Классификация рецессии десны по Миллеру: классы I, II, III и IV

Что такое классификация рецессии десны по Миллеру?

Первоначальная классификация рецессии десны, предложенная более трёх десятилетий назад, включала четыре класса рецессии. Например, рецессия III класса по Миллеру включала несколько вариантов без полного закрытия корней. Однако в наши дни новые хирургические методики потенциально позволяют врачам добиться полного закрытия корней даже при потере межзубной кости. В современной стоматологии межзубному сосочку отводится важная роль. В этой статье представлена новая классификация формы межзубного сосочка, подчёркивающая важность его ширины и высоты. Кроме того, будет представлена обновлённая классификация терминов в пародонтологии.

Дополнительная полезная и актуальная информация о рецессии десны — в вебинаре Локализованная рецессия: определение, классификация, этиология и факторы риска .

 В оригинальной статье, опубликованной более 30 лет назад, в классификации описывались четыре класса рецессии. Общей характеристикой рецессии I и II классов по Миллеру было отсутствие потери межальвеолярной кости или мягких тканей. Различие между рецессией I и II классов заключалось в том, распространялась ли она за пределы мукогингивального соединения.

Однако в оригинальной статье не подчёркивалось различие между прикреплённой и неприкреплённой десной. Для рецессии III класса были описаны два варианта, при которых полного закрытия корня не происходило. В первом случае описывался удалённый зуб без потери межальвеолярной кости или мягких тканей, тогда как второй вариант, напротив, был связан с потерей кости и мягких тканей. Новые хирургические методики позволяют врачу добиться полного закрытия корня при потере межальвеолярной кости. IV класс по Миллеру описывает межзубную рецессию с отсутствием сосочка, что означает невозможность закрытия корня.

Поскольку в пародонтологической терминологии существует некоторая путаница, требующая пересмотра, будет представлена новая классификация этих терминов (таблица 1).

Пародонтальная пластическая хирургия

Когда была опубликована первоначальная классификация маргинальной рецессии десны, пародонтологи уделяли больше внимания лечению заболеваний пародонта, чем эстетике. Операцию, не связанную с лечением заболевания, называли мукогингивальной хирургией. С появлением концепции пародонтальной пластической хирургии пародонтология вступила в новый этап развития.

В отличие от мукогингивальной хирургии, пародонтальная пластическая хирургия была направлена не только на достижение максимального функционального результата, но и на достижение эстетического результата. При этом варианты лечения маргинальной рецессии ограничивались латерально перемещаемым лоскутом (LPF) и коронально перемещаемым лоскутом (CPF), а со стороны нёба — пересадкой эпителизированного трансплантата (EPG).

Несмотря на положительные эстетические результаты применения LPF и CPF, EPG имел серьёзные недостатки, которые не только приводили к повторному хирургическому вмешательству, но и вызывали изменение цвета десны с последующим разрастанием соединительной ткани, приводившим к образованию рубцов.

Прорыв в лечении рецессии произошёл после внедрения субэпителиального трансплантата соединительной ткани (SCTG). При использовании этого метода трансплантат покрывали SCTG, что обеспечивало двухслойное кровоснабжение, дополнительный приток крови и улучшало приживаемость трансплантата. Трансплантат забирали со стороны нёба, что уменьшало дискомфорт. Аллотрансплантаты и ксенотрансплантаты заменили собственной тканью пациента, что позволило избежать повреждения нёба.

Таким образом, с учётом развития хирургических методов лечения рецессии первоначальная классификация Миллера была расширена и дополнена новой классификацией десневых сосочков.

Классификация Миллера: I, II, III и IV классы

Рецессия I и II классов

Для рецессий I и II классов характерно сохранение кости или мягких тканей, что предполагает возможность полного закрытия корня. Различие между этими двумя классами заключается в наличии или отсутствии прикреплённой десны (рисунок 1).

Рис. 1. Рецессия I класса. Обратите внимание, что свободная десневая борозда отделяет неприкреплённую десну от прикреплённой.

Изначально рецессия I класса описывалась как рецессия, не распространяющаяся до мукогингивального соединения (MGJ). Если десна оставалась на вестибулярной поверхности, такой вариант классифицировали как рецессию I класса. На самом деле, если десна не прикреплена, имеется «скрытая рецессия», которую следует классифицировать как рецессию II класса (рис. 2).

Рис. 2. Рецессия II класса. Несмотря на то что на вестибулярной поверхности могла сохраняться десна, если она не прикреплена, это рецессия II класса. Единственный способ точно это определить — проверить, проходит ли зонд за пределы мукогингивального соединения.

Поэтому в участках, где на вестибулярной поверхности имеется десна, необходимо тщательно её исследовать и определить, прикреплена она или нет.
Хотя при рецессиях как I, так и II класса достигается полное закрытие корня, методы лечения могут различаться. Например, при рецессии I класса с наличием нормальной кератинизированной эпителиальной ткани можно предложить наиболее простую процедуру закрытия корня — CPF. При рецессии II класса потребуется лоскут мягких тканей. Лечение рецессии II класса требует более сложных процедур трансплантации тканей. Объединение I и II классов в один пункт классификации может привести к путанице при выборе лечения. По мнению автора, в новой классификации рецессии, представленной на Всемирном семинаре по классификации заболеваний пародонта в 2017 году, это не было учтено.

