Имплантация в эстетической зоне

На сегодняшний день проблема сохранения объема костной и мягких тканей после удаления зуба для будущей имплантации является наиболее актуальной. Этому посвящены исследования многих авторов (Йе Лин, Никлаус Ланг, Мауро Мерли, Маурици Тоннетти, Бернд Гиезенхаген, Роберто Коккетто и др.).

Наглядные демонстрации операций с подробными объяснениями представлены на онлайн-курсе Библиотека операций. Модуль 2: удаление зубов и имплантация.

Факторы, вызывающие резорбцию даже при наличии имплантата, не до конца ясны. Большинство авторов склоняется к тому, что причиной ремоделирования костной пластинки является наличие большого количества шарпеевских волокон, которые являются производными пародонта. Следовательно, операция удаления зуба запускает механизм резорбции наружной кортикальной стенки.

А степень резорбции зависит от толщины кортикальной пластинки и количества в ней волокон. При этом атрофия стенок альвеолы происходит в большей степени за счет вестибулярной части лунки. Наличие имплантата в лунке зачастую не влияет на резорбцию наружной кортикальной пластинки.

В связи с этим при планировании лечения необходимо проведение компьютерной томографии. Исходя из данных КТ, была предложена классификация (Kan, Roe Kit и др.), благодаря которой можно выбрать тот или иной способ лечения (рис. 1).

Для получения удовлетворительного эстетического результата все манипуляции, связанные с удалением зубов и последующей или одномоментной имплантацией, должны быть направлены на сохранение достаточного объема костной и мягких тканей. Чаще всего это касается фронтального отдела. При невозможности одномоментной имплантации дополнительно с удалением зуба проводят так называемые альвеолосохраняющие манипуляции.

Их можно разделить на две группы:

• методики, сохраняющие объем лунки и мягких тканей, подходят при планировании имплантации в ближайшие сроки;
• методики, направленные на восстановление утраченного объема костной ткани. 

В первом случае лунка заживает вторичным натяжением, во втором — по аналогии с мембранной техникой аугментации — требует герметичного закрытия и отсроченной, не менее 6 месяцев, имплантации.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 1

Удаление 11-го зуба ввиду длительного хронического воспаления, постоянных обострений, обширного периапикального очага и, как следствие, резорбция наружной кортикальной пластинки. В данной ситуации одномоментная имплантация имеет определенные риски и непрогнозируемый результат. Поэтому проведено удаление 11-го зуба с сохранением объема мягких тканей для последующей имплантации после эпителизации лунки.

Лунка заживает вторичным натяжением (рис. 2—10).

Рис. 1. КТ. Классификация положения фронтальных зубов.Рис. 2. Обострение хронического пародонтита, свищевой ход с гнойным отделяемым.Рис. 3. КТ, отсутствие наружной кортикальной пластинки.Рис. 4. Дефект на вестибулярной поверхности.Рис. 5. Свищевой ход.Рис. 6. Имплантация в лунку Bio-oss Collagen.Рис. 7. Лунка закрыта гемостатической губкой.Рис. 8. Вид после наложения швов.Рис. 9. Вид лунки через 3 неделиРис. 10. Вид через 12 недель.

Данная методика предложена доктором Alfaro.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 2

Удаление 12-го зуба. Вестибулярная стенка альвеолы сохранена на всем протяжении, за исключением пери­апикальной трети, где наблюдается воспалительный процесс. Принято решение об отсроченной имплантации. Санация апикального очага с вестибулярной поверхности через полулунный разрез в проекции верхушки корня. В лунку помещен остеопластический материал, который изолирован резорбируемой мембраной.

Лунка закрыта свободным слизистым полнослойным эпителиальным трансплантатом. Отсутствие вертикальных разрезов и необходимости мобилизации лоскута в случае ушивания лунки имеет большое значение для будущей эстетики. Имплантат установлен через 6 месяцев с одномоментной реставрацией временной коронкой, с последующей коррекцией для получения оптимального десневого контура (рис. 11—18).

Рис. 11. Исходная клиническая ситуация.Рис. 12. Исходная клиническая ситуация.Рис. 13. Лунка закрыта свободным эпителиальным трансплантатом.Рис. 14. Вид через 6 месяцев.Рис. 15. Установка имплантата с одновременной реставрацией временной коронкой.Рис. 16. Коррекция временной коронки.Рис. 17. Вид контура десны перед постоянным протезированием.Рис. 18. Контур десны с окклюзионной поверхности.

Эти методики актуальны не только для последующей имплантации, но и для ортопедического лечения с применением мостовидных конструкций и создания так называемых pontics, улучшающих эстетический вид мостовидной конструкции.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 3

Удаление 12, 11, 21, 22-го зубов с одномоментной имплантацией в область 12-го, 22-го зубов и реставрацией на временных абатментах мостовидной конструкцией. В области 11-го, 21-го зубов лунки подготовлены описанным выше способом. Заживление лунок вторичным натяжением.

На этапе остеоинтеграции проводились коррекции мостовидного протеза для формирования десневого контура, в том числе и в промежуточной части мостовидного протеза. Окончательная коррекция временных коронок проводилась на постоянных абатментах (рис. 19—23).

Рис. 19. Удаление 12, 11, 21, 22-го с одномоментной имплантацией и реставрацией методикой сохранения лунки.Рис. 20. Мостовидный протез с опорой на имплантаты 12-й, 22-й. Вид после снятия швов.Рис. 21. Коррекция мостовидного протеза на этапе остеоинтеграции.Рис. 22. Окончательная коррекция временных коронок перед постоянным протезированием.Рис. 23. Постоянные абатменты, сформированные pontics в области удаленных 11-го, 21-го зубов.

Различные методики сохранения тканей позволяют достигнуть удовлетворительного эстетического результата. Вид вмешательства зависит от конкретной ситуации и должен быть определен и согласован на этапе планирования.

Более подробно о мягкотканной и костной аугментации на нашем онлайн-курсе Техника VISTA: протоколы работы с тканями в области зубов и имплантов от создателя.

http://dentalmagazine.ru/