Прозрачные элайнеры и аппроксимальная сепарация зубов

Первое упоминание о натуральной сепарации появилось в 1902 году. Изучая окклюзию аборигенов, ряд авторов сделал выводы следующего характера. Благодаря употреблению в пищу грубых продуктов, содержащих песок и прочие абразивные вещества, и ввиду отсутствия столовых приборов, кухонных приспособлений, измельчающих и предварительно подготавливающих пищу, в течение жизни взрослая особь теряла 14—15 мм в периметре зубного ряда за счет истирания эмали на контактных поверхностях зубов. Такое явление как скученность у этих особей практически отсутствовало.

Самая полная и подробная информация по работе с элайнерами изложена в курсе Годовая программа по элайнер-терапии.

Современные исследования демонстрируют, что мезиальный сдвиг (или «дрифт») зубов в течение жизни — это физиологический процесс, который приводит к скученности, поэтому применение несъемного ретейнера является оправданным у всех пациентов.

Было замечено, что поздняя скученность в области нижних резцов возникает как у людей, проходивших ортодонтическое лечение, так и у тех, кто никогда его не проходил и не имел скученности ранее. Как правило, у таких пациентов отсутствуют жалобы функционального характера. С точки зрения ортодонта окклюзия может быть не идеальна, но вполне функциональна.

По мнению многих ученых поздняя скученность совпадает с прорезыванием зубов мудрости и является следствием позднего роста челюсти. Механизм следующий: верхние зубы перекрывают нижние, челюсть растет и стремится вперед, встречает преграду (верхние зубы), преодолевает ее тем, что нижние резцы начинают отклоняться назад, и возникает скученность. Попытки нивелировать эту скученность приводят к протрузии нижних резцов, что либо ухудшает перекрытие, либо приводит к смещению нижней челюсти назад, в заднюю контактную позицию. Либо, если зубы «отпускают», они возвращаются в скученное положение. Скученность и протрузия — две стороны одной медали, именуемой дефицитом места.

Подытожим вышесказанное — поздняя скученность вероятна у большинства населения планеты. У современного человека при наличии мезиального сдвига зубов и позднего роста нижней челюсти отсутствует механизм физиологической компенсации — истирание эмали на контактных поверхностях.

Зачастую, когда у пациента в анамнезе было ортодонтическое лечение, возникает искушение обвинить ортодонта в некомпетентности. Но если лечения не было, кто виноват? Природа. Что делать? Либо смириться, либо устранять дефицит места.

Помните сказку о Золушке? Она все-таки смогла надеть маленькую хрустальную туфельку на большую ногу своей сестры. Но ликование мачехи длилось недолго. Туфелька соскользнула, и ее примерили Золушке, которой она оказалась впору. Счастливый конец.

В контексте ортодонтии хрустальная туфелька — это расстояние между нижними клыками, большая нога — сумма ширины нижних резцов пациента. Где же ножка Золушки? Это новая сумма ширины нижних резцов, которую мы получаем путем сепарации контактных поверхностей фронтальной группы зубов.

Методика аппроксимальной сепарации, или стриппинга, или межаппроксимальной редукции эмали, впервые была описана Баллардом в 1944 году. С тех пор менялись брекеты, концепции лечения, а эта методика только совершенствовалась. В ее продвижении участвовали величайшие ортодонты: Шеридан, Фийон, Фриман, Сонторо, Александер, Хадсон, Беннет, Маклафлин, Бегг и др. Было проведено множество независимых исследований по оценке резистентности эмали после сепарации, влияния сепарации на пародонт. Предложены различные ручные и машинные приспособления для сепарации. Словом, это уже хорошо проработанный метод с многолетними наблюдениями.

Сходятся разные авторы в следующем.

1. Сепарация показана взрослым людям с хорошей резистентностью эмали к кариесу.
2. После сепарации поверхность зуба должна быть гладкой.
3. После сепарации необходимо провести ремтерапию.

Сколько эмали можно убирать без последствий? Каждый автор дает свои рекомендации, называет свои цифры. Максимальный предел — в объеме, не превышающем половины исходной толщины эмали.

О последнем поподробнее. Следует разделять понятия «объем допустимой сепарации» и «объем необходимой сепарации».

«Необходимый объем» определяется исходным расстоянием между нижними клыками (которое является чуть ли не единственной константой в ортодонтии). Доподлинно известно, что неоднократные и повсеместные попытки увеличения этого расстояния увенчались неуспехом, так как в ретенционном периоде клыки всегда возвращались к исходному расстоянию. Кроме того необходимо задать правильный наклон нижним резцам, исходя из динамической окклюзии и миофункционального статуса пациента.

Для получения «необходимого объема» мы можем воспользоваться мезиальными и дистальными поверхностями 4 резцов и мезиальными поверхностями клыков. «Допустимый объем», или резервный объем эмали, получается из расчета 0,5 мм на каждую сторону, итого 5 мм. Хотя у каждого конкретного пациента объем допустимой сепарации может быть и большим, и меньшим. Все зависит от индивидуальной толщины эмали и формы зубов.

Существует 3 формы зубов: прямоугольная, треугольная и бочкообразная (рис. 1). Причем толщина эмали не зависит от формы (рис. 2). При равной исходной толщине эмали у прямоугольных зубов возможности для сепарации ограничены по причине практически одинаковой ширины зуба в пришеечной области, по экватору и по режущему краю. Если убрать лишнее, возникнет ситуация, когда корни соседних зубов уже начнут контактировать друг с другом, а между коронками будут щели.

