Диагностика и лечение кариеса дентина

Если верить международной статистике одним из самых распространенных заболеваний среди населения является кариес. Кариесом поражены зубы около 95% населения. Кариес, согласно международной классификации, в зависимости от его расположения/ограничения может быть в пределах эмали, в пределах дентина, либо же в пределах цемента. В данной статье речь пойдет именно о кариесе дентина, так как зачастую пациенты обращаются с жалобами при уже имеющемся кариесе дентина (предыдущие стадии не доставляют особых болевых ощущений, может быть дискомфорт и эстетическая неудовлетворенность), а также о диагностике и лечении кариеса дентина.

Вся современная, актуальная информация о кариесе зубов на вебинаре Кариесология: препарирование, лечение кариеса дентина курса Школа детской стоматологии.

Сначала познакомимся с положением кариеса дентина в общепринятых классификациях.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА

В нашей стране используются две клинические классификации кариеса:

Классификация кариеса по И.Г. Лукомскому (1949 г.)

1. Кариозное пятно.

2. Поверхностный кариес.

3. Средний кариес.

4. Глубокий кариес.

Согласно международной классификации болезней (МБК-10 3-е издание ВОЗ, 1997) кариес подразделяют:

• К02.0 кариес эмали (стадия белого [мелового] пятна, начального кариеса);

• К02.1 кариес дентина;

• К02.2 кариес цемента;

• К02.3 приостановившийся кариес;

• К02.3 одонтоклазия;

• К02.8 другой кариес зубов;

• К02.9 кариес зубов неуточненный.

Несмотря на кажущееся различие, эти классификации имеют много общего. Кариес эмали, по ВОЗ, соответствует кариесу в стадии пятна и поверхностному кариесу. Кариес дентина соответствует среднему и глубокому кариесу. Важно отметить, что кариес дентина имеет два течения  — острое течение кариеса дентина и хроническое течение кариеса дентина.

ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ДЕНТИНА

Врач стоматолог – терапевт ставит диагноз «Кариес дентина» на основании субъективных и объективных данных.  Субъективными данными (то, что говорит один человек) при кариесе дентина являются жалобы. Диагностика кариеса дентина основывается на следующих жалобах:

1. Боль от термических раздражителей (на горячее и холодное);

2. Неприятные ощущения при жевании(при расположении полости на контактной и жевательной поверхностях);

3. Застревание пищи между зубами при аппроксимальном кариесе дентина;

4. Усложненное использование флосса;

5. Эстетический недостаток;

6. Запах изо рта (при скоплении пищи между зубами);

7. Отсутствие болевых ощущений при имеющемся дефекте.

Важное значение для правильной диагностики кариеса дентина имеет правильная интерпретация и понимание пациентом болевых ощущений. В зависимости от характера боли, ее частоты последующее лечение имеет некоторые особенности. Для кариеса дентина среднего характерна боль на температурные раздражители, такие как горячее и холодное (возможна реакция и на химические раздражители: кислое/сладкое). Здесь важное место занимает длительность боли: кариес дентина средний характеризуется быстро проходящей болью, с большими безболезненными промежутками; для кариеса дентина глубокого характерна более интенсивная длительная боль, с малыми безболезненными промежутками времени. Также при кариесе дентина боль может и отсутствовать. Это объясняется разрушением дентинно-эмалевой границы с образованием заместительного(вторичного) дентина.

Методы диагностики кариеса дентина

Выслушав пациента, врач переходит к объективной оценке. С помощью объективных данных и качественной диагностики стоматолог-терапевт может более конкретно разобраться в сути проблемы, с которой обратился пациент, и выбрать правильное лечение. Для постановки диагноза врач может использовать следующие методы диагностики кариеса дентина:

Основные:

• Зондирование;

• Перкуссия;

• Пальпация;

 Дополнительные:

• Термометрия;

• Электроодонтометрия;

• Рентгенография;

• Трансиллюминация (просвечивание).

При зондировании пораженного зуба стоматолог отмечает:

• Размягченное дно светло-коричневого оттенка при остром течение кариеса дентина;

• Плотное пигментированное темное дно при хроническом течении кариеса дентина;

• Нависающие края эмали;

• Эмаль хрупкая, может скалываться (подрытая эмаль)

• Размягченные стенки, фиссуры, гладкая поверхность;

• При остром течении кариеса дентина зонд может входить в полость с аппроксимальной стороны.

• Болезненность при зондировании. Данный метод поможет специалисту правильно определить глубину поражения кариесом. Если же при зондировании болезненность отмечалась по эмалево-дентинной границе, следовательно, это кариес дентина средний (поражен плащевой дентин). Если же зондирование было болезненно в одной точке, значит, кариес располагается в околопульпарном дентине – кариес дентина глубокий.

В качестве основных методов диагностики используются, как было написано выше, перкуссия и пальпация. Данные методы проводятся лишь с целью определения витальности пульпы, то есть для дифференциальной диагностики кариеса дентина и периодонтита. При периодонтите данные методы будут иметь положительный эффект, при кариесе дентина они отрицательны.