Рецессия III класса

Изначально рецессия III класса описывалась как потеря межальвеолярной кости и/или мягких тканей либо удаление зуба. В этом клиническом случае можно добиться только частичного закрытия корня. Это достигается с помощью туннельной техники, однако не во всех случаях рецессии III класса удаётся добиться более полного закрытия корня (рис. 3 и рис. 4). Во время создания первоначальной классификации пародонтологическое лечение было направлено на поддержание здоровья и функции десны, а не на её эстетику. В большинстве случаев основная проблема была скорее эстетической, чем функциональной, и даже не рассматривалась возможность частичного закрытия корня. 

Рис. 3. Рецессия III класса (рис. 3) изначально описывалась как потеря кости и/или мягких тканей либо удаление зуба. Возможно лишь частичное закрытие корней. При использовании туннельной техники отслаивание и поднятие сосочка может обеспечить дополнительное закрытие корня при некоторых рецессиях III класса (рис. 4).

Рис. 4

Рецессия IV класса

При рецессии IV класса, независимо от её выраженности, закрытие корня невозможно, поскольку межзубный сосочек отсутствует (рис. 5).

Рис. 5. При рецессии IV класса, независимо от степени её выраженности, полное закрытие корня невозможно, поскольку сосочек отсутствует.

Значение межзубных сосочков при закрытии корня

В 1992 году Tarnow и соавторы показали, что высота нормального межзубного сосочка составляет 5 мм. В 1998 году Nordland и Tarnow опубликовали классификацию рецессии межзубного сосочка. Однако в ней не учитывались ширина и вестибуло-лингвальный размер сосочка. С появлением туннельной техники межзубные сосочки приобретают нормальный объём, особенно в мезиодистальном направлении. Сосочек достаточного размера на вестибулярной поверхности обеспечивает хорошее кровоснабжение трансплантата. Это способствует улучшению закрытия корня в проксимальных участках при рецессии III класса по Миллеру.

Классификация межзубных сосочков: типы A, B и C

По наблюдениям автора, сосочки можно разделить на три типа: A, B и C (таблица 2).

Типы A и B сходны тем, что межальвеолярная кость сохранена. Сосочек простирается на 5 мм корональнее альвеолярного гребня.
Они различаются по ширине. Ширина основания сосочка типа A составляет ≥3 мм (рис. 6), а сосочка типа B — <3 мм (рис. 7). Для сосочка типа C характерно отсутствие межальвеолярной костной ткани или потеря зубов (рис. 8). То есть во всех случаях отсутствия межальвеолярной кости сосочек классифицируется как тип C.

Рис. 6. Рецессия II класса с сосочками типа A. Ширина сосочков ≥3 мм.

Рис. 7. Рецессия II класса с сосочком типа B между центральными резцами. Ширина сосочка <3 мм.

Рис. 8. Сосочек между зубами 2.4 и 2.5 относится к типу A. Сосочек между зубами 2.2 и 2.3 относится к типу C. Обратите внимание на дистальную межзубную рецессию у зуба 2.3 и мезиальную — у зуба 2.2.

При потере кости сосочек может увеличиваться коронально на ≥5 мм. Иногда бывает сложно точно определить и классифицировать сосочек как тип C, поскольку его форма не всегда соответствует форме кости. Если в межзубном промежутке имеется потеря кости, но сосочек остаётся без изменений, наблюдается скрытая рецессия. Отличительной особенностью является потеря межзубной перегородки. Ширина сосочка типа C может составлять ≤3 мм.

При рецессиях I и II классов имеются сосочки типа A или B. При рецессии III класса имеется сосочек типа C, а при рецессии IV класса сосочек отсутствует. Сосочки типа A обеспечивают благоприятные условия для приживления трансплантата, тогда как сосочки типа B обеспечивают более ограниченное кровоснабжение и стабильность. По мере уменьшения их ширины снижается предсказуемость полного закрытия корня.
В переднем отделе верхней челюсти ширина сосочка типа A составляет ≥3 мм. Напротив, на нижней челюсти межзубные сосочки редко бывают широкими, особенно при скученности зубов. Ширина, высота и расстояние от гребня влияют на степень закрытия корня, которой можно добиться при рецессии III класса. Клинический опыт показывает, что для достаточного кровоснабжения и наложения шва на мягкие ткани необходима достаточная ширина сосочка.

Заключение

С появлением туннельной техники и её последующих модификаций стало возможным полное закрытие корня при рецессиях III класса. В этих участках важным фактором становится форма сосочков. Помимо описанных выше характеристик сосочка типа C, для его выживания при перемещении в корональном направлении он должен иметь достаточный объём в губно-язычном направлении. В идеальных условиях можно добиться увеличения высоты сосочка до 2 мм. К преимуществам туннельной техники относятся полное покрытие трансплантата, расслоение и поднятие межзубных сосочков, а также отсутствие необходимости в вертикальных или горизонтальных наружных разрезах.

Узнайте больше по этой теме на онлайн-курсе Расширенное лечение заболеваний пародонта .

https://www.aegisdentalnetwork.com/