Рис.1Рис.2

Бочкообразные зубы ограниченны для сепарации за счет нежелания нарушить пропорцию между длиной и шириной зуба. Если переусердствовать, зубы получатся узкими и длинными, что может не понравиться пациенту.

Оптимальны для сепарации треугольные зубы. Сепарация зубов такой формы позволяет сместить контактный пункт ближе к верхушке альвеолярного гребня, чтобы расстояние между ними было не более 5 мм. Впоследствии это приведет к устранению «черных треугольников» и улучшению пародонтологического статуса пациента.

Сепарация возможна, если «допустимый объем» равен или больше «необходимого», если же он меньше, нужно искать другие пути.

Неоценимую услугу окажет сет-ап-модель (рис. 3), на которой техник сделает сепарацию и отрепетирует лечение. Пациенту можно показать то, к чему мы стремимся, и либо получить его согласие и начать лечение, либо смириться с проблемой и расстаться друзьями.

Рис. 3

Исправить скученность можно при помощи различной аппаратуры

Это может быть упрощенное лечение «социальной шестерки» с помощью брекет-системы, когда брекеты ставятся только на 6 передних зубов и объем перемещений ограничивается фазой нивелирования. Брекеты дают прекрасный контроль положения зубов во всех плоскостях. Для человека, который не проходил ортодонтического лечения ранее, это прекрасная возможность улучшить положение зубов в короткое время и с гордостью говорить: «Я носил брекеты всего лишь несколько месяцев». Для пациента, уже имевшего опыт ношения несъемной техники, предложение опять надеть брекеты звучит подобно приглашению второй раз пойти в армию и часто вызывает неприятие, несмотря на объяснения, что лечение займет немного времени и брекеты будут не на всех зубах. Вариант выбора — лечение с помощью прозрачных элайнеров (рис. 4).

Рис. 4

Прозрачные элайнеры (капы), изготовленные из пластин путем термоформирования, позволяют предсказуемо переместить зубы на небольшие расстояния. 1 капа рассчитана на перемещение одного зуба или группы зубов на 1 мм. Они очень эффективны как дополнение к брекет-системе на завершающих этапах лечения в качестве «идеализатора» положения зубов. Также могут работать обособленно. Элайнеры практически незаметны, что дает возможность пациенту носить их постоянно. Капу обязательно снимать только во время чистки зубов и приема пищи и ярко окрашенных напитков.

Планирование лечения с использованием элайнеров — процесс творческий

Ортодонт является своего рода регулировщиком. Он должен пошагово запланировать: куда, насколько и в какой последовательности должны двигаться зубы, чтобы «разрешить» скученность в минимальное время и с максимальным эффектом.

Все начинается с диагностики. Она предполагает снятие точных двуслойных силиконовых оттисков для изготовления сет-ап-моделей. «Репетицию» сепарации и перемещения зубов целесообразно проводить с использованием артикулятора. Сначала моделируется конечный результат с учетом «необходимого» и «допустимого» объемов сепарации, затем проверяется его функциональность и вносятся необходимые коррективы. Когда понятен и очевиден конечный результат, все лечение разбивается на этапы, то есть на количество элайнеров. Исходя из того, что одна капа работает от 2 недель до 1,5 месяца при адекватном режиме использования, можно просчитать приблизительную стоимость лечения и его сроки.

Если пациент дает согласие на лечение, для каждого этапа изготавливается отдельный элайнер, и врач приступает к сепарации.

Каждый случай подобен школьной задачке, решить которую можно разными способами. Пример. Условия задачи: у пациента поздняя скученность на нижней челюсти. Дефицит места — 1 мм, проявляющийся в вестибулярном наклоне 31-го зуба. Боковые резцы шире центральных на 0,5 мм. Высокий уровень резистентности эмали к кариесу. Приемлемая окклюзия.

Можно решить эту задачу как минимум двумя способами.

Первый способ. Сепарация 31-го по 0,5 мм с каждой стороны. Один элайнер на постановку в зубной ряд. То есть задачка решается в один ход за 1,5 месяца или менее того.

1-й вариант

1-й вариант

1-й вариант

Второй способ. Сепарация мезиальной грани 42-го на 0,5. Перемещение 41-го к 42-му одним элайнером. Сепарация мезиальной грани 32-го и постановка 31-го на место вторым элайнером. То есть задачка на 2 действия, на 3 месяца.

2-й вариант

2-й вариант

2-й вариант

2-й вариант

В первом решении — экономия времени и средств пациента, но неприемлемая эстетика: все резцы будут разных размеров.

Во втором решении — отличная эстетика, но такой путь дороже и дольше. Выбор за пациентом.

На первый взгляд аппроксимальная сепарация кажется варварством, но если «копнуть глубже», это метод, который люди подсмотрели у природы. Причем подсмотрели давно и надолго. Нежелание осваивать этот метод основывается на некотором догматизме, присущем нашему менталитету: всякое явление либо белое, либо черное. Пилить здоровый зуб — плохо. Но, как сказал Парацельс, «все есть яд, и ничто не лишено ядовитости, и только доза делает яд безвредным».

Рис. 5а. До лечения.

Рис. 5б. До лечения.

Рис. 5в. До лечения.

Рис. 5г. До лечения.

Рис. 5д. До лечения.

Рис. 6а. Перед сепарацией.

Рис. 6б. Перед сепарацией.

Рис. 7 а. После лечения.

Рис. 7б. После лечения.

Рис. 7в. После лечения.

Рис. 7г. После лечения.

Элайнеры: от новичка до эксперта — подробный учебный модуль по работе с элайнерами под ключ: от биомеханики до протоколов лечения сложных клинических случаев.

http://dentalmagazine.ru/