспекту в цифровой цепочке, с помощью которого — конструкционного программного обеспечения (ПО) — может быть реализовано большинство требований. На данный момент на рынке есть некие приоритеты. Будь то exocad, Cerec, 3shape или coDiagnostics от dental wings. Нужно сделать свой выбор.

Желаемое совершенство во фрезеровке шин в заключении достигается преимущественно через стратегию CAM. А это компетенция фрезеровочного центра Kappert. С помощью пятиосевой системы и технического ноу-хау оптимально задаются необходимые параметры CAM, так что желаемoe успешное решение не требует дополнительной обработки вручную.

Следующим важным этапом технологической цепочки является артикулятор. Данные электронного измерения, снятые с помощью Freecorder®BlueFox, переносились в виртуальный артикулятор. Собранные таким образом данные позволяют точно соотнести нижнюю челюсть к измеренной индивидуальной шарнирной оси, так же запрограммировать (виртуально) артикулятор с индивидуальными параметрами пациента (угол наклона суставного пути, угол Беннета, ISS и др.).

Решающим и главным определяющим в конструкции функции шины является жевательная плоскость (окклюзионная поверхность). Она задает движения, которые теперь могут воспроизводиться. Виртуальный артикулятор позволяет при желании доработать или виртуально пришлифовать все существенные параметры в динамической окклюзии. В заключение эти отконвертированные данные в формате STL преобразовываются с помощью фрезеровочных машин, использующих CNC (автоматизированную систему числового программного управления), в физическое тело, к примеру шину. Еще одно преимущество сконструированных в цифровом формате шин — идеальная, в любое время заново доступная воспроизводимость.

Используя цифровой технологический процесс (Workflow), можно в зависимости от показаний и терапевтического профиля беспрепятственно устанавливать измененные параметры, при этом важные для пациентов требования (прилегание, изящность, комфорт ношения и др.) остаются неизменными. При классическом изготовлении шин никакому технику не удастся создать абсолютно идентичную шину второй раз.

Классические показания для лечения окклюзальными шинами являются нарушения функций жевательной системы, которые, несомненно, сопровождаются деформацией положения зубов и нижней челюсти. При использовании специально для этих целей разработанной терапевтической накусочной шины создается хорошая возможность для ослабления и перестройки жевательной мускулатуры, что, в свою очередь, восстанавливает нарушенную функцию суставов.

Сюда также относятся и пациенты с бруксизмом, из-за которого возникают значительные потери зубной ткани. Но скрежетание или чрезмерное сжатие зубов не может быть предотвращено только лишь одной шинной терапией. Хотя шина в этом случае защищает постоянный износ твердых тканей зубов. Цель использования накусочной шины в данном контексте — это, прежде всего, защита от последующей потери субстанции и по возможности уменьшение неосознанного скрежетания.

КМД — медицинское сокращение синдрома краниомандибулярной дисфункции (англ. термин TMJ Disorder). Он описывает нарушение согласованности работы зубов, жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Симптомы КМД проявляются зачастую вместе с головными болями, тиннитусом и жалобами на боли в спине, шее.

В последние месяцы работы нам удалось достигнуть как раз у пациентов с КМД с помощью шин sensation bite хороших результатов. В шинах, которые принесли пациентам ощутимый успех, огромное значение придавалось, прежде всего, идеальному прикусу. Причиной функционального нарушения височно-нижнечелюстных суставов является чаще всего «неправильный прикус», как результат компенсации стресса аномалиями положения зубов, ортодонтальной дискоординацией или недостаточным протезированием.

На данный момент помимо вышесказанного мы проводим исследование цифровых шин на базе нашего собственного AN-института IMDI gGmbH «Institute for Medical and Dental Innovations gGmBH», основанного при университете им. Виттен-Хердеке, совместно с признанными в данной области, опытными, имеющими разрешение на частную практику коллегами. В данном исследовании у пациентов с выявленными дисфункциями краниомандибулярной области сравнивается разница при определении центрального соотношения челюстей классическим методом и путем электронного измерения с помощью системы Freecorder ®BlueFox. При расхождениях этих положений изготавливаются для каждого такого пациентa две шины.

Во время прохождения терапии лечащие врачи, получив отзывы пациентов и проведя дополнительные клинические и приборные исследования, принимают решение, какую шину по какому методу пациент должен носить. По нашим сведениям, подобного, уже сейчас вызывающего большой интерес исследования пока еще не проводилось. Результаты исследования с детальным описанием будут, конечно же, опубликованы.

Заключение

До сих пор шины, изготовленные только аналоговым (ручным) методом, на протяжении многих лет себя полностью оправдывали. Некоторым методам, лежащим в основе процесса изготовления, было присвоено всеобщее научное признание. Использование же данных полностью в цифровом формате в целях программирования необходимых этапов мира СAD/CAM коснется и терапии окклюзальными шинами и максимально вытеснит аналоговый процесс изготовления (рис. 5).

Рис. 5. Вид готовой шины.

Все побывавшие у нас и получившие отфрезерованные шины пациенты единогласно хвалят высокий уровень качества этих шин по сравнению с «предыдущими», изготовленными обычно в вакуум-формере. В настоящий момент около 50 пациентов носят эти отфрезерованные терапевтические шины, которые изготовлены с помощью цифрового технологического процесса (Workflow). И до сих пор не было случаев жалоб на нарушение комфорта ношения и необходимости проведения обширных корректировок.