Термометрия при кариесе дентина дает врачу сведения о витальности (жизнеспособности) пульпы. Для более качественного анализа необходимо термометрию проводить на рядом стоящих зубах и зубах с противоположной стороны, то есть провести сравнительный анализ. И лучше всего начинать тест с зубов именно противоположной стороны, чтобы пациент смог конкретно и точно понять свои ощущения. Для начала процедуры необходимо изолировать зуб от слюны, высушить с помощью ватных валиков (нельзя сушить из пистолета, так как может возникнуть реакция на переохлаждение). Есть следующие способы термометрии:

• Орошение зуба водой из пистолета;

• Орошение зуба с помощью мокрых валиков;

• Внесение тампона,смоченного теплой или же холодной водой, в полость зуба;

• Тест с нагреванием. Для данного теста понадобится палочка гуттаперчи либо же резиноподобного пломбировочного материала. Материал нагревают, недопуская его дымление, после чего прикладывают к средней трети коронки пораженного зуба и отмечают болевые ощущения.

• Тест с кусочком льда, с использованием хлорэтила, двуокиси углерода — «сухого льда».

Во время проведения тестов врач оценивает реакцию пациентов:

• Отсутствие реакции — пульпа погибла (некроз, периодонтит), либо же ложная реакция при значительной облитерации;

• Быстропроходящая боль – кариес дентина, некариозные поражения;

• Медленнопроходящая боль, боль после устранения раздражителя — пульпит;

Еще раз повторю, что для кариеса дентина характерна быстро проходящая боль от температурных раздражителей.

Электроодонтометрия должна проводится всегда, особенно при бессимптомном течении кариеса дентина. Пороговое значение показателей при кариесе дентина является от 2 до 10 мкА.

Рентгенография

Рентгенография при кариесе дентина проводится с целью определения локализации полости и ее протяженности. Могут использоваться любые ее виды для постановки диагноза кариес дентина.

Трансиллюминация

Трансиллюминация (просвечивание) при кариесе дентина используется чаще всего при локализации полости на аппроксимальной поверхности, либо скрытом течение кариеса дентина. Ткани здорового зуба при просвечивании выглядят прозрачными, при поражении кариесом — возникает тень, которая четко отграничивает пораженную и не пораженную кариесом ткань.

После постановки предварительного диагноза для конкретизации необходимо провести дифференциальную диагностику кариеса дентина и других форм заболеваний.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ДЕНТИНА

Дифференциальная диагностика кариеса дентина проводится с кариесом эмали, гиперемией пульпы, хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом.

Для удобства дифференциальной диагностики кариеса дентина с другими нозологическими формами болезней, я представила ее в виде таблицы, где отображены основные критерии сходства и различия между кариесом дентина и другим видом патологического процесса.

После постановки диагноза можно преступать к лечению.

 ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ДЕНТИНА СРЕДНЕГО

Для лечения кариеса дентина среднего можно использоваться следующую схему – план лечения, опуская сбор жалоб и анамнеза, диагностику и дифференциальную диагностику:

1. Выбор цвета будущей реставрации и материала, из которого будет изготовлена;

2. Обезболивание;

3. Изоляция зуба;

4. Препарирование с помощью турбинного наконечника и микромотора, воздушно-водяное охлаждение, прерывистыми движениями для предупреждения перегрева и термического ожога пульпы;

5. Антисептическая обработка дна полости зуба;

6. Подготовка полости зуба к внесению выбранного материала;

7. Постановка пломбы;

8. Проверка по окклюзии;

9. Шлифовка, полировка;

10. Рекомендации пациенту.

Для лечения кариеса дентина в зависимости, конечно, от локализации полости, от состояния полости рта пациента, его пожеланий и финансовых возможностей можно использоваться следующие пломбировочные материалы:

• Амальгама;

• Стеклоиономерный цемент;

• Композитные материалы химического отверждения;

• Композитные материалы фотоотверждаемые;

• Композитные материалы двойного отверждения;

• Компомеры;

• Ормокеры.

ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ДЕНТИНА ГЛУБОКОГО

Лечение кариеса дентина глубокого имеет небольшую особенность в сравнении с лечением среднего кариеса дентина. После препарирования пораженных тканей на дно кариозной полости в области рога пульпы (самая болезненная точка при зондировании) накладывается лечебная прокладка, содержащая кальций. Некоторые ученые советуют не препарировать до конца в этом участке размягченный дентин и после антисептической обработки оставить прокладку с кальцием на определенный промежуток. И все это запломбировать временно с последующей заменой на постоянную реставрацию.

Более подробно о лечении глубокого кариеса на онлайн уроке Лечение глубокого кариеса у детей.

Подытожив, необходимо сказать, что для правильного лечения и постановки диагноза кариеса дентина необходимо использовать основные и дополнительные методы диагностики, необходимо провести дифференциальную диагностику кариеса дентина зубов и других нозологических форм заболеваний и правильно поставить цели конечного результата лечения.